感染特征及治療

關(guān)于感染特征及治療第1頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三1不同部位感染銅綠假單胞菌的臨床表現(xiàn)2銅綠假單胞菌在臨床上耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌感染的治療策略生物學(xué)特性及致病性43主要內(nèi)容第2頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三生物學(xué)特性及致病性假單胞菌屬，是最常見的非發(fā)酵革蘭陰性菌之一，菌體細(xì)長且長短不一，銅綠假單胞菌有時呈球桿狀或線狀，成對或短鏈狀排列。帶菌毛。專性需氧菌，抵抗力強，最適生長溫度為35℃，在4℃不生長而在42度生長是它的一個特點。可產(chǎn)生帶熒光的水溶性色素，故在血平板上會有透明溶血環(huán)。本菌為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一?？梢鹌つw、呼吸道、泌尿系、燒傷感染等。第3頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三生物學(xué)特性及致病性致病物質(zhì)生物學(xué)活性菌毛對宿主細(xì)胞具有粘附作用莢膜多糖抗吞噬作用毒素內(nèi)毒素致發(fā)熱，休克，DIC等外毒素A抑制蛋白質(zhì)合成細(xì)胞溶解毒素有殺白細(xì)胞素等，能損傷細(xì)胞和組織蛋白分解酶分解蛋白質(zhì)，損傷多種細(xì)胞和組織胞外酶S人類肺部感染的重要因子彈性蛋白酶損傷血管，抑制中性粒細(xì)胞功能堿性蛋白酶損傷組織，抗補體，滅活I(lǐng)gG，抑制中性粒細(xì)胞功能磷酸酯酶C組織損傷第4頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三非發(fā)酵菌分離率第5頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三PA感染的危險因素①皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置中心靜脈導(dǎo)管或尿管；②免疫功能低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實體腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療、AIDS；③菌群失調(diào)；④慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴張、COPD；⑤長期住院，尤其是長期住ICU；⑥曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床表現(xiàn)—敗血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、氣管切開、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病占革蘭陰性桿菌敗血癥的第三至第四位，病死率則居首位臨床過程與其他革蘭陰性桿菌敗血癥相似發(fā)熱：除早產(chǎn)兒及幼兒可不發(fā)熱外，病人可有弛張熱或稽留熱休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等皮疹：皮膚出現(xiàn)壞疽性深膿皰為其特征性表現(xiàn)，周圍環(huán)以紅斑，皮疹出現(xiàn)后48～72小時，中心呈灰黑色壞疽或有潰瘍，小血管內(nèi)有菌栓，將滲液涂片革蘭染色或培養(yǎng)易找到細(xì)菌。皮疹可發(fā)生于軀體任何部位，但多發(fā)于會陰、臀部或腋下，偶見于口腔粘膜，疾病晚期可出現(xiàn)肢端遷徙膿腫

第7頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床表現(xiàn)—呼吸道感染在呼吸道的定植極為常見原發(fā)性PA肺炎少見，常繼發(fā)于宿主免疫功能受損后，尤其易發(fā)于原有肺部慢性病變基礎(chǔ)上，如：慢性支氣管炎、支氣管擴張、氣管切開、應(yīng)用人工呼吸機咳嗽、咳痰，有黃綠色膿痰，發(fā)熱、慢性、反復(fù)感染者可表現(xiàn)為進(jìn)行性肺功能減退。X線表現(xiàn)為兩側(cè)散在支氣管肺炎伴結(jié)節(jié)狀滲出陰影，極少發(fā)生膿胸。第8頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三結(jié)構(gòu)性肺病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，過去1月內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥，中性粒細(xì)胞<1*109/l,營養(yǎng)不良長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。入住ICU、機械通氣、兩周前使用過碳青霉烯類藥物、抗菌藥物數(shù)量多和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）≥16是MDR-PA感染的獨立危險因素CAPHAPCOPDMDR-PA①最近住院史;②抗菌藥物頻繁治療史(過去1年中使用過4個療程的抗菌藥物);③嚴(yán)重COPD惡化(Ⅳ級COPD);④以前急性加重期分離到銅綠假單胞菌,或穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌定植PA感染的危險因素第9頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床表現(xiàn)—心內(nèi)膜炎常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上，心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后，細(xì)菌常接種于傷口縫線上或補綴物上，也可發(fā)生在燒傷或有藥癮病人的正常心臟瓣膜上。炎癥可發(fā)生在各個瓣膜，但以三尖瓣為多見。如果抗生素延遲應(yīng)用，有贅生物生長及左心瓣膜病變，則預(yù)后較嚴(yán)重，藥物治愈率低，最好的治療是及早進(jìn)行手術(shù)切除贅生物和異物。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床表現(xiàn)—尿路感染PA是醫(yī)院內(nèi)泌尿道交叉感染的常見菌，占院內(nèi)感染尿路分離菌的第二位，留置導(dǎo)尿管是截癱病人獲得感染的誘因。其他如：神經(jīng)原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染長期應(yīng)用抗菌治療易致銅綠假單胞菌感染。40%的銅綠假單胞菌敗血癥的原發(fā)病為尿路感染。第11頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床表現(xiàn)—中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染銅綠假單胞菌腦膜炎或腦膿腫常繼發(fā)于顱腦外傷、頭和頸部腫瘤手術(shù)后，或耳、乳突、鼻竇感染擴散蔓延，腰穿術(shù)或腦室引流后。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重?zé)齻麆t為銅綠假單胞菌敗血癥過程中遷徙至腦部的危險因素。臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌性中樞感染相同，但預(yù)后較差，病死率在60%以上。第12頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床表現(xiàn)眼科感染

本菌是角膜潰瘍或角膜炎的常見病原菌之一，常繼發(fā)于眼外傷或農(nóng)村稻谷脫粒時角膜擦傷后。污染了的隱形眼鏡及鏡片液是本菌感染眼睛的另一種重要方式。感染發(fā)展迅速，48小時內(nèi)可波及全眼，應(yīng)予緊急處理，否則易造成失明。耳、乳突及鼻竇感染游泳后外耳道的pH環(huán)境因水進(jìn)入而偏堿性，有利于PA生長，造成外耳道炎。糖尿病伴血管病變者，偶可發(fā)生慢性無痛惡性外耳道炎，如果不及時治療，后果較差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常繼發(fā)于惡性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病時，可通過血管鞘而引起顱內(nèi)感染。

消化道感染PA可在消化道任何部位產(chǎn)生病變，常見于嬰幼兒以及腫瘤化療致粒細(xì)胞低下的免疫缺損者，可引起嬰幼兒腹瀉及成人盲腸炎或直腸膿腫。消化道PA感染亦是敗血癥的重要入侵門戶之一。

皮膚軟組織感染敗血癥病人可繼發(fā)紅斑壞疽性皮疹、皮下結(jié)節(jié)、深部膿腫、蜂窩織炎等皮損。燒傷創(chuàng)面、褥瘡、外傷創(chuàng)口及靜脈曲張潰瘍面上，經(jīng)?？膳囵B(yǎng)出PA。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床上PA耐藥現(xiàn)狀多重耐藥菌(multipleresistantbacteriaMDR)是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、β－內(nèi)酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥泛耐藥菌株（pan-drugresistance,PDR)指除多粘菌素類外，對幾乎所有測試抗菌素耐藥。比如對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶┫殿悺⑺沫h(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥第14頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三2007-2011中國CHINET對銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測第15頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三2007-2011中國CHINET對銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測第16頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三臨床上PA耐藥現(xiàn)狀PA對阿米卡星的敏感率最高，為80.2%；其次為哌拉西林－他唑巴坦，78.1%泛耐藥PA檢出率平均為1.8%分離子ICU的菌株除對阿米卡星耐藥率為16.1%外，對其他抗菌藥物耐藥率均>23%PA對抗菌藥物的耐藥率仍處于較高水平，但近年耐藥性增長趨勢穩(wěn)定第17頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三耐藥機制主動外排機制：銅綠假單胞菌細(xì)胞外膜上有主動外排系統(tǒng)，該系統(tǒng)可將細(xì)菌體內(nèi)的藥物排出，致使藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用。滲透障礙：抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)主要靠滲透作用，細(xì)菌外膜有親水性的外膜孔蛋白(Outermembraneprotein，Omp)協(xié)助藥物滲透入細(xì)菌體內(nèi)，一旦Omp缺失，則導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生。銅綠假單胞菌Omp的OprO2缺失是亞胺培南耐藥的主要機制。

細(xì)菌生物被膜(Bacterialbiologicalfacing，BBF)：銅綠假單胞菌是產(chǎn)生BBF的主要常見細(xì)菌。滅活酶與鈍化酶：銅綠假單胞菌通過染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶及DNA旋轉(zhuǎn)酶等，致相應(yīng)抗菌藥物耐藥。第三代頭孢菌素的不適當(dāng)應(yīng)用具有強烈誘導(dǎo)和篩選超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的作用，導(dǎo)致第三代頭孢菌素的耐藥。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三PA感染的診斷有PA感染的危險因素如免疫功能低下、長期入住ICU病房，機械通氣，氣管切開，留置中心靜脈導(dǎo)管，長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素

相關(guān)部位感染的臨床表現(xiàn)體液或分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性第19頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三呼吸道PA感染診斷在呼吸道標(biāo)本分離到PA的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點：①有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；②宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等；③正在接受非抗PA抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他感染如鼻竇炎、尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染等；④從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢生長則具有較大的臨床意義第20頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三治療策略PA肺部感染的治療，應(yīng)該遵循以下原則：①選擇有抗PA活性的抗生素，通常需要聯(lián)合治療；②根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；③充分的療程；④消除危險因素；⑤重視抗感染外的綜合治療。第21頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三具有抗PA活性的抗生素1.抗假單胞菌青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。每日哌拉西林劑量應(yīng)達(dá)到達(dá)12~16g，分3~4次給藥，常用方法為（4:1制劑），4.5g，q6~8h。

2.抗假單胞菌頭孢菌素及其酶抑制劑合劑：頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦常用劑量如下：頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量均為2g，q8h；頭孢哌酮/舒巴坦（2:1制劑）為3g，q8h

第22頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三具有抗PA活性的抗生素3.抗假單胞菌碳青霉烯類：包括美羅培南，亞胺培南，帕尼培南、多尼培南美羅培南的常用劑量為1g，q6~8h，最好能使用靜脈泵給藥，每次持續(xù)3h。亞胺培南的常用劑量為1g，q6~8h，泵入，每次持續(xù)2h4.抗假單胞菌喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星此類藥物為濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.5~0.75g，靜滴，qd；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，q8h。

第23頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三具有抗PA活性的抗生素5.氨基糖苷類：常用的有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星，依替米星，其中阿米卡星的活性最強推薦劑量阿米卡星為15mg/kg/d，靜滴，qd；歐洲推薦的阿米卡星劑量為15~20mg/kg/d，ATS推薦的劑量為20mg/kg/d，療程通常不超過1周6.其他：多粘菌素B、多粘菌素E、單環(huán)酰胺類（氨曲南）第24頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三藥物治療方案

新研發(fā)的抗假單胞菌藥物多利培南(Doripenem)西他沙星（sitafloxacin）比阿培南（Biapenem)銅綠假單胞菌對以下藥物具有天然耐藥性:氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸和甲氧嘧啶等。哌拉西林，替卡西林頭孢他定，頭孢哌酮哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮舒巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星多粘菌素類（多粘菌素B,E）亞胺培南、美羅培南傳統(tǒng)治療藥物第25頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三抗假單胞頭孢菌素抗假單胞喹諾酮類抗假單胞菌碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類OROROR針對MDR-PA的聯(lián)合治療方案第26頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三療程對于PA感染的診斷不確定或者臨床癥狀在3天內(nèi)穩(wěn)定，推薦8天療程。如果PA為MDR或PDR，或者重癥HAP，則推薦10~14天局部抗生素的霧化治療主要是氨基糖苷類和多黏菌素類，主要用于有結(jié)構(gòu)性肺病的PA感染，如支氣管擴張癥、COPD、囊性肺纖維化和肺移植后

其他輔助治療：祛痰、排痰營養(yǎng)及免疫支持治療第27頁，共31頁，2022年，5月20日，17點0分，星期三目前尚缺乏有效殺滅MDR-PA

并控制其播散的方法。依據(jù)臨床特點及其耐藥機制,MDR-PA

的預(yù)防與治療需要采用綜合措施。MDR-PA的預(yù)防策略消除感染危險因素：要盡量避免或減少入住ICU、機械通氣、使用多種抗生素等危險因素。由于經(jīng)手傳播可造成ICU內(nèi)同一克隆MDR-PA菌株感染的流行,因此強調(diào)防止致病菌經(jīng)污染的醫(yī)務(wù)人員手、鼻飼液、導(dǎo)尿管及水浴加溫等途徑傳播與擴散。

主動監(jiān)測并隔離MDR-PA感染的患者,實施環(huán)境衛(wèi)生及隔離等綜合預(yù)防措施可有效地控制克隆菌株擴散。盡早拔除各類導(dǎo)管如導(dǎo)尿管、深靜脈置管和氣管插管等可減少PA侵入機會。嚴(yán)格隔離,切斷傳