動脈粥樣硬化防治的調脂治療35張課件

動脈粥樣硬化防治的調脂治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。動脈粥樣硬化防治的調脂治療動脈粥樣硬化防治的調脂治療56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。動脈粥樣硬化防治的

調脂治療北京大學人民醫(yī)院心內科陳紅AS的防治生活方式的調節(jié)藥物治療其他于漪老師說“從事寫作教學，要引導學生讀無字書――身入生活，心入生活……”。引導得法，可能比單純直接的教給方法更有效。引導需要關注學生的差異問題，幾年的教學實踐告訴我：分層教學可以在很大程度上解決學生的差異問題，每個層面都給不同的學生提供了可發(fā)展的空間，單就作文教學而言，可以分為三個層面，即讓學生有話可說、有話想說、有話會說。一、有話可說首先要幫助學生解決“米”的問題。許多學生對豐富多彩的生活熟視無睹，不會觀察生活，進而思考生活，這就導致兩種情況：無話可說和記流水賬。引導學生發(fā)現(xiàn)生活之美，讓學生從日常生活中找到寫作素材是寫作教學的首要任務。用日記的形式引導學生記錄生活之美是讓學生有話可說的第一步：每周兩篇周記，選擇班級、學校、家庭中發(fā)生的大事、趣事、煩心事。實在發(fā)現(xiàn)不了的可以從一周活動簡記開始，通過周記交流課，讓學生相互借鑒，學會去關注生活，發(fā)現(xiàn)生活中值得記錄的東西，然后詳細的記錄下來。這段時間訓練讓學生養(yǎng)成了能記錄生活事件的習慣，而且越寫越長。隨之產(chǎn)生的是學生寫作的割裂現(xiàn)象，周記寫得內容豐富，可考場作文仍是學生頭疼的事情。自己想寫的東西很容易寫出來，可別人設定的內容仍是無話可說。通過調查學生，我發(fā)現(xiàn)這是因為學生記錄生活的圈子太窄，除了學習的煩惱、家庭的矛盾、同學的摩擦之外，他們很難有開闊的視野。由此，我想到有話可說還需要引導學生關注社會、關注世界、關注自然，讓學生走出小我。借助經(jīng)典美文，借助社會熱點，借助國計民生，讓學生對多個話題有話可說，并有自己獨到的發(fā)現(xiàn)。此外，調動學生的生活體驗也是讓學生有話可說的重要手段。我曾組織了幾次社會實踐活動，在活動中提出具體要求，引導學生的體驗，細心觀察，互相啟發(fā)思考。這種作文體驗活動能解決學生無話可說的問題，但訓練內容受限制，學生寫隨筆洋洋灑灑，但卻不符合作文要求，所以個人認為這種活動在低年級適當運用可以，不宜過多。二、有話想說學生能詳細具體地記錄生活，但卻是為寫日記而寫，為老師的要求而寫，寫出的東西瑣碎且價值不大。引導學生把最想說的話表達出來，讓寫作成為學生休閑的樂趣，成為生活的常態(tài)，這是我的理想。在這個階段，優(yōu)秀學生的示范作用非常重要。班里幾個學生創(chuàng)班刊、寫班級日志、網(wǎng)上寫小說、參加中國校園文學大賽，他們的一系列做法和他們彰顯個性的文章，得到了其他同學的極大認同和效仿，一部分同學開始想寫，由被動變主動。引導學生讀時文、看電影也能讓學生有話想說，前段時間的電影大片，學生有?x擇的觀看并寫出了許多見解獨到的觀后感，有些觀點針鋒相對，學生自發(fā)地組成派別，進行辯論。一段時間，課間成了學生派別之爭的時間。針對學生前段時間喜歡冰心的作品，我們在微信群上進行了研討，學生在此期間有話想說達到了高潮。三、有話會說從想說到會說，要經(jīng)過一個螺旋式上升過程。學生有話想說時，如果沒有指導，他們的寫作會很隨意，這個時候的仿寫訓練很重要，比如學了《阿留傳》，學生用文言給同學老師做傳，結構嚴謹、語言精煉傳神的文章不斷出現(xiàn)。此外，學生仿寫《狼》《桃花源記》《出師表》等也能做到形神兼?zhèn)?。在這個過程中，剖析典型案例、共同修改文章也非常有必要。典型的剖析能讓學生在實踐中學會選材、構思、語言表達等多種能力。因為寫作是一種意識和能力，所以單純的技巧傳授不可取。此外，小組合作學習是提升寫作能力的較好方式，比如讓學生明確評價要求，組間相互交換批改，根據(jù)要求評定檔次，注明理由，推薦出最優(yōu)秀的作文，學生在這個批改活動中可以收獲多方面的能力。有人曾提出“是如何寫重要，還是寫什么重要”。其實我認為這是時間問題而不是取舍問題。學會指導寫了什么，再研究如何寫才有效果。學生占有了素材，然后指導學生從眾多的素材中選出自己最需要的材料，在共性素材中引導學生發(fā)散思維，發(fā)現(xiàn)多個角度，找到自己需要的個性的東西，然后根據(jù)自己的情感需要選取角度。這種指導可以幫助學生學會從隨筆中尋找值得寫、應該寫、想要寫的材料。這種訓練的方式可以是多樣的，比如用兩篇同題材文章對比的形式，用先寫作后剖析的形式，用同題材多角度立意的訓練形式等等。讓學生覺得寫作是一種很美的事情，就不能用方法和規(guī)范去束縛學生，只能在學生寫作遇到困惑時點撥，引導學生用教師提供的材料去探索，而分層式作文教學給學生提供了大的方向和廣闊的發(fā)展空間，讓每層學生都能找到發(fā)展點，這也是我一直追求的作文教學境界。韓業(yè)春，山東棗莊市嶧城區(qū)東方國際學校教師。1農(nóng)村中小學教師流動中的矛盾背景每個個體的每一種社會行為都是在某種背景下進行的，而考察這種行為就是要看這種行為對于相應背景的反應是否適度與合理。認識和評價目前教師流動的合理與不合理也要看它所面臨的背景。1．1教師流動的必然性與不合理性的矛盾現(xiàn)實。一方面，我國正處于社會轉型和體制轉軌的時期，社會趨向更加開放、社會等級位序整體提升，職業(yè)趨向的日趨高級化為人們提供了更多的向上流動機會，包括教師流動的社會流動不但速度加快，而且也帶有明顯的轉型特點。另一方面，我們尚未完成社會轉型和體制轉軌，還沒有形成一個合理、公平、開放的社會流動模式。因而流動出現(xiàn)一些不合理的傾向：第一，階層流動的代際繼承性有上升趨勢；第二，資源流動的上層集聚性有增強趨勢；第三，社會制度的先賦性機制起阻礙作用。1．2社會結構變化引起強勢群體和弱勢群體的對立。從上世紀90年代起，我國城鄉(xiāng)社會的資源通過各種途徑開始重組，社會資源越來越多從農(nóng)村流向大城市，形成了金字塔式的資源配置格局。資源聚合導致社會結構固化，各行業(yè)開始形成強勢群體和弱勢群體的對立。教育也不例外，城鄉(xiāng)學校、城鄉(xiāng)教師開始呈現(xiàn)出“馬太效應”，而且這一趨勢還有進一步拉大的趨勢。1．3教師流動政策的干預缺失與個體發(fā)展愿望的提升存在矛盾。隨著改革開放和用人機制的競爭化。社會各個階層人員的個體發(fā)展愿望都被調動起來，弱勢群體盡管人數(shù)眾多，但他們掌握的資源很少．維護權利的途徑有限。對利益的保存能力極低，通過流動而達成個人發(fā)展愿望的困難很大。因此，在強勢群體已經(jīng)具備抵制、消解政策和體制的能力和條件的前提下，誰能保證政策和體制站在道德性基點上?這無疑是考驗決策者價值取向、意志力、社會責任心、認識水平和領導管理能力的一個非常嚴肅的問題。2農(nóng)村中小學教師流動影響的辯證分析2．1農(nóng)村中小學教師流動造成的正面影響2．1．1有助于在整個社會層面上進行文化交流。許多不愿從教或自感更適合于其他行業(yè)的農(nóng)村中小學教師已經(jīng)流動到一些新興的行業(yè)或具有擴張性的行業(yè)，這些行業(yè)需要有知識、有創(chuàng)造能力的勞動者。2．12為農(nóng)村中小學教師隊伍結構的優(yōu)化、管理水平的提高提供了機遇。就師資隊伍在年齡、學歷、職務、專業(yè)、來源等方面的結構優(yōu)化來說，教師流動非常必要。因此有必要通過建立合理的教師流動機制，吸引優(yōu)秀人才，同時淘汰不利于教學的教師，從而使教師隊伍的結構達到最大的優(yōu)化。21．3有利于促進農(nóng)村中小學教師的良性競爭及其自身價值的實現(xiàn)。流動的教師初到一個陌生的環(huán)境，通常會珍惜機遇．急于用工作績效和實力來展現(xiàn)和證實自己的實力，以求得新環(huán)境、新領導、新同事和新學生的認同，因而他們往往敢于挑戰(zhàn)自我。敢于競爭。同時，這些教師的加入對于流入學校的教師也是一個沖擊式的帶動，從而激發(fā)“鯰魚效應”，那些不求上進、不思進取的教師面對斗志正強的流入教師，會感到工作受到挑戰(zhàn)，就會開始自覺的改善教學行為，提高自己的教育教學質量．以求得生存空間或開拓自己的發(fā)展空間。2．2農(nóng)村中小學教師流動造成的負面影響。目前，農(nóng)村教師流動的主流無疑是單向上位流動?；旧鲜菑臈l件差的學校流向條件好的學校，這種一邊倒的現(xiàn)象不是流動，實際上是流失，它導致了教育領域內的“馬太效應”，使勢力強的學校更強，使薄弱學校更薄弱。2．2．1造成了農(nóng)村學校的教師總量迅速減少及其整體素質的下降。就本次的調查來看，不但農(nóng)村學校的骨干教師大量流失，在離城鎮(zhèn)較近的農(nóng)村學校，一般教師流失的也多起來，而且由于流失有波及效應。為了彌補教師數(shù)量的不足，許多鄉(xiāng)村學校不得不招聘代課教師，這些教師絕大部分學歷不合格。又沒有經(jīng)過教育學、心理學的培訓，何談質量?!由此．農(nóng)村學校教育質量呈現(xiàn)惡性循環(huán)的趨勢，而且這種影響在今后一段時間之內將會有更加嚴重的體現(xiàn)。2．2．2加劇了農(nóng)村學校教師結構性短缺，影響教師隊伍的穩(wěn)定和正常的教學秩序。流動教師必須符合流動市場的需要。而城市學校需要的教師也正是農(nóng)村學校嚴重短缺的或教學能力較高者，這些教師的流失可能直接導致農(nóng)村學校一些學科無法開設或開設很困難。所以在各農(nóng)村學校，教師跨學科教學、教非所學的現(xiàn)象都不同程度的存在。農(nóng)村學校教師的結構性短缺問題非常突出。22．3加劇了農(nóng)村中小學學生的流失，同時引發(fā)了城市學校的擇校熱。隨著教師的流失，農(nóng)村學校的教育質量下降，一部分學生也隨教師的流失而流向城鎮(zhèn)重點中小學。也有一部分學生干脆輟學回家。前者增加了農(nóng)村家長對教育資本的投入。增加了不該有的負擔，后者則直接擴大了半文盲的隊伍，繼而影響了整個國民的文化素質。隨著學生的流失，農(nóng)村學校里就彌漫了消極的教育情緒，從而使輟學的隊伍越來越大，也影響了農(nóng)村人對教育作用的正確理解和信任。2．2．4農(nóng)村學校內部的官本位更加嚴重。調查中發(fā)現(xiàn)。有不少教師鄙視教學，千方百計離開教師崗位，感覺任個一官半職才有成就感，才有面子，也才有資本去追求灰色收入。這就導致整個校園里彌漫著一種不健康的氛圍：當一輩子教師是很沒本事、很沒面子的事情。這樣的氛圍刺激一部分教師為權力而奮斗，而他們一旦占據(jù)行政崗位除了撈錢就是變著法地整治教師。而且，最嚴重的是，我們的干部任命制度也迎合這種思想：教師一旦教得好，就把這個老師從教學一線轉到教育行政崗位上，一提干就不能再教課或很少教。教得好的反而不用再教課。教不好的，他努力的原因和結果也是不教課，這不但削弱了教師隊伍的力量，也導致廣大教師產(chǎn)生錯誤的追求。3評價農(nóng)村中小學教師的流動應關注的基本點從以上分析看，農(nóng)村中小學教師的流動有利也有弊。順應社會、教育發(fā)展的教師流動是必然的、應該的，“一個社會能夠創(chuàng)造更多的向上流動的機會，是社會充滿活力和進步的表現(xiàn)”。教師流動中的弊端并不全是流動教師的本來意愿，有很多是迫于形勢或跟隨潮流而為，這突出反映了教師流動的理念和政策的不合理，因此我們對于教師流動合理與否的討論不能只站在是“導”還是“堵”的方法問題上，我們要回到“原點”上來審視教師流動政策及教師的流動行為，教師流動政策也只有在把握好基點的前提下，才能規(guī)范和引導農(nóng)村中小學教師的流動行為，以促使他們按合理的方式朝著合理的方向流動。3．1教師流動政策的道德根性。教師流動政策作為一種政策，它不但應具有外在的強制性，更應該具有內在的道德上的合理性，在合理的基礎上才能強制。政府作為調整和服務于公眾利益的權力機構，其政策與措施至少要符合大多數(shù)國民的利益。實際上，建立在這一基礎之上的教師流動政策，其本身就是一種道德實踐，它應該對教育領域的利益在做出合乎道德的考慮的基礎上再進行合理的分配和調整，也就是說，教師流動政策要使教師這一資源在時空上保持良性運動，就必須立足原點――即符合道德根性，以此來達成各方(教師、流動校方、接受校方)基本上都愿意接受的利益分配設計。但當前城鄉(xiāng)中小學的校際懸殊及其影響下的擇校歪風無疑就是制度和政策安排的后果，這些后果由直接導致了優(yōu)秀教師的單向流動，可以說這種現(xiàn)象以及引起這種現(xiàn)象的原因就違背了教師流動的道德根性，因為重點校與非重點校的運行機制并沒有站在大多數(shù)人的利益基礎之上，它使優(yōu)秀教師單向流動到少數(shù)重點學校，也使大多數(shù)的學生喪失了應該享受的優(yōu)質教育服務。3．2教師流動政策的平等性。城鄉(xiāng)平等是教師流動政策的必然目標，但“用平等的方式對待不平等的事物是最糟糕的不平等。”(亞里士多德)英國米爾恩曾提出過“比例平等”的概念，它強調在進行分配時政府應該做到“同等的情況必須被同等的對待，不同等的情況必按照不同等的程度被不同等地對待?！蹦切┬枰^多的人應該得到較多，強壯的人應該承受較重的負擔這也是公平。農(nóng)村孩子在教育上的成功大都是以最后選擇了城市教育為歸宿，而我們的某些教育政策也包括教師流動的地方政策又強行引導他們回到故土服務于當?shù)亟逃@從心理上不但輕視了出身于農(nóng)村的教育人才，也從意識上使這些人才和城市的教育人才越來越遠離農(nóng)村教育，所以以城市教育為中心的價值體系加強了教育中的地域偏見。發(fā)展農(nóng)村教育并非農(nóng)村學校的教育人才的專職，而享受和占有更多教育資源的城市教育人才更有義務、資格和條件為農(nóng)村教育做出應有的努力，出于這一本源意義上的教師流動政策才能真正體現(xiàn)教育公平理念，也才能真正使教師流動趨向于合理化、并促進農(nóng)村教育的發(fā)展并從根本上縮小城鄉(xiāng)教育的差別。3．3教師流動的系統(tǒng)性和有序性。變化的事物都有一個漸變的過程，而秩序是這種漸變運動形式應有的基本特征，系統(tǒng)內要素的有序性的變化會導致系統(tǒng)量的變化，繼而導致系統(tǒng)質的變化，這些變化因有序而合理。教師流動的秩序是流動要素之間的因果聯(lián)系的基礎，它是建立合理的教師流動模式首先要計劃的一個問題，在教師流動政策中強化系統(tǒng)性和有序性就能促成教師流動行為的合理性。動脈粥樣硬化防治的調脂治療56、死去何所道，托體同山阿。動脈動脈粥樣硬化防治的

調脂治療北京大學人民醫(yī)院心內科陳紅動脈粥樣硬化防治的

調脂治療北京大學人民醫(yī)院心內科陳紅AS的防治生活方式的調節(jié)藥物治療其他AS的防治生活方式的調節(jié)心血管危險因素的變化心血管危險因素的變化中國飲料市場的銷售數(shù)據(jù)飲料銷售量，億升中國飲料市場的銷售數(shù)據(jù)飲料銷售量，億升管住嘴

邁開腿管住嘴邁開腿AS的防治生活方式的調節(jié)藥物治療調節(jié)血脂相關危險因素其它：抗炎AS危險因素的全面控制：血壓、血糖、??其他AS的防治生活方式的調節(jié)AS的防治生活方式的調節(jié)藥物治療調節(jié)血脂相關危險因素進一步降低LDL-C其它血脂異常的調控其它：抗炎AS危險因素的全面控制：血壓、血糖、??其他AS的防治生活方式的調節(jié)降低LDL-C的新方法膽固醇吸收抑制劑鯊烯合酶抑制劑Apo

B

mRNA反義核苷酸MTP抑制劑甲狀腺素受體拮抗劑以PCSK

9為靶點的治療降低LDL-C的新方法膽固醇吸收抑制劑Mipomersen的3期臨床研究Lancet

2010；JACC

2011；Eur

Heart

J

2010;JACC2011是目前唯一一個進入3期臨床研究的用反義技術的降低LDL-C藥物Mipomersen的3期臨床研究Lancet2010；降低LDL-C的新方法膽固醇吸收抑制劑鯊烯合酶抑制劑Apo

B

mRNA反義核苷酸MTP抑制劑甲狀腺素受體拮抗劑以PCSK

9為靶點的治療降低LDL-C的新方法膽固醇吸收抑制劑以PCSK9為靶點的研究以PCSK9為靶點的研究PCSK9抑制劑小結PCSK9抑制劑正處于2期臨床研究所有PCSK

9單克隆抗體的相關研究都是在他汀治療的基礎上進行的可降低LDL-C

30-70%REGN727未發(fā)現(xiàn)有嚴重的副作用，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的注射部位的反應或抗抗體的產(chǎn)生FDA對以PCSK9作為靶點表示關注,絲氨酸蛋白酶還有降解LDL-R以外的作用（可能需要致癌性研究）PCSK9抑制劑小結PCSK9抑制劑正處于2期臨床研究AS的藥物防治進一步降低LDL-C其它血脂異常的調控改善HDL-C（或HDL）其它：TG、Lp(a)AS的藥物防治進一步降低LDL-C升高HDL新藥的開發(fā)CETP抑制劑

ER-Niacin/Laropiprantcombination以

ApoA1為靶點的治療以

LCAT為靶點的治療

ABCA1激動劑升高HDL新藥的開發(fā)CETP抑制劑Dalcetrapib可升高HDL-C

30-35%，有良好的安全性初步的結果顯示：可調節(jié)炎癥，延緩斑塊進展正在進行的III期臨床dal-OUTCOMSdal-PLAQUE

2dal-OUTCOMSAnacetrapib可升高HDL-C

130%，安全正在進行一個大的二級預后研究Evacetrapib可升高HDL-C

138%

CETP抑制劑升高HDL-C后對心血管事件的影響還有待進一步的研究證實CETP抑制劑的現(xiàn)狀DalcetrapibCETP抑制劑升高HD拭目以待：煙酸的作用HPS2-THRIVE研究拭目以待：煙酸的作用以ApoA1為靶點的治療ApoA1模擬肽,例如APL-180（Novartis）完整的

ApoA1,例如ApoA1CerenisPre-BetaHDL,例如去脂的HDL(HDLTherapeuticsInc.)重組的HDL（CSLLtd.）ApoA1Milano（TheMedicinesCompany）ApoA1三聚體（

BoreanPharmaandnowRoche）RVX-208（Resverlogix）18以ApoA1為靶點的治療ApoA1模擬肽,例如APL-1AS的藥物防治進一步降低LDL-C其它血脂異常的調控改善HDL-C（或HDL）其它：TG、Lp(a)AS的藥物防治進一步降低LDL-C減少富含TG脂蛋白的新藥研究微粒體甘油三酯轉運蛋白（MTP）抑制劑二酰基甘油?；D移酶（DGAT）抑制劑Omega

3

FAApo

CIII

mRNA反義核苷酸脂蛋白脂酶基因治療減少富含TG脂蛋白的新藥研究微粒體甘油三酯轉運蛋白（MTP）正在進行的研究IMPROVE-IT(辛伐他汀+依折邁布vs辛伐他汀)HPS-2THRIVE(辛伐他汀+煙酸-laropriprant復合制劑vs辛伐他汀)REVEAL(阿托伐他汀+膽固醇酯轉移蛋白抑制劑anacetrapibvs阿托伐他汀)Dal-OUTCOMES(他汀+dalcetrapibvs他汀)REDUCE-IT(EPA4g+他汀+依折邁布vs他汀+依折邁布)聯(lián)合治療臨床獲益的困惑?ACCORD–辛伐他汀+非諾貝特vs辛伐他汀(平均LDL-C≈80mg/dl)無明顯優(yōu)勢?AIM-HIGH–辛伐他汀+煙酸+依折邁布=辛伐他汀+依折邁布（當LDL-C在≈65-70mg/dl時）?SEAS&SHARP–辛伐他汀+依折邁布vs安慰劑–目前缺乏直接證據(jù)證明依折邁布在降低LDL-C之外能降低心血管風險正在進行的研究聯(lián)合治療臨床獲益的困惑?ACCORDAS的防治生活方式的調節(jié)藥物治療其他AS的防治生活方式的調節(jié)第一步收集約1L的血漿第二步去除HDL上的膽固醇第三步回輸血漿（preβ）去脂的HDL23第一步第二步第三步去脂的HDL23中藥？Nature2011中藥？Nature2011調脂治療何時開始？調脂治療何時開始？降LDL-C療程的探索LDL-C濃度，mg/dLPCSK9基因正常PCSK9基因異常CHD發(fā)生率，%38mg/dL88%他汀類(CTT)40mg/dL23%Lancet2005Science2006LDL-C降低的時間？降LDL-C療程的探索LDL-C濃度，mg/d