右心衰竭二例共32張課件

右心衰竭二例北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳1、戰(zhàn)鼓一響，法律無(wú)聲?！?guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝?ài)·科克3、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝?ài)·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克右心衰竭二例北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳右心衰竭二例北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳1、戰(zhàn)鼓一響，法律無(wú)聲。——英國(guó)2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝?ài)·科克3、法律是最保險(xiǎn)的頭盔?！獝?ài)·科克4、一個(gè)國(guó)家如果綱紀(jì)不正，其國(guó)風(fēng)一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇擞倚乃ソ叨?/p>

北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳2右心衰竭由結(jié)構(gòu)或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能損害的一組復(fù)雜的臨床綜合征可單獨(dú)存在，也可與左心衰竭并存右室功能評(píng)價(jià)：右心室不規(guī)則的幾何結(jié)構(gòu)，右室心內(nèi)膜不易描記，位于胸骨后的解剖位置，右心室功能指標(biāo)易受壓力負(fù)荷影響右心衰治療重點(diǎn)是治療原發(fā)病3右心衰竭二例北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科盧長(zhǎng)林常連芳1、戰(zhàn)鼓一響，法律右心衰竭二例共32張課件右心衰竭二例共32張課件右心衰竭二例共32張課件右心衰竭二例共32張課件心電圖（2009.1.15）6心電圖（2009.1.15）6輔助檢查血常規(guī)(1.15)WBC6.6109/L，NE57.3%，HGB112g/L(MCV78.2fl,MCH25.6pg,MCHC328g/L),PLT407109/L生化常規(guī)ALT8U/L,AST26U/L，Cr76umol/l,K3.86mmol/l,TC3.32mmol/l,TG5.13mmol/L,LDL-C2.11mmol/l,HDL-C0.78mmol/lCK102U/L,CK-MB14U/L,TnT<0.05ng/mlD-二聚體243ug/L肘靜脈壓11cmH2O，壓肝后12cmH2ONT-proBNP1093.64pg/ml血常規(guī)(1.26)5.8109/L，NE56.2%，HGB90g/L(MCV77.5fl,MCH25.8pg,MCHC333g/L),PLT384

109/L7輔助檢查血常規(guī)(1.15)WBC6.6109/L，NE輔助檢查超聲心動(dòng)圖：左房大，MR(輕-中)，AR(輕)，心包積液(少量)，EF63%運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌核素：心肌灌注顯像未見(jiàn)缺血征象，EF65%，左室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常肺CT：雙胸膜肥厚鈣化，心包積液肺功能：無(wú)限制性及阻塞性通氣障礙8輔助檢查超聲心動(dòng)圖：左房大，MR(輕-中)，AR(輕)，心包診療經(jīng)過(guò)治療

阿司匹林0.1qd單硝酸異山梨酯20mgbid美托洛爾12.5mgbid非諾貝特200mgqd診斷

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病？陳舊前間壁心肌梗死？心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）高脂血癥9診療經(jīng)過(guò)治療診斷9診療經(jīng)過(guò)活動(dòng)后喘憋加重，伴雙下肢浮腫10天，于2009-3-22再入院查體：Bp100/70mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（＋），雙肺呼吸音粗，肺底可聞及濕羅音，心界不大，心率85次/分，無(wú)雜音，腹軟，肝肋下2cm，雙下肢輕度浮腫心電圖：V1，2QS波，V3rS波10診療經(jīng)過(guò)活動(dòng)后喘憋加重，伴雙下肢浮腫10天，于2009-3-心電圖（2009.3.22）11心電圖（2009.3.22）11輔助檢查血常規(guī)(3.23)WBC9.1109/L，NE71.3%，HGB100g/L(MCV78.6fl,MCH24.2pg,MCHC308g/L),PLT549109/LD-二聚體336ug/L生化常規(guī)K3.48mmol/l,NA126.5mmol/l,CL87.8mmol/l,Cr54umol/lALB29g/l,TC3.01mmol/l,TG0.90mmol/L,LDL-C1.91mmol/l,HDLC0.60mmol/l,ALT7U/L,AST27U/L肘靜脈壓(3.23)11cmH2O，壓肝后21cmH2ONT-proBNP13038pg/ml血?dú)夥治?/p>

PO265.2mmHg,PCO232mmHg,PH7.445SaO293.5%12輔助檢查血常規(guī)(3.23)WBC9.1109/L，NE輔助檢查心磷脂抗體IgG6.55MPU/ml，IgM0.40GPU/ml血清鐵3.8umol/L，維生素B12212pg/ml，葉酸5.42ng/ml超聲心動(dòng)圖：左室肥厚(室間隔1.27cm，左室后壁1.27cm)，MR(中)，AR(輕)，心包積液(少量)，肺動(dòng)脈高壓(輕)，EF69%肺通氣灌注掃描：肺栓塞可能性小冠狀動(dòng)脈造影13輔助檢查心磷脂抗體IgG6.55MPU/ml，IgM014141515診療經(jīng)過(guò)診斷？用藥：硝酸甘油，呋塞米，多巴酚丁胺仍有喘憋，腹脹，尿量少，Bp90/60mmHg，雙肺可及濕羅音，HR120次/分，肝肋下4cm，雙下肢浮腫明顯16診療經(jīng)過(guò)診斷？16血常規(guī)變化WBC(109)NE%HGB(g/L)PLT(109)1.156.657.31124071.265.856.2903843.239.171.31005493.308.373.41055954.36.769.31035224.96.866.810344017血常規(guī)變化WBC(109)NE%HGB(g/L)PLT(1骨髓細(xì)胞學(xué)骨髓瘤細(xì)胞占18%，部分成熟RBC呈緡錢狀排列診斷多發(fā)性骨髓瘤18骨髓細(xì)胞學(xué)骨髓瘤細(xì)胞占18%，部分成熟RBC呈緡錢狀排列18輔助檢查c-ANCA2.5RU/ml,p-ANCA2.27RU/ml(0-20)尿輕鏈

115mg/dl(0-5),輕鏈

7.41mg/dl(0-1.85)血2MG4.63mg/l(1.42-3.21)免疫球蛋白IgG1680mg/dl，IgA427mg/dl，IgM33.2mg/dl,C3

63.4mg/dl，C4

11.9mg/dl24h尿蛋白715mg尿BJ（+），尿輕鏈1.7g/d（尿蛋白電泳）血輕鏈定量

1400mg/dl，

708mg/dl19輔助檢查c-ANCA2.5RU/ml,p-ANCA2.輔助檢查后背部皮膚活檢：皮膚組織顯輕度慢性炎癥，剛果紅染色（-）20輔助檢查后背部皮膚活檢：皮膚組織顯輕度慢性炎癥，剛果紅染色（多發(fā)性骨髓瘤輕鏈型心肌淀粉樣變？心功能IV級(jí)（NYHA分級(jí)）VAD方案化療，喘憋及浮腫減輕，d5下肢疼痛、瘀斑，皮膚金黃色葡萄球菌感染，敗血癥死亡最后診斷21多發(fā)性骨髓瘤輕鏈型最后診斷21多發(fā)性骨髓瘤骨髓漿細(xì)胞>15%，伴形態(tài)學(xué)改變，血清中大量單克隆免疫球蛋白，蛋白電泳出現(xiàn)M成分，無(wú)其他原因的骨性改變或骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)貧血，骨痛，蛋白尿，腎功能異常以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)少見(jiàn)

心臟淀粉樣變

貧血高心排心力衰竭（骨髓內(nèi)動(dòng)靜脈瘺）22多發(fā)性骨髓瘤骨髓漿細(xì)胞>15%，伴形態(tài)學(xué)改變，血清中大量單克心臟淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖：心肌對(duì)稱肥厚，回聲增強(qiáng)呈顆粒樣閃爍，左室正?；蚩s小，左室舒張功能減低而血壓不高心電圖：QRS波低電壓，或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良病理確診早期心臟舒張功能障礙以后發(fā)展為限制性心肌病預(yù)后差23心臟淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖：心肌對(duì)稱肥厚，回聲增強(qiáng)呈顆粒樣閃爍Case246y,F間斷心悸、惡心，喘憋，雙下肢浮腫3月，加重2天2009-12-11入院既往高血壓病2年，無(wú)糖尿病及冠心病查體：Bp100/60mmHg，貧血貌，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，心界不大，心率108次/分，心尖部可聞及III/6級(jí)BSM，肝劍下6cm，肋下2cm，壓痛（+），雙下肢中度浮腫。

心電圖:心房顫動(dòng)

24Case246y,F查體：Bp100/60mmHg，貧心電圖（2009.12.11）25心電圖（2009.12.11）25輔助檢查

NT-proBNP1380pg/ml生化常規(guī)Cr51umol/l,ALT16U/L,AST26U/L,CK93U/L,CK-MB30U/L,TC1.8mmol/l,LDL-C0.68mmol/l,HDL0.59mmol/l,TG0.42mmol/l血常規(guī)WBC7.3109/L，NE63.3%，HGB69g/L,

PLT249109/L鐵0.8umol/l,鐵蛋白4.5ng/ml

骨髓細(xì)胞學(xué)：缺鐵性貧血26輔助檢查NT-proBNP1380pg/ml26輔助檢查

超聲心動(dòng)圖：LVEDD4.85cm,LA3.49cm,3.895.32cmRV4.11cm,右室流出道3.74cm,RA4.375.54cm,EF55%,TR(中-重)，MR(輕)，肺動(dòng)脈高壓(輕)肺CT：右側(cè)胸腔積液血?dú)釶O275.2mmHg,PCO232mmHg,PH7.405SaO294.5%肺功能：無(wú)限制性及阻塞性通氣障礙肺通氣灌注掃描：肺栓塞可能性小靜息心肌核素：心肌灌注顯像未見(jiàn)缺血征象27輔助檢查超聲心動(dòng)圖：LVEDD4.85cm,LA3.輔助檢查甲功：FT36.21pmol/LFT4

33.6pmol/LTSH<0.004uIU/mLTGAb32IU/mLTPAb35IU/mL28輔助檢查甲功：28診斷

原發(fā)性甲狀腺亢進(jìn)癥甲亢性心臟病心律失常－心房顫動(dòng)缺鐵性貧血高血壓病2級(jí)中危組

治療

甲巰咪唑10mgtid比索洛爾5mgqd呋塞米20mgqd琥珀酸亞鐵0.1tid氯沙坦鉀50mgqd阿司匹林0.1qd診療經(jīng)過(guò)29診斷治療診療經(jīng)過(guò)29甲亢性心臟病甲亢心發(fā)生率大約6%甲亢時(shí)高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)—心肌負(fù)荷增加，心臟增大，CO增加“以右心衰為主”

后負(fù)荷增加—CO增加后，內(nèi)皮功能損傷，內(nèi)在肺動(dòng)脈擴(kuò)張物質(zhì)代謝增加，肺動(dòng)脈壓力升高，右室壓力升高

右心室功能異常—高甲狀腺素的毒性作用“頓抑心肌”研究顯示甲亢時(shí)肺動(dòng)脈高壓，治療后肺動(dòng)脈壓力降低35％，與肺動(dòng)脈內(nèi)皮功能異?；蛎庖叻磻?yīng)損傷內(nèi)皮有關(guān)30