原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展27張課件

原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展1、紀律是管理關系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀律，就難以成功。3、道德行為訓練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀律、頹廢等不良行為。4、學校沒有紀律便如磨房里沒有水。——夸美紐斯5、教導兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展1、紀律是管理關系的形式?！⒎{西耶夫2、改革如果不講紀律，就難以成功。3、道德行為訓練，不是通過語言影響，而是讓兒童練習良好道德行為，克服懶惰、輕率、不守紀律、頹廢等不良行為。4、學校沒有紀律便如磨房里沒有水。——夸美紐斯5、教導兒童服從真理、服從集體，養(yǎng)成兒童自覺的紀律性，這是兒童道德教育最重要的部分?！慂Q琴原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥:發(fā)現(xiàn)初中階段化學教學是培養(yǎng)學生了解科學探究的基本過程、方法、訓練的最初階段，使學生獲得一定的化學基礎知識和基本技能是初中化學教學的任務，要達到初中階段化學教學目標，對于處在化學教育啟蒙階段的初中生，可以從學生的觀察能力、實驗能力、思維能力、自學能力等方面培養(yǎng)和提高他們的化學科學能力?；瘜W科學能力是學生通過學習化學知識、應用化學知識從而解決實際問題的過程，化學實驗是培養(yǎng)化學科學能力的重要途徑之一，因此教師應積極創(chuàng)設實驗，在適當?shù)臈l件下充分利用演示實驗，改進或拓展補充提高學生實驗能力，培養(yǎng)學生的觀察能力、思維能力以及自學能力。一、實驗可以培養(yǎng)觀察能力通過演示實驗的改進，教師引導實驗的演示過程，實驗中的關鍵細節(jié)可以培養(yǎng)學生的觀察能力。實驗教學是化學教學常用的基本而又直觀的教學方法之一，它不僅能模擬客觀事物的展現(xiàn)過程，作為化學教學的重要手段，它能激起學生學習化學的樂趣，從而有效地培養(yǎng)學生的化學科學能力。對演示實驗的改進往往要根據(jù)學生的具體情況，這樣才能夠更好地實現(xiàn)實驗教學的效果，從而培養(yǎng)學生的觀察能力。在平時的教學中，往往是教師完成演示實驗，學生在下面觀察、記錄和分析。在學生初習化學的時候，教師需要規(guī)范每個演示實驗，使學生首先了解實驗的過程、原理，在學生初步掌握了觀察實驗和模仿實驗的方法之后，指導學生自己做實驗。比如在做用加熱KClO3和MnO2混合物的方法制取氧氣的實驗時，由于在之前的教學中已經(jīng)演示了加熱固體的方法和使用排水集氣法來收集氣體的方法，因此教師在指導學生復習鞏固了以前的實驗方法和注意事項后，將這個實驗的操作交給學生自己去操作。在學生的演示過程中，教師注意學生各個步驟，及時給予指導和強調(diào)相關注意事項，從而達到良好的教學效果。初中化學作為化學教學的啟蒙階段，這個階段的學生具有較強的求知欲望和好奇心，教師讓學生到講臺上自己動手做實驗，參與到課堂中，體驗做實驗的成就感和樂趣，從而提高其興趣，而講臺下的學生通過更集中注意力的觀察同學做實驗，教學效果也自然得到加強。這樣的演示實驗的方式不既能培養(yǎng)他們的觀察能力、思維能力和實際操作能力，也有助于培養(yǎng)他們嚴謹細致、善于探索的良好品質(zhì)。因此，在做這類實驗時可以通過邊講解邊實驗的方式引起學生的注意，學生學習到觀察實驗現(xiàn)象的方法和技巧，也就更易于接受，從而提高實驗教學效果。二、實驗可以培養(yǎng)學生的思維能力在化學實驗中，通過對比演示實驗的裝置，使學生學會如何選擇實驗裝置。在教學中，采用適當?shù)姆椒?，設計適合學生特點的教學方案，展現(xiàn)不同實驗所用裝置之間的相互聯(lián)系，從而訓練學生思維的靈活性，培養(yǎng)學生選擇、設計實驗裝置的能力。許多實驗裝置中，各個化學實驗內(nèi)容從表面看似乎是孤立的，彼此之間沒有直接的聯(lián)系，但是經(jīng)過分析就可以發(fā)現(xiàn)它們彼此之間存在著一定的聯(lián)系。通過聯(lián)系引導，探究學習，使學生認識到各套實驗裝置的相同點和具體的實驗中對實驗裝置的改進，是由反應物的狀態(tài)和反應條件決定的。通過對比裝置和實驗操作，學生在選用或改進實驗裝置就更有信心和把握了，也培養(yǎng)了學生動手和思維能力。三、培養(yǎng)學生的自學能力除了教材中的演示實驗，教師可以適當補充一些實驗，調(diào)動學生的學習積極性，培養(yǎng)學生的自學能力。教師可以根據(jù)實際教學需要，在學生存在疑問或者為了調(diào)節(jié)課堂氣氛，補充一些演示實驗，會收到更好的效果。例如，在講二氧化碳的實驗室的制取，在實驗結束時，提出怎么在實驗室制取二氧化碳常用大理石和稀鹽酸，引導學生更進一步思考，這個實驗補充可以分為做兩組實驗：碳酸鈉與稀鹽酸、大理石與稀鹽酸；碳酸鈉與稀硫酸、大理石與稀硫酸。分別讓兩組學生上講臺做演示，教師引導全班同學從反應速度的角度觀察、分析討論，學生在老引導下觀察做式樣的同學，學生則更容易理解實驗室為什么要選用大理石和稀鹽酸制取二氧化碳。學生也對這樣的拓展實驗產(chǎn)生濃厚的興趣，通過補充實驗能夠使學生積極主動參與到分析討論中，認真查閱有關知識，了解學習化學的有效途徑和生活中的化學取材，學會自己設計實驗進行探索，不但激發(fā)學生自己動手解決問題，還能調(diào)動了學生的學習積極性和興趣，從而培養(yǎng)學生的自學能力。培養(yǎng)學生化學科學能力是學生全面長期素質(zhì)發(fā)展的需要，因此要從學生初步接觸化學的時候就開始培養(yǎng)學生的科學意識、培養(yǎng)其化學科學能力，需要教師長期堅持培養(yǎng)。而實驗是培養(yǎng)學生科學能力的一個重要途徑，在教學過程中適時加入實驗教學培養(yǎng)學生的各方面能力，提高其化學科學能力。探究教學作為我國新一輪的教育改革方式，對提高同學的實踐能力及創(chuàng)新精神有很大的幫助，它是指在老師的引導下，學生通過自己的獨立思考與研究，弄明白事物發(fā)展的原因與事物的內(nèi)部聯(lián)系，從而探索出事物發(fā)展的客觀規(guī)律的教學模式。探究教學在高中物理教學中有十分重要的作用，它既是物理教學的重要方法，又是物理教學的主要目的。一、高中物理探究教學的過程1.確定問題的情境教師要提出值得探討的問題，其目的主要是讓學生弄明白所要解決的問題，激發(fā)學生探索、分析與解決問題的興趣。2.引導學生分析因果，層層深入，提出假設只有學生自己親自去探索體會才能學到真正的知識，在這個過程中，教師要不斷地激勵學生大膽想象，提出假設，先從他們自己的方法中研究，再引導他們以正確的途徑解決問題。3.針對提出的假設設計合理的方案，驗證假設在這個過程中教師也可以參與，但不要對學生有過多的干涉，教師須為學生提供足夠的實驗器材與設備。4.分析實驗所得數(shù)據(jù)，最后得出結論得出結論并不是最后的目的，教師應引導學生分析比較彼此間的差異，相互交流、相互學習。5.進行反饋和反思通過這個環(huán)節(jié)可以有效地幫助學生查漏補缺，認識到自己的缺陷，同時也有助于培養(yǎng)學生的知識遷移能力，做到舉一反三。二、高中物理探究教學的方法策略1.營造和諧的課堂教學氛圍課程環(huán)境能直接影響到學生的潛能挖掘、創(chuàng)新能力開發(fā)及教學的成敗。為營造健康良好的教學氛圍，教師要與學生共同努力建造互相尊重、平等友愛的師生關系，作為老師要真誠地對待每一位學生，對所有學生要做到一視同仁，不偏愛。學生之間應互相幫助、互相關心，要形成一個和諧美好的班集體，讓學生在這樣一種學習氛圍下充分發(fā)揮主觀能動性，激發(fā)學生主動學習的意愿。2.創(chuàng)造真實具體、生動形象的問題情境探究教學應以學生發(fā)展為目標，考慮學生的心理特點和認識規(guī)律，從學生的立場出發(fā)，以學生的角度思考問題。對于物理學，可以將問題研究與現(xiàn)實生活結合起來，通過現(xiàn)實生活中與學生密切相關的具體現(xiàn)象，引導學生學習科學知識。對于抽象的物理原理，可以通過具體的實驗，使學生通過觀察具體的物理現(xiàn)象掌握所學的知識，并將知識運用到實際中。例如在講到粵教版必修一第二章的“自由落體運動規(guī)律”時，可以在教室內(nèi)做簡單的實驗，或者講解蹦極等自由落體活，讓學生能夠體會到物理知識在生活中的影子。3.培養(yǎng)學生獨立發(fā)現(xiàn)問題思考問題的能力教師要指導學生大膽質(zhì)疑，對于敢于質(zhì)疑的學生要多給予鼓勵和支持。質(zhì)疑有助于引導學生發(fā)現(xiàn)問題，通過逆向思維，在認識過程中甚至能提出批判性的意見，這對于促進學生學習主動性積極性有著十分重要的作用。教師在教學過程中應積極指導學生大膽質(zhì)疑，培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題分析問題解決問題的能力，最好能以學生自己提出的問題為研究出發(fā)點，鼓勵學生提出不同的看法和有創(chuàng)造性的見解，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。鼓勵學生質(zhì)疑并不是讓學生毫無根據(jù)地、天馬行空地發(fā)表意見，而是要學生根據(jù)所學知識基礎有見解地發(fā)表自己的看法。如在聯(lián)系實際的基礎上的質(zhì)疑、通過邏輯推理而產(chǎn)生的質(zhì)疑、逆向思維的質(zhì)疑、分類比較產(chǎn)生的質(zhì)疑、改變實驗條件的質(zhì)疑等。4.有針對性地引導學生進行探索研究探究教學并不是盲目地毫無目的地探索，教師在設計教學過程中，應明確主要目的和次要目的，對主要目的要進行重點探討。教師在教學過程中起幫助、引導、促進的作用，學生的探究能力并不是一蹴而就，而是一個循序漸進的過程。不能奢望一節(jié)課就讓所有的學生全部掌握探究的所有要素，而是應該根據(jù)學生的實際水平，有計劃、有過程地實現(xiàn)。本文對什么是探究教學以及在高中物理中如何實行探究教學進行了簡單的分析，指出探究教學是學習物理的重要方式。探究教學能夠很好地促進學生對高中物理知識的掌握，同時也有利于鼓勵學生產(chǎn)生主動學習的興趣和愿望。此外，探究教學也可實現(xiàn)學生將所學的知識在實際生活中加以運用，從實際中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。教師在今后的物理教學中，應采用創(chuàng)新教學手段，培養(yǎng)學生學習物理的興趣，切實提高學生的學習效率。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展1、紀律是管理關系的形式?！⒎ㄔl(fā)性醛固酮增多癥診斷進展27張課件原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展27張課件原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展27張課件原發(fā)性醛固酮增多癥診斷進展27張課件BillYoung,Endocrinology,2003原醛癥:還是一個少見的高血壓病因嗎?40年,原醛癥病因譜發(fā)生明顯的改變

1957-1985年醛固酮瘤70%特醛癥30

%

1999年醛固酮瘤35%特醛癥68%

BillYoung,Endocrinology,200

原發(fā)性醛固酮增多癥:患病率人群人數(shù)地區(qū)篩查確診試驗患病率（%）高血壓(2003)609智利PA/PRA氟氫可的松6.1高血壓(2002)1065意大利卡托普利后PA/PRA生理鹽水6.3高血壓(2006)1125意大利PA/PRA基礎ARR≥40+卡托普利后ARR≥3011高血壓(2005)118美國PA/PRA高鈉飲食13中度至重度高血壓(2003)402捷克.PA/PRA生理鹽水19難治性高血壓(2005)150美國PAC/PRA高鈉飲食20難治性高血壓(2005)115美國PA/PRA高鈉飲食24原發(fā)性醛固酮增多癥:患病率人群人數(shù)地區(qū)篩查確診試驗患病率（原發(fā)性高血壓中原醛癥患病率Hypertension2003;42(2):161-165.14―12―10―8―6―4―2―0―正常 1級高血壓2級高血壓3級高血壓1.551.9913.28.02患病率(%)原發(fā)性高血壓中原醛癥患病率Hypertension2003原發(fā)性醛固酮增多癥指南JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81篩查對象難治性高血壓自發(fā)性或利尿劑導致的低血鉀患者腎上腺意外瘤患者早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（小于40歲）腦血管意外家族史的高血壓患者原醛癥患者中存在高血壓的一級親屬篩查方法確診試驗分型診斷醛固酮腎素比值（ARR）口服高鈉試驗生理鹽水抑制試驗氟氫可的松抑制試驗卡托普利試驗腎上腺CT雙側腎上腺靜脈采血原發(fā)性醛固酮增多癥指南JClinEndocrinolM

如何篩查及確診原醛癥？ARR切點敏感性特異性5092%100%5089%96%2793%96.5%2089%71%2066%67%23.696.8%94.1%2493.3%93.8%不同研究ARR切點敏感性及特異性藥物名稱分類常用劑量注意事項維拉帕米緩釋片非二氫吡啶類CCB90-120mgbid可以單用或與此表中其他藥物聯(lián)合使用肼屈嗪血管擴張劑10-12.5mgbid，根據(jù)需要逐漸加量小劑量開始減少頭痛、面紅、心悸等副作用哌唑嗪α受體阻滯劑0.5-1mgbid或tid，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓多沙唑嗪α受體阻滯劑1-2mgqd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓特拉唑嗪α受體阻滯劑1-2mgqd，根據(jù)需要逐漸加量注意體位性低血壓可用于控制血壓且對RASS系統(tǒng)影響較小的藥物

ARR是臨床應用最廣泛的原醛癥的篩查方法ARR影響因素過多（藥物、體位、時間、血鉀、年齡）

臥位、立位、隨機ARR對篩查原醛癥有何區(qū)別

不同研究ARR切點不同如何篩查及確診原醛癥？ARR切點敏感性特異性5092%100醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特異性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特異性（%）2539.753.770.268臥位及立位醛固酮/腎素比值AUC臥=0.838（0.805—0.867）AUC立=0.873（0.843—0.899）Z值=2.992，P＜0.05徐媛媛,王衛(wèi)慶等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(4):301-305醛固酮單位：ng/dl；腎素單位：ng/ml/h立位ARR切點:40敏感性:91.9%特異性:70.2%醛固酮腎素比值1020304050臥位ARR敏感性（%）98隨機醛固酮/腎素比值清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以座位，站立或者行走）至少2小時，靜坐5-15分鐘后采血，采血時間8：00~10：00隨機醛固酮/腎素（ARR）JClinEndocrinolMetabSept2008;93:3266-81.隨機醛固酮/腎素比值清晨起床后保持非臥位狀態(tài)（可以座位，站立原醛癥確診試驗所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負荷試驗、生理鹽水試驗、氟氫可的松抑制試驗或卡托普利試驗中任何一項確診或排除原醛。這4項試驗各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進行選擇。

口服高鈉負荷試驗及氟氫可的松抑制試驗操作繁瑣，準備時間較長，目前在國內(nèi)開展的較少生理鹽水抑制試驗比較常用的檢查方法，但由于血容量的急劇增加，會誘發(fā)高血壓危象及心功能衰竭，因此對于那些血壓難以控制的、心功能不全的及低鉀血癥的患者不應進行此項檢查卡托普利試驗是一項操作簡單、安全性較高的確診試驗，但據(jù)文獻報道此試驗存在一定的假陰性，部分特醛癥患者醛固酮水平可被抑制原醛癥確診試驗所有ARR陽性患者須選擇口服高鈉負荷試驗、生理生理鹽水抑制試驗作為確診試驗操作過程試驗開始前須臥床休息1小時試驗在上午8點至9點之間開始4小時輸注2L生理鹽水輸注前和輸注后分別采血測定醛固酮和血鉀整個試驗過程監(jiān)測患者血壓、心率變化禁忌癥心功能不全、血壓難以控制、嚴重低鉀血癥生理鹽水后Ald（ng/dl）5.36.07.58.510.012.519.8PA=352EH=238敏感性（%）10099.497.796.394.380.755特異性（%）57.164.377.787.897.998.3100生理鹽水抑制試驗作為確診試驗操作過程生理鹽水后Ald（ng/原醛癥分型診斷雙側腎上腺靜脈采血

敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價格昂貴大部分中心無法開展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%原醛癥分型診斷雙側腎上腺靜脈采血腎上腺CT醛固酮瘤與特醛癥鑒別方法：影像學診斷醛固酮瘤CT醛固酮瘤MRI特醛癥，雙腎上腺增生醛固酮瘤醛固酮瘤與特醛癥鑒別方法：影像學診斷醛固酮瘤CT醛固酮瘤MR立臥位血醛固酮濃度變化

立位時醛固酮瘤降低，特醛升高，70％雙側腎上腺增生者醛固酮濃度升高50％以上，非常好的試驗，但影響因素較多噻庚啶試驗特醛病人服8mg藥后下降明顯，醛固酮瘤無明顯變化，實際測定時受患者基礎狀態(tài)影響且很多例外地賽米松抑制試驗臨床證實糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛的唯一方法：2mg×3周醛固酮瘤與特醛癥的鑒別方法

18－羥皮質(zhì)醇測定組別例數(shù)血18-羥皮質(zhì)醇尿18-羥皮質(zhì)醇正常213.5±1.4266.3±136.5

醛固酮瘤2613.9±8.7*1778.2±1113.7*特醛癥105.7±1.8562.3±202.5原發(fā)高血壓254.6±1.5368.1±153.6立臥位血醛固酮濃度變化醛固酮瘤與特醛癥的鑒別方法腎上腺靜脈Ｆ濃度較外周應大于2左右腎上腺靜脈Ｆ比應小于1.5左右腎上腺靜脈Ｆ比大于2，則應分析原因采血部位醛固酮瘤與特醛癥的鑒別：腎上腺靜脈采血LAldo/LF與

RAldo/RF比大于4，為優(yōu)勢分泌小于2，為均等分泌2～4，不均衡分泌，隨訪腎上腺靜脈Ｆ濃度較外周應大于2采血部位醛固酮瘤與特醛癥的鑒別

APAIHAUAH符合率(%)立臥位(n=349)105/134(78.36%)77/188(40.96%)16/27(59.26%)56.73CT(n=355)127/137(92.7%)133/191(69.63%)21/27(77.78%)79.15AVS(n=210)53/54(98.15%)111/135(82.22%)20/21(95.24%)87.62P＜0.01

P＜0.01不同亞型原醛癥分型診斷符合率瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料雙側腎上腺靜脈采血AVS采血部位

APAIHAUAH符合率(%)立臥位(n=349)105/瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料ACTH興奮試驗鑒別醛固酮瘤及特醛癥瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料ACTH興奮試驗鑒別醛固酮瘤及特醛癥原醛癥分型診斷雙側腎上腺靜脈采血敏感性95%，特異性100%

屬于有創(chuàng)檢查

價格昂貴大部分中心無法開展腎上腺CT

易漏診直徑<1cm腫瘤

易將無功能瘤診斷為醛固酮瘤

敏感性78%，特異性75%ACTH興奮試驗醛固酮瘤對ACTH反應較特醛癥敏感若醛固酮切點為78ng/dL敏感性91.3%，特異性86%操作安全、簡單原醛癥分型診斷雙側腎上腺靜脈采血腎上腺CTACTH興奮試驗ACTH興奮試驗鑒別醛固酮瘤及特醛癥瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料ACTH興奮試驗鑒別醛固酮瘤及特醛癥瑞金醫(yī)院未發(fā)表資料