甲亢-臨床診斷課件

成都市第一人民醫(yī)院葉曉平

甲狀腺功能亢進癥

Hyperthyroidism概述

簡稱甲亢，是由多種原因所致血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起高代謝和基礎(chǔ)代謝增加與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高的一組臨床綜合征。以彌漫性毒性甲狀腺腫最多見。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)正常甲狀腺解剖示意圖甲亢的病因分類一、甲狀腺性甲亢

1.彌漫性毒性甲狀腺腫

2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤4.濾泡狀甲狀腺癌5.碘甲亢

6.TSH受體基因突變致甲亢7.新生兒甲亢8.多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢二、垂體性甲亢

1.垂體TSH瘤或TSH細胞增生致甲亢

2.垂體型TH不敏感綜合征三、異源性TSH綜合征或HCG相關(guān)性甲亢

1.惡性腫瘤伴甲亢

2.HCG相關(guān)性甲亢四、卵巢甲狀腺腫伴甲亢甲亢的病因分類彌漫性毒性甲狀腺腫概述病因、發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷、鑒別診斷治療

主要內(nèi)容病因及發(fā)病機制

總體上講與機體的自身免疫異常有關(guān)，主要是細胞免疫異常

Graves病是自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身免疫性甲狀腺疾病關(guān)系密切，并同時可和其他免疫性疾病如糖尿病等合并存在

Graves病有一定的遺傳傾向，以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)機體的免疫功能異常，機體不能控制針對自身的免疫反應(yīng)，減弱了Ts細胞對輔助性T淋巴細胞（Th細胞）的抑制，特異B淋巴細胞在特異Th細胞輔助下，產(chǎn)生異質(zhì)性免疫球蛋白——自身抗體，出現(xiàn)一系列的免疫損傷病因是一種器官特異性自身免疫性疾病，主要是細胞免疫異常血清中存在TSH受體抗體（TRAb）TSH受體刺激性抗體（TSAB）效應(yīng)同TSH，GD的致病性抗體TSH刺激阻斷性抗體（TSBAB）病理1.甲狀腺

甲狀腺對稱性、彌漫性腫大，濾泡細胞增生肥大，血管增生、淋巴細胞浸潤2.眼球后纖維組織增生,脂肪細胞、淋巴細胞浸潤,糖胺聚糖沉積，眼外肌肉腫脹3.脛前黏液性水腫

纖維組織增生,糖胺聚糖沉積４.其他臨床表現(xiàn)一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱，危象時可有高熱2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)心動過速，脈壓增大，心律失常，心臟增大、心衰4.消化系統(tǒng)多食消瘦，老者可厭食。排便次數(shù)增多，肝功能異常5.運動系統(tǒng)眼肌麻痹性突眼癥，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重癥肌無力

6.其他(生殖、血液）三、眼征

1.非浸潤性（單純性、良性突眼）

眼裂增寬上瞼遲滯（vonGraefer征）瞬目減少（Stellwag征）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）輻輳不良（Mobius征）臨床表現(xiàn)2.浸潤性(惡性突眼)病人有畏光、流淚、眼部脹痛、刺痛、異物感，甚而有復(fù)視，視野縮小，視力減退突眼度超過正常值上限4mm

臨床表現(xiàn)四、特殊臨床表現(xiàn)1.甲狀腺危象

是甲亢急性加重的一個綜合征誘因感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等臨床表現(xiàn)危象前期體溫39℃以下，心率120～159次/分，煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心、體重明顯下降危象期體溫39℃以上，心率160次/分以上，大汗、譫妄、昏迷、嘔吐、腹瀉臨床表現(xiàn)2.甲亢性心臟病

心律失常（房顫常見）心臟擴大心力衰竭二尖瓣脫垂心絞痛或心電圖顯著改變排除其他原因心臟病，具備上述一項或一項以上，可診斷甲亢控制后心臟病變可明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)3.淡漠型甲亢多見于老年患者高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯表情淡漠，反應(yīng)遲鈍常有心律失常，房顫多見消瘦,腹瀉臨床表現(xiàn)4.T3型甲亢

T3升高，T4正常，TSH降低見于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺腫病人早期、治療中或治后復(fù)發(fā)早期。臨床表現(xiàn)６.脛前黏液性水腫多見于小腿脛前下段，對稱性早期皮膚增厚、粗、韌，有棕紅、紅褐或暗紅色斑片狀結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)表面皮膚薄而緊張，稍有發(fā)亮，毛粗而稀疏后期呈桔皮狀或樹皮狀，皮損融合，下肢粗大如橡皮腿臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫(1)二、血清FT4、FT3不受TBG影響較TT4、TT3更正確地反映甲狀腺狀態(tài)，是首選指標(biāo)三、血清rT3測定

甲亢患者血清中rT3明顯增高實驗室和其他檢查四、促甲狀腺激素（TSH）

反映甲狀腺功能敏感指標(biāo)GD患者TSH水平低于正常使診斷亞臨床甲亢成為可能sTSH是篩查甲亢的一線指標(biāo)實驗室和其他檢查五、131Ｉ攝取率正常

3小時5%～25%，24小時為15％～45％，高峰在24小時甲亢患者各時相值均大于正常上限，高峰前移24小時3小時吸碘率(%)正常甲亢實驗室和其他檢查六、血清TRAb和TSAb測定TRAb、TSAb可升高，是診斷GD的重要指標(biāo)七、其他檢查甲狀腺超聲核素掃描（SPECT）CT、MRI實驗室和其他檢查正常顯像

甲亢攝锝增強攝锝功能低下甲狀腺核素顯像診斷一、甲亢的診斷程序１.甲狀腺毒癥的診斷２.確定甲狀腺毒癥的原因

二、GD的診斷（1）甲狀腺毒癥（2）甲狀腺彌漫性腫大（3）血清甲狀腺激素水平增高與TSH減低（4）眼球突出（5）脛前黏液性水腫（6）TRAb、TSAb陽性以上六項中，（1）、（2）、（3）項為診斷必備條件，（4）、（5）、（6）項為診斷輔助條件診斷鑒別診斷單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫大，無甲亢癥狀、體征，TT4、TT3、TSH正常多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫

核素分布不均，增強與減弱區(qū)呈灶狀分布甲狀腺自主高功能腺瘤

腫瘤區(qū)核素濃聚，核素在其他區(qū)域分布稀疏其他結(jié)核病、慢性結(jié)腸炎、癌癥治療一般治療

飲食、營養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物藥物治療放射性碘治療手術(shù)治療

抗甲狀腺藥物治療

硫氧嘧啶類和咪唑類

機制通過抑制過氧化物酶抑制甲狀腺素合成

主要藥物甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU)抗甲狀腺藥物治療優(yōu)點：①療效肯定，②一般不會導(dǎo)致永久性甲減，③方便、經(jīng)濟、安全缺點：①療程長，一般1~2年，有時長達數(shù)年，②停藥后復(fù)發(fā)率高，③少數(shù)人出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用適應(yīng)證病情輕、中度甲狀腺輕中度腫大年齡小于20歲者年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療后的輔助治療惡性突眼孕婦慎用抗甲狀腺藥物治療禁忌證對硫脲類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者應(yīng)用ATD治療兩個療程復(fù)發(fā)者周圍白細胞持續(xù)低于3×109/L者抗甲狀腺藥物治療不良反應(yīng)白細胞／粒細胞減少、皮炎、關(guān)節(jié)痛、肝內(nèi)淤膽綜合征、再生障礙性貧血、毛發(fā)脫落、狼瘡樣癥群和精神癥狀等皮疹最常見嚴(yán)重時停藥白細胞低于3×109/L或者中性粒細胞低于1.5×109/L停藥抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療劑量與療程：長程治療分初治期、減量期、維持期三個階段初治期PTU300-450mg/d或MM30-40mg/d，分bid-tid,po，至癥狀緩解或TH恢復(fù)正常即可減量減量期約每2-4W減量1次，PTU每次減50-100mg，MM每次減5-10mg，至癥狀完全緩解，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量維持期PTU50-100mg/d或MM5-10mg/d共1.5-2年停藥與復(fù)發(fā)問題

停藥依據(jù)癥狀消失，甲狀腺縮小，血管雜音消失眼征好轉(zhuǎn)或消失甲硫咪唑維持量小于2.5～5mg/dT3、T4和TSH正常血TSAb濃度明顯下降抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證成人GD伴甲狀腺腫大2度以上ATD治療失敗或過敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴其他原因的心臟病甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢

放射性131I治療

禁忌證妊娠、哺乳期婦女相對適應(yīng)證青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證甲亢合并肝、腎等臟器功能損害Graves眼病放射性131I治療劑量及療法

劑量根據(jù)甲狀腺估計重量及最高攝131I率推算重度甲亢患者先服用ATD等治療4～8周，癥狀好轉(zhuǎn)后再予治療治療后2～3周癥狀減輕，甲狀腺縮小3月后60%以上可治愈如半年后仍末緩解可進行第2次治療

放射性131I治療并發(fā)癥放射性甲狀腺炎個別可誘發(fā)危象甲減放射性131I治療適應(yīng)證

中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者手術(shù)治療禁忌證浸潤性突眼有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)病情輕可用藥物治療者TSAb滴定度高者不宜手術(shù)手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前必需用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范圍于術(shù)前開始加服復(fù)方碘溶液，每次3～5滴，每日２～3次，以減少術(shù)中出血并發(fā)癥出血、感染、甲狀腺危象、喉返神經(jīng)損傷、甲旁減、甲減、突眼惡化手術(shù)治療

去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵；積極防治感染，作好術(shù)前準(zhǔn)備一旦發(fā)生則需積極搶救。

甲狀腺危象的治療

甲狀腺危象的治療

①抑制TH合成：首選PTU，首劑600mg②抑制TH釋放：服PTU后1-2h再加用碘劑③降低周圍組織對甲狀腺激素反應(yīng)

普奈洛爾④拮抗應(yīng)激：糖皮質(zhì)激素⑤降低血TH濃度：血液或腹膜透析或血漿置換⑥支持及對癥治療：鎮(zhèn)靜、降溫、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、監(jiān)護心、腎功能、防治感染及各種并發(fā)癥⑦防止再發(fā)生1.局部治療

2.全身治療甲狀腺素與抗甲狀腺藥物合用糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺

3.特種治療球后放射，眶減壓術(shù)

浸潤性突眼的治療1、自妊娠12-14W起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，禁用放射性131I治療2、首選PTU，劑量不宜過大，用最小有效量控制甲亢癥狀后，盡快減至維持量，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平，以免治