血壓管理若干新理念、特殊臨床狀況及診療對策課件

丁仲如高血壓管理若干新理念、特殊臨床狀況及診療對策主要內(nèi)容介紹我國2010-2012高血壓相關(guān)指南新觀念介紹特殊臨床狀況高血壓管理老年高血壓青年高血壓難治性高血壓妊娠高血壓圍手術(shù)高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥伴腦卒中高血壓高血壓急癥冠心病合并高血壓高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿慢病全球路線圖：控制6個危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)25x25目標(biāo)2011年，CVD被認(rèn)定為世界范圍內(nèi)的頭號殺手，在低收入和中等收入國家有超過80%的人死于心血管疾病非傳染性疾?。∟CDs）：心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸道疾病2014年5月3日《Lancet》發(fā)表NCD路線圖，目標(biāo)是到2025年將NCD引起的過早死亡較2010年減少25%，因此被稱為25x25目標(biāo)控制6大危險(xiǎn)因素：減少煙草使用、減少酒精濫用、減少食鹽攝入、增加體力活動并降低升高的血壓和血糖水平這一路線圖在2014年世界心臟病學(xué)大會（WCC）上獲得通過高血壓促進(jìn)動脈粥樣硬化進(jìn)程，是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素高血壓血管內(nèi)皮損傷年齡家族史遺傳易感性血脂異常LDL吸煙自由基高血糖終末糖基化產(chǎn)物肥胖FFA2011年中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查2.0億1.6億2000萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓患病率 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰? 心血管病成為目前發(fā)展中國家的一個主要死亡原因人口老齡化飲食西方化生活都市化

體力活動減少生活節(jié)奏緊張吸煙、飲酒無節(jié)制中國高血壓防治指南歷史進(jìn)程1959197419791991199920052010》A25.《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》（2013）A24.《降壓治療保護(hù)血管功能中國專家共識》（2013）A23.《阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識》（2012）A22.《高血壓與糖尿病患者微量白蛋白的篩查干預(yù)中國專家共識》（2012）A21.《血管緊張素受體拮抗劑/氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑治療高血壓臨床應(yīng)用中國專家共識》

（2012）A20.《單片復(fù)方制劑降壓治療中國專家共識》（2012）A19.《西尼地平臨床應(yīng)用中國專家共識》（2012）A18.《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》（2012）A17.《新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國專家共識》（2012）A16.《高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導(dǎo)意見》（2012）A15.《家庭血壓監(jiān)測中國專家共識》（2012）A14.《中國血壓測量指南》（2011）A13.《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011）》A12.《利尿劑治療高血壓的中國專家共識》（2011）A11.關(guān)于高血壓患者及早啟動降壓聯(lián)合他汀積極抗動粥降壓新理念的建議（2011）A10.《2010年中國肺高血壓診治指南》A9.《中國高血壓防治指南2010》A8.《苯磺酸左旋氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家共識》（2010）A7.《高血壓患者膽固醇管理臨床指導(dǎo)建議》（2010）A6.《2009年基層版中國高血壓防治指南》要點(diǎn)A5.《臨床診療指南（心血管分冊·2009年版）》A4.《睡眠呼吸暫停與心血管疾病的專家共識》（2009）A3.《苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國專家建議》﹙2009﹚A2.《老年高血壓診斷與治療2008年中國專家共識》A1.《中國高血壓防治指南（2005年修訂版2010中國高血壓防治指南新特點(diǎn)觀念1：高血壓是一種“心血管綜合征”高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾病。多重危險(xiǎn)因素合并1個、2個、3個以上危險(xiǎn)因素者，分別占11.6%、36.1%和35.5%多靶器官損害合并蛋白尿者占11.8%合并血肌酐升高者占11.1%合并左心室肥厚者占23.6%合并心腦血管疾病和糖尿病者占10%～25%防治高血壓應(yīng)具有“整體觀念”，要早篩查、早評估、綜合干預(yù)觀念3：降壓目標(biāo)因人而異

一般來說，普通高血壓患者的降壓目標(biāo)值為140/90毫米汞柱大于65歲的老年高血壓患者的降壓目標(biāo)是150/90毫米汞柱老年收縮期高血壓患者，若舒張壓低于60毫米汞柱、收縮壓高于150毫米汞柱，宜低劑量用藥，以免舒張壓進(jìn)一步降低而誘發(fā)心肌缺血、腦梗死等問題伴有冠心病、心絞痛、糖尿病和慢性腎病的高血壓患者的降壓目標(biāo)為130/80毫米汞柱有腦出血、腦梗病史的高血壓患者的降壓目標(biāo)值為140/90毫米汞柱血壓達(dá)標(biāo)時間：一般患者用藥后4～12周內(nèi)達(dá)標(biāo)，高齡、冠狀動脈或雙頸動脈嚴(yán)重狹窄及耐受性差的患者達(dá)標(biāo)時間應(yīng)適當(dāng)延長

觀念4：強(qiáng)調(diào)規(guī)范測量血壓，推薦家庭使用上臂式電子血壓計(jì)

新指南強(qiáng)調(diào)，要用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證的血壓計(jì)，診室宜推薦使用水銀柱血壓計(jì)，家庭自測宜使用電子血壓計(jì)，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)用上臂式血壓計(jì)診室血壓、家庭自測血壓、動態(tài)血壓是目前常用的三種血壓測量方式如何測血壓？測定前30分鐘不要吸煙、進(jìn)餐、飲咖啡和劇烈運(yùn)動；測定前，應(yīng)至少安靜休息5分鐘；測2次，相隔至少1分鐘，取兩次平均值初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)每日早晚各測1次，每次測量3遍；連續(xù)測量7d，取后6d血壓的平均值作為治療決策的參考如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測1d，早晚各1次觀念5：根據(jù)危險(xiǎn)分層，制訂個體化方案

低/中危患者可隨訪評估數(shù)周，然后再決定是否用藥，所有患者均應(yīng)建立良好生活方式多數(shù)患者需要終身服藥，并常常需要2種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用五大類降壓藥物均可作為高血壓的初始和維持治療一線降壓藥物推薦利尿劑

β-阻滯劑（JNC8，JSH2014） 鈣拮抗劑

ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑五大類降壓藥的相同與不同相同之處－降壓幅度相同不同之處－強(qiáng)適應(yīng)癥不同－對靶器官的保護(hù)不同－循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同小劑量開始，優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，聯(lián)合用藥；個體化

各類藥物的優(yōu)先選擇適應(yīng)證如下1.CCB一左心室肥厚、心動過速（非二氫吡啶類）、心絞痛、慢性腎?。o蛋白尿）、慢性腦血管2．ARB或ACEI一左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、慢性腎病（伴或不伴蛋白尿）、慢性腦血管病、糠尿病與代謝綜合征3．噻類利尿劑—心衰、慢性腎?。o蛋白尿）、慢性腦血管病4．β阻滯劑—心衰、心動過速、心絞痛、心肌梗死后觀念6：重視兒童高血壓診療

近年來，我國兒童高血壓的患病率在直線攀升目前，我國學(xué)齡前兒童高血壓的患病率為2%～4%，學(xué)齡兒童為4%～9%肥胖是導(dǎo)致兒童高血壓的主要原因，50%以上的高血壓患兒伴有肥胖

新指南指出，我國高血壓的防治必須從兒童抓起，從小建立健康的生活方式是防治兒童高血壓的基礎(chǔ)目前，我國兒童高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：2～5歲>115/75毫米汞柱；5～10歲>125/80毫米汞柱；10～14歲>135/85毫米汞柱觀念8要重視篩查繼發(fā)性高血壓

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國繼發(fā)性高血壓的患者數(shù)占高血壓總?cè)藬?shù)的5%～10%對于初診高血壓患者、年輕高血壓患者和血壓波動幅度大的患者，應(yīng)仔細(xì)篩查有無繼發(fā)性高血壓常見的繼發(fā)性高血壓有腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等與原發(fā)性高血壓需要終身服藥不同，繼發(fā)性高血壓患者若能將病因去除，是可以治愈的特殊臨床狀況之一：老年高血壓老年高血壓的定義定義

年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg老年單純收縮期高血壓（ISH）SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg體位性低血壓定義為：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓（PPH）定義為：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）要點(diǎn)1老年高血壓的臨床特點(diǎn)收縮壓增高為主脈壓增大血壓波動大易發(fā)生體位性低血壓常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多繼發(fā)性高血壓容易漏診要點(diǎn)3老年高血壓的診治策略

小劑量開始，平穩(wěn)降壓

慎重選藥、嚴(yán)密觀察

多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)

因人而異，個體化治療

監(jiān)測立位血壓，避免低血壓

重視家庭自測血壓及24小時血壓測量

理想降壓藥的條件

①平穩(wěn)、有效

②安全性好、不良反應(yīng)少

③服用簡便、依從性好要點(diǎn)2治療建議建議將80歲以上老年人群血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)如果患者能夠良好耐受，可繼續(xù)降低到＜140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益由于80歲以上高齡老年高血壓患者合并癥多，臨床特征復(fù)雜，治療更困難，更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時，需要注意伴隨疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免過度降低血壓謹(jǐn)慎

從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動，根據(jù)患者對降壓藥的反應(yīng)情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。在患者耐受的情況下，在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)若治療過程中出現(xiàn)頭暈、體位性低血壓、心絞痛等心腦血管灌注不良癥狀時應(yīng)減少降壓藥物的劑量

要點(diǎn)4老年高血壓治療的藥物選擇常用的5類降壓均可使用利尿劑和長效鈣拮抗劑療效好，不良反應(yīng)較少，推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素，則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇降壓藥物盡可能使用長效劑

單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合使用，可使用長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓，CCB與ACEI或ARB聯(lián)合使用有更多臨床獲益要點(diǎn)5單純收縮性高血壓處理SBP高而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高血壓患者治療有一定難度，如何處理目前沒有明確的證據(jù)當(dāng)DBP<60mmHg，而SBP<150milHg，宜觀察，可不用藥物治療；如SBP150—179mmHg，可謹(jǐn)慎給予小劑量降壓藥治療；如SBP~>180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等。治療中應(yīng)密切觀察病情變化特殊臨床狀況之二：兒童與青少年高血壓

以原發(fā)性高血壓為主，表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有自我感知與肥胖密切相關(guān)，50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。一項(xiàng)20年的隊(duì)列研究顯示，43%的兒童高血壓20年后發(fā)展成為成人高血壓，而兒童血壓正常人群中發(fā)展為成人高血壓的比例只有9.5%兒童中血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的首位病因兒童與青少年高血壓診斷

兒童測量座位右上臂肱動脈血壓選擇合適袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要，理想袖帶的氣囊寬度應(yīng)至少等于右上臂圍的40％，氣囊長度至少包繞上臂圍的80％，氣囊寬度與長度的比值至少為1:2兒童舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅳ時相（K4）還是第Ⅴ時相（K5），國內(nèi)外尚不統(tǒng)一經(jīng)過3次及以上不同時機(jī)測量的血壓水平≥P95方可診斷為高血壓；隨后要進(jìn)行高血壓程度的分級：①高血壓1級：P95～P99＋5mmHg；②高血壓2級：P99＋5mmHg藥物治療出現(xiàn)高血壓臨床癥狀繼發(fā)性高血壓出現(xiàn)高血壓靶器官的損害；糖尿病非藥物治療6個月后無效者藥物治療原則是從單一用藥、低劑量開始ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓其他種類藥物如a／β受體阻滯劑和β受體阻滯劑，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的限制多用于嚴(yán)重高血壓和聯(lián)合用藥特殊臨床狀況之三：妊娠高血壓

慢性高血壓

妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常妊娠期高血壓

妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。子癇前期／子癇

子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥子癇

前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇

慢性高血壓并發(fā)子癇前期／子癇

妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，并在妊娠過程中發(fā)現(xiàn)子癇前期或子癇降壓目標(biāo)及時機(jī)結(jié)合國際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南以及專家組討論，認(rèn)為對于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的對于血壓輕度升高的孕婦（血壓＜150/100mmHg)可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療只有當(dāng)收縮壓≥150mmHg和（或)舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原則雖然妊娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機(jī)制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內(nèi)容主要包括加強(qiáng)血壓監(jiān)測和限制體力活動，重癥患者可能需要臥床休息對于病因明確的高血壓要及時干預(yù)和控制其病因與一般高血壓患者不同，此類患者應(yīng)該適度限鹽（非嚴(yán)格限鹽）體質(zhì)增長應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍孕期血壓顯著升高時需要予以藥物治療慢性高血壓及妊娠期降壓藥物選擇：BB拉貝洛爾，可優(yōu)先考慮選用美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，警惕心動過緩與低血糖的發(fā)生普萘洛爾：可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒發(fā)育受限、新生兒呼吸暫停阿替洛爾：可影響胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾慢性高血壓及妊娠期降壓藥物選擇：

CCB：硝苯地平：可用于妊娠早、中期患者；

氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無關(guān)于此類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道，但其胎兒的安全性仍有待論證值得注意的是，孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮，臨床中需要給予關(guān)注利尿劑

利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價(jià)值仍存在爭議專家組建議妊娠前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)使用。妊娠期間發(fā)生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期則應(yīng)停止服用慢性高血壓及妊娠期降壓藥物選擇ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物聯(lián)合用藥：硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪拉貝洛爾、尼卡地爾、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但均應(yīng)小劑量開始并加強(qiáng)監(jiān)測，避免引起低血壓反應(yīng)硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，除非其他藥物療效不佳時，否則不建議使用以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓＞180/110mmHg）對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥是絕對安全的建議在擬妊娠前6月開始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓。經(jīng)過這兩種藥物治療后血壓仍不能降至150/100mmHg以下，或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)，意見僅供參考

特殊臨床狀況之四：急性腦卒中合并高血壓急性腦卒中的血壓處理

急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg急性缺血性卒中發(fā)病24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物急性腦卒中的血壓處理

急性腦出血患者如果收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次如果收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓，密切觀察病情變化特殊臨床狀況之五：難治性高血壓

定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)約占高血壓患者的15%~20%RH臨床特點(diǎn)RH是一種導(dǎo)致心腦血管疾病進(jìn)展的高血壓現(xiàn)象，明確的診斷和有效的治療至關(guān)重要需要仔細(xì)甄別病因，其中藥物治療劑量不足及不合理、用藥時間不合適以及生活方式不良、治療依從性差等均是重要的原因，繼發(fā)性高血壓也會導(dǎo)致血壓難以控制。

ABPM及家庭自測血壓對于明確RH至關(guān)重要嚴(yán)格的生活方式干預(yù)可改善血壓，而合理、最佳、可耐受劑量的多種藥物聯(lián)合治療（包括利尿劑）是控制血壓的關(guān)鍵，其中，利尿劑、螺內(nèi)酯、α-β受體阻滯劑及中樞神經(jīng)拮抗劑的應(yīng)用不容忽視介入性腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)可能是一種有效治療方法，但現(xiàn)在還處于研究階段，需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，按操作規(guī)程慎重、有序開展難治性高血壓原因的篩查判斷是否為假性難治性高血壓尋找影響高血壓的病因和并存的疾病因素：如患者順從性差降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理)，以及仍在應(yīng)用拈抗降壓的藥物(如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等)未改變不良生活方式或改變失敗(體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒)容量負(fù)荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全)慢性疼痛和長期焦慮等排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓專科治療多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案先采用3種藥的方案例如:ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，或由擴(kuò)血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案，在三聯(lián)的治療方案中，藥物劑量應(yīng)為常規(guī)劑量或雙倍的可耐受劑量能夠針對血壓升高的多種機(jī)制，體現(xiàn)平衡的高效降壓的特點(diǎn)，往往可以奏效效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案處理原則特殊臨床狀況之六：高血壓急癥和亞急癥

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇等應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比，一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值

高血壓亞急癥（hypertensiveurgencies）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害急診處理：一般情況下，初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。在隨后的2-6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160／100mmHg左右如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體的方案對高血壓亞急癥患者，可在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg處理原則特殊臨床狀況之七：圍手術(shù)期高血壓的處理圍手術(shù)期高血壓是指外科手術(shù)住院期間(包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后,一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）在圍手術(shù)期的過程中出現(xiàn)短時間血壓增高,并超過180/110mmHg時稱為圍手術(shù)高血壓危象，其發(fā)生率為4-35%降壓目標(biāo)取決于手術(shù)前患者血壓情況，一般應(yīng)降至基線的10%；易出血或嚴(yán)重心衰可以更低輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常時，不需延期手術(shù)。3級高血壓（≥180/110mmHg）應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定在手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥術(shù)前BB的應(yīng)用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率。反之，停用BB和可樂寧可以引起血壓和心率的反跳特殊臨床狀況之八：阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓（OSAHS)（OSAHS)與高血壓常合并存在，是繼發(fā)性高血壓的重要原因與OSAHS相關(guān)聯(lián)的高血壓是一個不可忽視的高血壓高發(fā)人群，是冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可造成多系統(tǒng)器官功能損害高血壓特點(diǎn)夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常血壓節(jié)律紊亂，晝夜血壓曲線為“非杓型”，甚至呈現(xiàn)“反杓型”單純藥物治療降壓效果較差伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高如有以下情況應(yīng)警惕及注意是否存在睡眠呼吸暫停肥胖伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常睡眠過程中打鼾、白天嗜睡明顯、晨起頭痛、口干難治性高血壓或隱匿性高血壓、晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛夜間難以糾正的心律失常頑固性充血性心力衰竭頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗不明原因的肺動脈高壓不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病治療病因治療

糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缂诇p等）改變生活方式無創(chuàng)氣道正壓通氣治療（CPAP）

是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法?？谇怀C正器外科治療藥物治療

首先推薦血管緊張素抑制劑（ACEI或ARB），鈣拮抗劑雖有一定的治療作用不宜選用的藥物

β受體阻滯劑、可樂定等特殊臨床狀況之九：冠心病合并高血壓血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg，強(qiáng)調(diào)個體化穩(wěn)定性心絞痛如無禁忌證，首選β受體阻滯劑，對于血壓難以控制或有禁忌證的冠心病患者，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長效的制劑或長效的非二氫吡啶類制劑(如維拉帕米或地爾硫革)NSTEMI

如無禁忌證，可選擇β受體阻滯劑或其替代藥物非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米、地爾硫革)。STEMI首選β受體阻滯劑，ACEI/ARB。CCB一般不宜使用，除非患者有應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌證或特殊適應(yīng)癥

冠心病一級預(yù)防穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高M(jìn)IST抬高M(jìn)I

降壓目標(biāo)水平<140/90mmHg<130/80mmHg<130/80mmHg<130/80mmHg<130/80mmHg如果患有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應(yīng)維持在60mmHg以上對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導(dǎo)致很低的舒張壓（<60mmHg）《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》2010年中國高血壓防治指南：

HTN+CHD患者的降壓目標(biāo)值更低2型糖尿病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACE誘發(fā)的咳嗽心衰陳舊性心梗糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿左室肥厚房顫代謝綜合征ACE誘發(fā)的咳嗽JHypertens2007;25:1105-87.ESH/ESC高血壓指南：

ARB類藥物的適用人群不斷擴(kuò)大2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.冠心病不同階段首選藥物高冠心病危險(xiǎn)#ACEI，ARB，CCB，噻嗪類利尿劑或聯(lián)合穩(wěn)定性心絞痛β阻斷劑+ACEI或ARB不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗β阻斷劑（如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+β阻滯劑+醛固酮拮抗劑+利尿劑#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國心臟協(xié)會2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：

ARB可用于各階段冠心病患者特殊臨床狀況之十：高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標(biāo)MAU的存在與發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性密切相關(guān)。因此，監(jiān)測MAU不僅有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害，還可以為心血管高危患者的危險(xiǎn)分層與制定個體化干預(yù)策略提供依據(jù)其意義迄今仍未受到我國臨床醫(yī)生的充分關(guān)注，日常臨床工作中對于高血壓與糖尿病MAU的檢出和干預(yù)仍與指南要求存在很大差距

MAU的定義

白蛋白是循環(huán)血液中正常存在的蛋白質(zhì)。由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，生理狀態(tài)下尿液中僅有極微量的白蛋白排出（<30mg/24h）在某些病