主動(dòng)脈夾層的診斷和支架治療課件

1、主動(dòng)脈夾層的診斷和支架治療 西安交通大學(xué)第一醫(yī)院先心周圍血管病中心 主動(dòng)脈夾層定義 主動(dòng)脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使主動(dòng)脈內(nèi)膜與中外膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，稱為主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層分型DeBakey 分型 根據(jù)原發(fā)破口起源與夾層累及范圍分類： I型內(nèi)破口位于升主動(dòng)脈，而夾層范圍廣泛； II型內(nèi)破口位于升主動(dòng)脈，夾層范圍局限于升主動(dòng)脈； III型內(nèi)破口位于降部上段(鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端)，夾層范圍局限者為IIIa，廣泛者為IIIbStanford 分型 凡是累及升主動(dòng)脈和的夾層均為A型，相當(dāng)于DeBakey I和II 型 余為B型，相當(dāng)于DeBakey III 型病

2、程分期： 急性期發(fā)病在2周以內(nèi)； 慢性期則為2周以上主動(dòng)脈夾層流行學(xué)發(fā)病率： - 西方國(guó)家每百萬(wàn)人口五至三十人之間 -國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但呈明顯上升趨勢(shì)，男性 多于女性死亡率： 急性?shī)A層不治療，48小時(shí)內(nèi)死亡率約36-72%，一周內(nèi)死亡率62-91%； 院內(nèi)保守治療，其平均死亡率也高達(dá)27.4%； 若夾層累及重要血管分支引起臟器缺血，其死亡率更高。預(yù)后發(fā)病急劇、病情兇險(xiǎn)Stanford A型患者2/3在急性期（2周）內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥Stanford B型患者約75%可以度過(guò)急性期，但5年生存率僅10%-15%，但大多死于瘤體破裂臨床表現(xiàn)胸痛胸部和/或背部；呈刀割樣

3、或撕裂樣, 程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛從胸骨后或背部沿主動(dòng)脈走行向遠(yuǎn)端發(fā)展，甚至至腹、股部臨床表現(xiàn)高血壓和脈搏變化 ： 最常見(jiàn)的體征。 在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓，有時(shí)臨床上區(qū)別真性和假性低血壓有一定的困難。 主動(dòng)脈分支缺血癥狀： 總發(fā)生率約10% 由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別.臨床表現(xiàn)壓迫癥狀： 喉返神經(jīng)壓迫導(dǎo)致聲音嘶?。?氣管、支氣管受壓形成咳嗽等 向食管穿破則引起嘔血；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；累及頸動(dòng)脈可見(jiàn)頸部搏動(dòng)性包塊等 臨床表現(xiàn)心臟表現(xiàn)急性主動(dòng)脈瓣返流和心力衰竭

4、心包積血和心包填塞 急性心肌梗死 反應(yīng)性胸膜炎、胸腔積血 主動(dòng)脈夾層的影像診斷X線平片超聲CT和CTAMRI和MRA血管造影影像檢查主動(dòng)脈CTA ：目前最常用的術(shù)前影像評(píng)估方法，測(cè)量夾層破口:位置、瘤頸長(zhǎng)度、直徑無(wú)創(chuàng)，顯示病變的三維圖像主動(dòng)脈DSA：診斷DTA的金標(biāo)準(zhǔn)尤以新一代自動(dòng)三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小、位置有上述各項(xiàng)檢查難以企及的效果。主動(dòng)脈夾層治療目的：預(yù)防胸主動(dòng)脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進(jìn)入假腔，導(dǎo)致破裂；預(yù)防和治療由夾層隔膜阻塞主動(dòng)脈分支動(dòng)脈所引起的一系列缺血綜合癥方法：傳統(tǒng)手術(shù)（胸主動(dòng)脈重建術(shù)）、藥物治療、腔內(nèi)隔絕術(shù)介入治療主動(dòng)脈夾層的藥物治療治療目標(biāo)值 收縮壓降至100-

5、120mmHg 心率6080次/分 應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和心率，降低dp/dt主動(dòng)脈夾層治療外科治療適用于Stanford A型夾層Stanford B夾層合并主動(dòng)脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動(dòng)脈迅速擴(kuò)張等并發(fā)癥應(yīng)用人工血管部分或完全置換被切除主動(dòng)脈，阻斷真假腔之間的血流交通主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療人工血管胸主動(dòng)脈置換術(shù)切除病變主動(dòng)脈，代之以人工血管。手術(shù)難度大，操作復(fù)雜；并發(fā)癥嚴(yán)重，如：截癱、腦損傷、心肺腎功能不全等，發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高。目的： 以介入技術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達(dá)到將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈壁分隔及假腔至達(dá)到血栓化的目的。特點(diǎn)：

6、 手術(shù)簡(jiǎn)潔、快速、微創(chuàng)、有效 患者痛苦?。?并發(fā)癥少、輕；康復(fù)快胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）支架治療主動(dòng)脈夾層1991年P(guān)arodi 應(yīng)用支架治療腹主動(dòng)脈瘤1994年Dake 應(yīng)用支架治療胸降主動(dòng)脈瘤。1999年Nienaber與Dake 應(yīng)用支架治療主動(dòng)脈夾層治療遠(yuǎn)離：封閉內(nèi)膜撕裂口，阻斷真假之間血流的交通，從而使假腔血栓化，壓縮假腔，擴(kuò)張真腔。主動(dòng)脈夾層支架治療 適應(yīng)癥 Stanford B型急性發(fā)作期 胸主動(dòng)脈最大直徑 4cm Stanford B型夾層合并重要臟器缺血 主動(dòng)脈破裂或迫近破裂 頑固性高血壓 藥物不能緩解的持續(xù)疼痛慢性期胸主動(dòng)脈最大直徑5cm臨床成功標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)破口完全封閉無(wú)重要內(nèi)漏無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生胸主動(dòng)脈支架水平假腔血栓的形成 支架治療臨床療效支架治療臨床療效技術(shù)成功率由于病例選擇的不同約85-100%死亡率（30天內(nèi)）約0-16%假腔完全血栓化率達(dá)到79-100%支架植入技術(shù)左鎖骨