結(jié)核病的醫(yī)院感染控制

1、結(jié)核病的醫(yī)院感染控制首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院張?jiān)轿∫?、結(jié)核病的簡介結(jié)核病似乎曾經(jīng)就要變成非常古老的疾病了，但是近年來結(jié)核病的發(fā)病率卻越來越高，也出現(xiàn)了越來越多的耐藥結(jié)核病患者。每年的 3 月 24 日是世界防治結(jié)核病日，今年是第16 個(gè)世界防治結(jié)核病日，今年的口號就是遏制結(jié)核，共享健康。這枚郵票的人物大家都認(rèn)識，科赫是對結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療作出了巨大貢獻(xiàn)的科學(xué)家。歷史上曾經(jīng)認(rèn)為肺結(jié)核是遺傳性的疾病，像英國的作家勃朗特三姐妹都患有結(jié)核病。蘇聯(lián)著名的作家契科夫和波蘭的鋼琴家肖邦也都曾患結(jié)核病，在他的家族里也有多人會(huì)得肺結(jié)核，包括近代的瓦爾登湖的作者梭羅。出現(xiàn)了太多的家族性的結(jié)核患者。所以人們曾認(rèn)

2、為結(jié)核病可能是一種遺傳性的疾病。再追溯到 1782 年，意大利那不勒斯就曾經(jīng)發(fā)布過一個(gè)法令，有些內(nèi)容現(xiàn)在還在執(zhí)行，比如對結(jié)核病人要及時(shí)進(jìn)行報(bào)告和現(xiàn)在的傳染病管理法是有類似之處。醫(yī)生必須穿工作服進(jìn)行隔離，也都是現(xiàn)在還需要采取的措施。當(dāng)然也有些因?yàn)楫?dāng)時(shí)對結(jié)核病的認(rèn)識不清，采取了很多過激的行為，但目的就是為了更好地控制結(jié)核病人。比如死者家屬要列出病人服裝的清單，要燒毀所有病人易傳染疾病的衣服和被褥，肺結(jié)核病人居住過的房間，要重新粉刷房間，然后要放置 6 個(gè)月以上，要燒毀所有木質(zhì)房門和窗戶。1882 年 3 月 24 日下午 7 點(diǎn)是一個(gè)非常重要的時(shí)刻，在柏林生理學(xué)院的閱覽大廳，當(dāng)時(shí)在場的觀眾只有36

3、 名，科赫在這個(gè)會(huì)場宣讀了他關(guān)于發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌的著名論文，這篇論文在4 月 10 日發(fā)表在柏林臨床周刊上。在論文中科赫講到： 我在無數(shù)次觀察的基礎(chǔ)上認(rèn)為，在人和動(dòng)物的所有結(jié)核病中，始終出現(xiàn)的是一種其特征不同于別的微生物的細(xì)菌，即結(jié)核菌。他的發(fā)現(xiàn)證明了結(jié)核病既不是有其特殊組織，也不是由不定型的細(xì)菌、甚至巨型細(xì)胞所致，而是由結(jié)核菌引起的。因此也就不難確認(rèn)什么是結(jié)核病了”科赫的這一偉大發(fā)現(xiàn)，讓人類真正認(rèn)識到了結(jié)核病的元兇。但是在科赫發(fā)表這篇著名論文以后，他的觀點(diǎn)并不是馬上就被所有人所認(rèn)同。1886 年法國開始立法，禁止在全國任何城市、鄉(xiāng)村等公共場所隨地吐痰。1887年3月5 日倫敦 ?布朗普頓醫(yī)院，該醫(yī)

4、院曾經(jīng)是當(dāng)年堅(jiān)決反對科赫理論的，但是在科赫發(fā)表發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的論文 5 年以后，這家醫(yī)院也開始接受他的觀點(diǎn)，要求在醫(yī)院里每個(gè)病房內(nèi)的痰盂至少必須每星期傾倒和消毒一次。這些立法和規(guī)定表明了當(dāng)時(shí)開始有相當(dāng)多的人相信科赫所說的結(jié)核菌的傳染性，特別易于通過結(jié)核病人吐痰、噴嚏、咳嗽甚至近距離的談話，將結(jié)核菌傳染給對方。1992 年國際防癆協(xié)會(huì)和 WHO1議舉辦紀(jì)念羅伯特 ?科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌100 周年活動(dòng)，當(dāng)時(shí)由馬里共和國的防癆協(xié)會(huì)提議設(shè)立“世界防治結(jié)核病日”。1993 年 4 月 23 日， WH世界衛(wèi)生大會(huì)在倫敦通過了“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”。1995 年底 WHOI出倡議，我國衛(wèi)生部也在 1996

5、 年 2 月 8 日提出倡議來紀(jì)念偉大的科學(xué)家科赫。我國在 2004 年 8 月 28 日發(fā)布了中華人民共和國傳染病防治法，其中把肺結(jié)核病列為乙類傳染病之一。二、結(jié)核病的感染控制措施在結(jié)核病的感染控制方面，要關(guān)注的幾個(gè)環(huán)節(jié)，首先是病人，其次是醫(yī)務(wù)人員，另外還有來訪者。每位醫(yī)務(wù)工作者在為所有病人服務(wù)時(shí)都應(yīng)該做到下面內(nèi)容。包括個(gè)人的防護(hù)用品，耐藥菌的控制，消毒，廢棄物的管理等，要建立一套完善的感染控制環(huán)境，來防治結(jié)核病的傳播。結(jié)核病的感染控制措施上主要包括下面三個(gè)環(huán)節(jié)，就是管理控制、環(huán)境或工程控制和個(gè)人的呼吸防護(hù)。（一）管理控制1. 工作人員的教育培訓(xùn)管理是最有效的一項(xiàng)措施，它包括以下主要內(nèi)容，首

6、先是工作人員的教育培訓(xùn)，要包括結(jié)核病的流行病學(xué)，醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)的基本技能。院內(nèi)感染控制知識、角色，還有危險(xiǎn)區(qū)域和操作的規(guī)范，特別是要按照特定的流程來開展工作。減少醫(yī)護(hù)人員暴露第二個(gè)環(huán)節(jié)是預(yù)防飛沫核的產(chǎn)生，減少醫(yī)護(hù)人員的暴露，對于結(jié)核病的病人要采用優(yōu)先就診和分開就診的模式，設(shè)立單獨(dú)的候診區(qū)和就診區(qū)域，設(shè)立單獨(dú)的診室進(jìn)行治療。采取最簡單的物理隔離的方式，把結(jié)核病的病人和其他患者分隔開。盡量縮短結(jié)核病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的停留時(shí)間。目前我國設(shè)立了專門的結(jié)核病管理機(jī)構(gòu)，要求結(jié)核病人到專門的機(jī)構(gòu)治療，但在綜合醫(yī)院，出診病人中存在著大量的潛在結(jié)核病人，所以在呼吸科的門診中要對病人進(jìn)行初步甄別，分開就診，為病人提

7、供物理隔離空間是非常必要的。對于大多數(shù)結(jié)核病人，可以采用非住院治療的方式，定期復(fù)查，按照標(biāo)準(zhǔn)的治療流程進(jìn)行。確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)中容易發(fā)生結(jié)核病感染的地方?？漆t(yī)院是集中結(jié)核病人最多的地方，在綜合醫(yī)院中有很多潛在的結(jié)合病人，所以通風(fēng)條件比較差的封閉式門診的候診區(qū)是造成結(jié)核病傳播的重要危險(xiǎn)區(qū)域。所以對于呼吸科門診或兒科門診，這些高危人群，在就診環(huán)境上要盡量避免通風(fēng)差、和封閉的就醫(yī)環(huán)境。醫(yī)務(wù)人員的操作過程中對于風(fēng)險(xiǎn)高，容易產(chǎn)生氣溶膠的操作區(qū)域要采用嚴(yán)格的控制措施，比如病人的痰液收集，支氣管鏡的檢查和尸體解剖時(shí)，這些地方都容易對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生危害。因此在可能的條件下可以對就診環(huán)境和工作環(huán)境重新地進(jìn)行設(shè)計(jì)、重新調(diào)

8、整來降低對醫(yī)務(wù)人員和病人的傳播風(fēng)險(xiǎn)。左側(cè) 100 位病人，如果其中有2 位是結(jié)核病人，有98 人處于暴露的環(huán)境下。而如果采用 10 人一間，把100 人分別放置在10 個(gè)房間里，如果有2 個(gè)結(jié)核病病人分住在2 個(gè)病房，只會(huì)有人受到結(jié)核病的暴露，能夠大大減少結(jié)核病的傳播。（二）環(huán)境或工程控制減少空氣中飛沫核的濃度最簡單、經(jīng)濟(jì)的方法是開窗通風(fēng)，以稀釋并排除結(jié)核病人所在區(qū)域的空氣。理想的方法是在獨(dú)立的空間內(nèi)使用機(jī)械通風(fēng)，產(chǎn)生負(fù)壓，阻止污染的空氣進(jìn)入其他環(huán)境。此外還可以利用HEPA濾除傳染性物質(zhì)；紫外線照射消毒來殺滅結(jié)核菌。通風(fēng)是最簡單的消毒方法，能夠稀釋室內(nèi)污染空氣，減少室內(nèi)細(xì)菌數(shù)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房

9、要戴口罩，患者離開病房時(shí)也要戴口罩，病房也要經(jīng)常的清潔，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員離開病房后要注意自身的消毒。（三）個(gè)人呼吸防護(hù)個(gè)人的主要防護(hù)途徑是阻擋空氣中懸浮的微小感染顆粒，首先要注意呼吸道衛(wèi)生，和咳嗽禮儀。此外醫(yī)用防護(hù)口罩對于醫(yī)護(hù)人員來說是必不可少的，包括病人也要按要求戴好防護(hù)口罩，現(xiàn)在有的醫(yī)院還在使用微粒呼吸器來阻擋空氣中懸浮的微小感染顆粒。要養(yǎng)成好的個(gè)人習(xí)慣，咳嗽時(shí)掩住口鼻，將用過的紙巾丟在廢物容器中，如果有的話，咳嗽時(shí)要佩戴外科口罩，接觸呼吸分泌物后，立即清洗手，與他人至少保持1 米的距離。對于實(shí)驗(yàn)室感染的控制一定要有合理、專門的管理控制，還要讓合理的環(huán)境控制措施能夠運(yùn)行良好，工作時(shí)合理的個(gè)人防護(hù)措施必不可少，制定正確的廢物處理程序，并建立正確的實(shí)驗(yàn)室安全程序。三、總結(jié)在結(jié)核病的防治工作中一定要樹立正確的