預混起始課件

1、預混起始：胰島素治療明智之選 糖尿病人群 十分廣泛2008年中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS） 組織的糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果在20歲以上的人群中，年齡標化的糖尿病患病率為9.7%而糖尿病前期的比例更高達15.5%相當于每4個成年人 中就有1個高血糖狀態(tài)者控制糖尿病刻不容緩！我國T2DM患者僅10% 血糖控制達標，平均HbA1C控制不理想患者對糖尿病的認知和血糖控制均不理想1.中國2型糖尿病防治指南(2010年版),序言. 2.Guang Ning, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958. 3. Li-Nong Ji, et al. BMC Public Health.

2、 2013. 21; 13:602.糖尿病患者被診斷者1接受治療者2血糖控制者2100%39.3%25.8%10.24%2011年全國606家醫(yī)院橫斷面調(diào)查結(jié)果3A1C7%）的T2DM患者，平均糖尿病病程9年，平均A1C 8.69%，F(xiàn)PG 10.7 mmol/L(193 mg/dl)，監(jiān)測7點SMBG情況，以5.6mmol/L作為高血糖標準?；A(chǔ)與餐后高血糖對A1C貢獻比例(%)基礎(chǔ)高血糖的貢獻率(%)餐后高血糖的貢獻率(%)767879798024222121201008060402008.08.0-8.48.5-8.99.0-9.49.5基線A1C(%)接受OAD治療控制不佳擬起始胰島素

3、治療的患者中，基礎(chǔ)高血糖對A1C具有顯著貢獻，提示應(yīng)首先控制基礎(chǔ)高血糖Riddle研究亞洲人群同樣發(fā)現(xiàn)A1C越高，基礎(chǔ)血糖對A1C的貢獻值越大日本研究納入2006-2008年進行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年齡3081歲，BMI19.7-43.3，F(xiàn)BG94-330mg/dL，HbA1c 5.7-12.5%。僅經(jīng)飲食控制或OAD治療或基礎(chǔ)胰島素治療，但未應(yīng)用過餐時/預混胰島素，或糖苷酶抑制劑改編自Kikuchi K, et al. Endocr J, 2010，57：259266基礎(chǔ)血糖面積餐后血糖面積當HbA1c 8時，HbA1c與基礎(chǔ)高血糖的相關(guān)性更明顯28積極控制基礎(chǔ)血糖正

4、?；?，餐后血糖將隨之下降從而更好地控制全天血糖（水落船低）LANMET研究：一項多中心、隨機開放、平行對照研究，110例口服降糖藥物血糖控制不佳且未接受過胰島素治療的2型糖尿病患者，分別給予甘精胰島素+二甲雙胍或NPH+二甲雙胍治療，比較2組的療效和安全性，并探討FPG與HbA1c間的關(guān)系。Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.正?；A(chǔ)血糖基礎(chǔ)高血糖餐后高血糖預混起始：胰島素治療明智之選 預混起始有效基礎(chǔ)起始兼顧療效與安全性基礎(chǔ)起始更具方便性基礎(chǔ)方案的個體化及可延續(xù)性LAPTOP研究：基礎(chǔ)胰島素+OAD vs 預混胰島素24-周，隨機，

5、多中心，開放，平行組研究 364例未曾接受過胰島素治療的T2DM，F(xiàn)BG 120 mg/dL (6.7 mmol/L) ， HbA1c 7.5%-10.5%控制目標：基礎(chǔ)胰島素組： FPG: 100 mg/dL (5.6 mmol/L) 每天一次甘精胰島素 + OADs（格列美脲+二甲雙胍）(基線)(終點)治療期0 周 24周OADs*(n = 364) 預混胰島素 70/30 bid*磺脲類+二甲雙胍Janka HU et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9.隨機31基礎(chǔ)胰島素組對HbA1c及全天血糖譜的作用優(yōu)于預混胰島素組LAPTOPJanka

6、H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549.46810121416終點空腹早餐后午餐午餐后晚餐晚餐后睡覺時間03.00*血糖 (mmol/L)基線甘精胰島素 + OHAs預混人胰島素(30R) Bid*p 6.5%, 停止磺脲類，增加第二種胰島素增加1天3次的餐時胰島素增加中午的餐時胰島素預混起始餐時起始基礎(chǔ)起始4-T35基礎(chǔ)起始方案A1C7%達標率顯著高于預混起始方案4-T 3年Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.基礎(chǔ)起始方案在低血糖及體重變化方面較預混方案更具優(yōu)勢4-T 3年H

7、olman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47.All-To-Target研究：基礎(chǔ)胰島素階梯治療方案vs 預混胰島素治療方案研究終點：1.觀察60周時A1c 7門冬胰島素30 Bid + 二甲雙胍(met )和/或 噻唑烷二酮(TZD)1個月 甘精+1針谷賴 + met 或 TZD3-6個月 3個月 3個月 A1c 7A1c 7目前OAD方案(加用谷賴胰島素，如果A1c沒有好轉(zhuǎn))甘精胰島素+ met 和/或 TZD (需要時加1針谷賴胰島素)572名 2型糖尿病患者確診2年以上30-80歲 2-3種OADs過去1年中使用胰

8、島素7.5%隨機分組期：A1c7% BMI45 kg/m2TTT 空腹與餐前血糖 100 mg/dl A1c 6.5%甘精胰島素+ 口服藥甘精+2針谷賴 + met 或 TZD甘精+3針谷賴 + met 或 TZD停用SU，其它OADs繼續(xù)應(yīng)用All-To-TargetRiddle MC et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11.研究結(jié)果：基礎(chǔ)階梯治療組的A1c降低幅度大于預混治療組P0.01P=0.06All-To-TargetRiddle MC et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11.研究結(jié)果：基礎(chǔ)階梯治療組的A

9、1c達標率顯著高于預混治療組P0.025P0.05P0.05P0.01Riddle MC et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11.All-To-Target研究結(jié)果：基礎(chǔ)階梯治療組的低血糖發(fā)生率顯著低于預混治療組All-To-TargetRiddle MC et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11.歷年研究顯示：兩者療效相似，而基礎(chǔ)胰島素方案在低血糖及體重變化方面更具優(yōu)勢:治療方案更具有優(yōu)勢； =:治療方案相當Janka HU et al. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):254-9. H

10、olman RR et al. N Engl J Med.2009Oct 29;361(18):1736-47Buse JB et al. Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1007-13.Riddle MC et al. Diabetes Obes Metab. 2013 Oct 11.基礎(chǔ)血糖重要且簡單基礎(chǔ)起始兼顧療效與安全性基礎(chǔ)起始更具方便性基礎(chǔ)方案的個體化及可延續(xù)性基礎(chǔ)胰島素注射次數(shù)少，注射時間靈活甘精胰島素平穩(wěn)、無峰值，作用維持24小時Inzucchi SE et al. Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.Lavern

11、ia F et al.Diabetes Technol Ther. 2011 Jun;13 Suppl 1:S85-92. 長效基礎(chǔ)胰島素如甘精胰島素，只需一天一次注射，且注射時間靈活預混胰島素需一天兩次注射，且需餐前注射長效(甘精胰島素)44基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整過程中血糖監(jiān)測更簡便使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量使用預混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國2型糖尿病防治指南 2

12、010版中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南（ 2011版）.中華糖尿病雜志 2011; 3(1): 13-21.基礎(chǔ)胰島素方案較預混方案相比，持續(xù)使用時間更長，脫落率更低，從而獲得更高的依從性Baser O, et al. Clinicoecon Outcomes Res.2013;5:497-50545.455.9P0.0001P=0.0125持久性隊列分析持久性（%）隨訪天數(shù)甘精預混Kaplan-Meier生存曲線P0.0001一項回顧性研究，納入美國2502例2型糖尿病患者，比較了起始甘精胰島素治療方案或預混胰島素治療一年后對臨床等指標的影響?；A(chǔ)血糖重要且簡單基礎(chǔ)起始兼顧

13、療效與安全性基礎(chǔ)起始更具方便性基礎(chǔ)方案的個體化及可延續(xù)性預混（1針）預混（3針）預混（2針）基礎(chǔ)胰島素方案預混胰島素方案基礎(chǔ)起始基礎(chǔ)追加（1針）基礎(chǔ)餐時OAD 治療失敗-細胞功能的進展性衰退基礎(chǔ)胰島素治療方案：可在原方案基礎(chǔ)上靈活地逐步追加餐時胰島素，真正實現(xiàn)個體化治療預混胰島素由于比例固定無法實現(xiàn)真正個體化的治療基礎(chǔ)追加（2針）基礎(chǔ)追加（1針）基礎(chǔ)起始48基礎(chǔ)胰島素治療方案: 治療具有延續(xù)性，可貫穿胰島素治療始終Leahy JL.Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar;41(1):119-44.Raccah D. Diabetes Obes Meta

14、b. 2008 Jul;10 Suppl 2:76-82.生活方式改變口服藥單藥和聯(lián)合治療基礎(chǔ)餐時基礎(chǔ)+3針餐時胰島素-細胞功能的進展性衰退基礎(chǔ)起始加基礎(chǔ)胰島素并調(diào)整劑量FPG不達標A1C不達標基礎(chǔ)追加在主餐前加用餐時胰島素FPG達標A1C不達標2012ADA/EASD指南推薦選擇基礎(chǔ)治療方案Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. The American Journal of Medicine (2013) 126, S28-S37 更靈活2012年ADA/EASD共識推薦的胰島素治療策略，指出從基礎(chǔ)胰島素、基礎(chǔ)+1

15、次餐時、基礎(chǔ)+2次以上餐時的清晰路徑，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素，操作靈活性方面優(yōu)于預混胰島素。Traditional first- and second-line antidiabetic agents such as metformin and the sulfonylureas do not prevent the characteristic decline in beta-cell function associated with T2D; insulin replacement therapy can therefore quickly become a necessity in s

16、ome patients. Basal insulin initiation provides an excellent platform to which rapid-acting prandial insulin doses can easily be added, potentially in a stepwise manner, as disease progresses傳統(tǒng)一、二線降糖藥物，例如二甲雙胍與磺脲無法阻止T2DM患者細胞功能的衰退；大部分患者將需要胰島素替代治療。起始基礎(chǔ)胰島素能夠提供一個卓越的平臺，便于隨著疾病進展，以階梯化的方式逐步追加速效餐時胰島素2013AACE指

17、南推薦選擇基礎(chǔ)治療方案基礎(chǔ)胰島素起始治療（長效）A1c8%A1c8%TDD 0.1-0.2U/kgTDD 0.2-0.3U/kg每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標：固定方案：TDD增加2U根據(jù)FPG調(diào)整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U如發(fā)生低血糖，TDD：BG3.9mmol/L：減少10%-20%BG2.2mmol/L：減少20%-40%血糖控制不達標*血糖目標大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且無低血糖發(fā)生A1c和FBG目標可根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、合并癥、糖尿病并發(fā)癥及低血糖風險進行調(diào)整基礎(chǔ)胰島素起始治療后可停止或減少磺脲類藥物（基礎(chǔ)胰島素類似物優(yōu)于NPH）加用GLP-1 RA 或DPP4-i加餐時胰島素TDD：0.3-0.5U/kg50%基礎(chǔ)胰島素類似物50%餐時胰島素類似物NPH聯(lián)合常規(guī)胰島素治療方案或預混胰島素治療方案不是理想選擇，Less desirable每2-3天調(diào)整一次胰島素劑量以達到血糖控制目標：增加基礎(chǔ)胰島素劑量： 固定方案：TDD增加2U 根據(jù)FPG調(diào)整方案：FBG10mmol/L：增加4UFBG 7.8-10mmol/L：增加2UFB