急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理演示

1、關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理演示第1頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 ALI和ARDSALI:急性肺損傷ARDS:急性呼吸窘迫綜合癥 ALI和ARDS是同一疾病過程的兩個(gè)階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴(yán)重的階段。二者具有性質(zhì)相同的病理生理改變。二者是一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)的過程，定義時(shí)往往放一起定義。 ALI/ARDS往往是MODS種最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個(gè)發(fā)病過程中居重要甚至決定性的地位。肺是MODS最早受打擊，最容易發(fā)生衰竭的器官。第2頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 定義 ALI/ARDS是由

2、心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促，呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。第3頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 病因 引起ALI/ARDS的病因或高危因素很多，可分為肺內(nèi)因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）第4頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：誤吸；彌漫性肺部感染；肺鈍挫傷；溺水；肺栓塞；放射性肺損傷。 國內(nèi)以重癥肺炎多見，國外以胃內(nèi)物吸入多見間接損傷：嚴(yán)重感染及感染性休克；嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；大面積燒傷；急性重癥胰腺炎；嚴(yán)重中樞性損傷。第5頁，共31頁，202

3、2年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三病因病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。 同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。 危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。 第6頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 病理生理改變 ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。 第7頁，共31頁，202

4、2年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 對機(jī)體的影響 一、肺容積減少二、肺順應(yīng)性下降三、通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)第8頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 臨床表現(xiàn)多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)。癥狀：呼吸加快，進(jìn)行性加重的呼吸困難 。呼吸深快，費(fèi)力，患者常感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾?。庑?、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。體征：早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細(xì)濕羅音；后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。第9頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 X線胸片早期 ：ARD

5、S發(fā)病24h內(nèi)胸片顯示可無異?；蚍窝芗y理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影。第10頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三中期：發(fā)病1一5d主要特征：肺實(shí)變兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫第11頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三晚期：發(fā)病多在5天以上 “白肺”樣變：兩肺野或大部分呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失第12頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星

6、期三 動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫透淖儯篜aO2降低，PaCO2降低，PH升高。PaO2/FiO2比值：PaO2單位mmHg，F(xiàn)iO2變成小數(shù)點(diǎn)的數(shù)。PaO2/FiO2比值是診斷ARDS的必要條件。正常值為400500，在ALI時(shí)300，ARDS時(shí)200。第13頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 診斷有ALI/ARDS的高危因素臨床表現(xiàn)：急性起病、呼吸窘迫，難治性低氧血癥。PaO2/FiO2200。X線示兩肺浸潤陰影PAWP（肺動(dòng)脈楔xie壓）18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。第14頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 鑒別診斷第15頁，共31頁，2022

7、年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 治療一、原發(fā)病治療 是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)。感染是ALI/ARDS的首位高位因素，而ALI/ARDS又易并發(fā)感染。治療是宜選擇廣譜抗生素。第16頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三二、機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是ALI/ARDS治療的最為有效的方法之一。ALI階段可使用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可減少肺不張和肺內(nèi)分流，減輕肺水腫，同時(shí)保證高濃度吸氧和減少呼吸功，以達(dá)到改善換氣和組織氧和的目的。第17頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三 機(jī)械通氣治療ALI/ARD

8、S的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎縮的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。第18頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三呼吸末正壓（PEEP）：適當(dāng)?shù)腜EEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了的小氣道和肺泡再開放；肺泡內(nèi)正壓亦可減輕肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣/血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量。在應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)注意：對血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；但又不能過量，以免加重肺水腫。從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合

9、適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平為1018cmH2O。參數(shù)設(shè)置第19頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三小潮氣量: ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量，即68ml/kg,旨在將吸氣壓控制在3035cmH2O以下，防止肺泡過度充氣。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.257.30）。酸中毒嚴(yán)重時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。氣道平臺壓25/min,提示呼吸功能不全，是ALI的先兆表現(xiàn)。出入量：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，合理安排輸液速度，避免入量過多加重肺水腫。胃潴留、消化道出血的觀察。第27頁，共31頁，2022年，5月20

10、日，16點(diǎn)14分，星期三（二）機(jī)械通氣的護(hù)理1 合適的機(jī)械通氣模式 ：小潮氣量壓力控制通氣2 通氣參數(shù)的觀察：PEEP和潮氣量（VT）在ARDS的機(jī)械通氣中占有最為重要的地位，是實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的最重要參數(shù)。 PEEP：1018cmH2O VT：68ml/kg 平臺壓不超過3035cmH2O第28頁，共31頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)14分，星期三（三）吸痰 評估吸痰指征，按需吸痰。肺復(fù)張以后，為避免開放的肺泡塌陷，應(yīng)盡量間隔一段時(shí)間再進(jìn)行吸痰。嚴(yán)重ARDS病人使用PEEP后常會出現(xiàn)“PEEP”依賴，如中斷PEEP，即使是吸痰時(shí)的短時(shí)間中斷也會出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和肺泡內(nèi)充滿液體。因此，宜使用密閉系統(tǒng)進(jìn)行吸痰和呼吸治療，保持呼吸機(jī)管道的連續(xù)狀態(tài)，避免中斷PEEP。第29頁，共31頁，2022年，5