臨床醫(yī)學呼吸系統(tǒng)課件

1、第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病總 論常見癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難發(fā)紺第一章 呼吸系統(tǒng)疾病常見綜合征第一章 呼吸系統(tǒng)疾病教學目標掌握呼吸系統(tǒng)常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療原則及治療方案的選擇。熟悉呼吸系統(tǒng)常見疾病的病因與發(fā)病機制；理解大咯血、氣胸、慢性呼吸衰竭、危重癥哮喘的臨床特點，并能制定初步的治療措施。了解呼吸系統(tǒng)疾病的輔助檢查及其臨床意義等相關知識第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)急性氣管-支氣管炎Acute tracheobronchitis第一章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制 感染：可由病毒、細菌直接感染，或在病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染理化因素：冷空氣、粉塵、刺激性

2、氣體或煙霧（如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等）的吸入過敏反應：常見致敏原包括花粉、有機粉塵、真菌孢子等的吸入；或是對細菌蛋白質過敏以及鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺內移行均可引起氣管、支氣管的急性炎癥反應 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀 全身癥狀：起病較急，全身癥狀多不明顯或較輕，可有低到中度熱，35天降至正常，伴乏力、頭痛、全身酸痛等癥狀呼吸道癥狀：常先有上呼吸道感染癥狀，如鼻塞、流涕、咽部癢痛等。炎癥累及支氣管黏膜時，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，開始為刺激性干咳，隨病程發(fā)展則出現(xiàn)咳痰，痰為黏液性，可轉為黏液膿性或膿性痰，偶可痰中帶血。咳嗽可持續(xù)23 周左右體征：可無明顯體征，多數(shù)患者兩肺呼吸音粗，可有散

3、在干、濕性啰音第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象：周圍血中白細胞數(shù)和分類多無明顯改變，病毒感染者，淋巴細胞可增多；細菌感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞可增高。X線胸部檢查：大多數(shù)為肺紋理增強，少數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)細菌學檢查：痰液涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌診斷和鑒別診斷診斷要點：急性起病，常于上呼吸道感染后出現(xiàn)咳嗽、咳痰和輕度全身癥狀；肺部可無明顯陽性體征或兩肺呼吸音粗糙，可聞及散在的干、濕羅音；血常規(guī)檢查可無異常，細菌感染時白細胞總數(shù)和嗜中性粒細胞可增高；胸部X線檢查可有肺紋理增粗；病程一般為自限性，全身癥狀35天消退，咳嗽、咳痰癥狀延續(xù)23周消失；病毒和細菌學檢查可做出病因診斷鑒別診斷 流行性感冒 有流行

4、病史；起病急，全身癥狀顯著；呼吸系統(tǒng)癥狀輕；病毒分離和血清學檢查可助鑒別。其他 如支氣管肺炎、肺結核、肺癌等疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療：適當休息、避免勞累；注意保暖，防止受涼；多飲水，補充足夠的熱量，避免有害和刺激性氣體的吸入控制感染：有細菌感染者，可適當選用抗菌藥物對癥治療止咳祛痰：干咳無痰者，可選用可待因1530mg或咳必清25mg，一日3次口服；痰稠不易咳出者，用鹽酸氨溴索30mg，每日3次口服，亦可選用溴己新（必嗽平）或復方氯化胺合劑等高熱者，可予物理降溫，或酌情使用解熱鎮(zhèn)痛藥有支氣管痙攣，可口服氨茶堿 0.1g，每日3次，或舒喘靈24mg，每日34次第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第

5、二節(jié) 慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病Chronic bronchitis andChronic obsstructive pulmonary disease(COPD)第一章 呼吸系統(tǒng)疾病一、慢性支氣管炎病因和發(fā)病機制長期吸入有害氣體和有害顆粒粉塵、刺激性氣體(如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧)等，引起凈化能力下降和迷走功能增強吸煙是公認的慢支最重要的發(fā)病因素，吸煙時間愈長，患病率也愈高，戒煙后可使癥狀減輕或消失。機制除上述外還使氧自由基增多，誘導中性WBC釋放蛋白酶，抑制1-AT，破壞肺彈力纖維，引起肺氣腫形成感染：是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一氣候寒冷：寒冷的空氣刺激呼吸道，可減弱上

6、呼吸道黏膜的防御功能，還能引起支氣管平滑肌收縮、黏膜血液循環(huán)障礙、黏液分泌物增加和分泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。過敏因素：喘息型慢性支氣管炎多有過敏史其他因素：如老年人腎上腺皮質功能減退，細胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，從而容易造成呼吸道的反復感染 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀咳嗽與咳痰喘息體征：早期無陽性體征，急性發(fā)作期可聞及干、濕羅音，喘息型支氣管炎發(fā)作時，可聞及廣泛哮鳴音臨床分型和分期 臨床分型單純型 只有咳嗽 咳痰。喘息型 除咳嗽 咳痰外,并伴有喘息臨床分期 急性加重期：咳嗽、咳痰和(或)喘息任何一種癥狀加重持續(xù)時間在一周內慢性遷延期：咳嗽、咳痰和(或)喘息持續(xù)一個月不緩解

7、臨床緩解期：咳嗽、咳痰和(或)喘息基本消失保持二個月以上 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血液檢查：急性發(fā)作期或并發(fā)細菌感染時，WBC及N細胞增多。喘息型患者血中E紅細胞可增多X線胸部檢查：晚期可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野較明顯呼吸功能檢查：有小氣道阻塞時，表現(xiàn)為最大呼氣流速容量曲線在75%和50%肺容量時，流量明顯降低；發(fā)展到氣道狹窄或阻塞時，則第一秒用力呼氣容積（FEV1）預計值的80%，F(xiàn)EV1/FVC(用力肺活量)70%。病變發(fā)展到阻塞性肺氣腫時，最大呼氣流速-容量曲線更是明顯降低痰檢查：痰涂片或培養(yǎng)可見致病菌第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷標準：慢性

8、咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他慢性氣道疾病鑒別診斷支氣管哮喘：起病年齡常較輕，多數(shù)有過敏史；發(fā)作時表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，聽診有呼氣延長伴雙肺高音調的哮鳴音肺結核：結核活動時常有結核中毒癥狀和咯血， X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有結核病灶，痰檢查可有結核菌支氣管擴張：多于兒童或青年期起病，表現(xiàn)為反復咳嗽、反復咯血和大量膿痰，病變部位可聽到局限、恒定的濕羅音；胸部X線檢查可見肺下部紋理紊亂或呈卷發(fā)狀陰影，CT可清楚的顯示擴張的支氣管支氣管肺癌：多有長期吸煙史，呈刺激性嗆咳，常有痰中帶血；胸部X線及CT檢查肺部有塊狀陰影或阻塞性肺炎，痰

9、脫落細胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性加重期的治療 一般治療：發(fā)熱、喘息時應臥床休息，避免勞累；避免刺激性氣體和過敏源；注意防寒保暖；給予三高一易飲食控制感染： 為主要的治療措施對癥治療祛痰鎮(zhèn)咳：可給氨溴索30mg，或化痰片500mg，每日3次口服；也可用溴己新（必嗽平）816mg，每日3次口服解痙平喘：有喘息者可用氨茶堿、沙丁胺醇緩解期的治療適當鍛煉身體，增強體質，提高抗病能力中醫(yī)中藥治療，扶正固本 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病二、慢性阻塞性肺疾病 COPD是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，其特征為氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展 病因和發(fā)病機制 吸煙：吸煙為重要的發(fā)病

10、因素感染：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一空氣污染職業(yè)粉塵和化學物質蛋白酶-抗蛋白酶系統(tǒng)失衡：抗蛋白酶（尤其是1-AT）對多種蛋白酶具有抑制作用，若抗蛋白酶減少，可使肺彈力纖維破壞,導致肺氣腫形成其他：自主神經(jīng)功能失調，營養(yǎng)因素，氣溫突變等第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀慢性咳嗽、咳痰喘息、胸悶及氣短 早期在勞力時出現(xiàn)，以后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感氣短，是COPD的標志性癥狀體征 早期多無異常體征，隨病情進展可出現(xiàn)肺氣腫體征臨床分期 急性加重期 短期內咳嗽、咳痰、喘息加重，出現(xiàn)膿性，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、喘息輕微或基本消失 第一章 呼吸系統(tǒng)疾

11、病并發(fā)癥自發(fā)性氣胸 COPD患者易并發(fā)自發(fā)性氣胸，表現(xiàn)為突然加劇的呼吸困難，伴有明顯胸痛，發(fā)紺，叩診患側胸部呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，通過X線檢查可明確診斷慢性肺源性心臟病 除呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)右心擴大和右心衰竭的表現(xiàn)慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重期發(fā)生，在某些誘因如呼吸道感染，不適當氧療等的影響下，呼吸功能障礙進一步加重，可出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血液、痰液、X線胸部檢查等見慢支 肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD的診斷、評價嚴重程度、疾病進展、治療反應及預后有重要意義FEV1占預計值的百分比：是評估COPD嚴重程

12、度的良好指標FEV1/FVC：是評價氣流受限的一項敏感指標吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預計值者，可確定為不完全可逆的氣流受限肺容積增加 包括肺總量（TLC），功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增加，表明肺過度充氣，對診斷COPD有一定的參考價值。一氧化碳彌散量(DLco)及DLco/VA(肺泡通氣量)下降：對診斷參考有價值血氣分析：用于判斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調及呼吸衰竭的類型 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點：有吸煙等高危因素史；出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、喘息和逐漸加重的勞力性氣短、呼吸困難等癥狀；有肺氣腫體征，可聞及干濕性啰音等體征；呼吸功能

13、檢查有不可逆性氣流受限。其中不可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件鑒別診斷：見慢支嚴重程度分級第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性加重期的治療一般治療、控制感染、對癥治療同慢支 氧氣吸入：有低氧血癥者可予鼻導管低濃度(28%30%)、低流量吸氧糖皮質激素 對病情較重患者可考慮使用手術治療 近年來對重癥患者進行肺減容手術取得了一定的效果第一章 呼吸系統(tǒng)疾病穩(wěn)定期治療適當增加活動：以不加重癥狀、不感到疲勞為度戒煙：是目前使COPD患者病情得以穩(wěn)定和改善預后的確切措施之一呼吸鍛煉：縮唇呼吸和腹式呼吸長期家庭氧療(LTOT)是目前可改善COPD病情的確切防治措施指征： PaO255mmHg或SaO288%

14、； PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺動脈高壓，心衰或PCV0.55者方法：鼻導吸氧，12L/min, 1015h/d 糖皮質激素：適用于級和級患者對癥治療第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié) 慢性肺源性心臟病chronic pulmonary heart disease第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制 病因 支氣管和肺疾病 以COPD最為多見，約占80%90%胸廓運動障礙性疾病 少見 肺血管疾病 很少見發(fā)病機制 肺動脈高壓的形成 功能性因素：缺氧使肺血管收縮，是肺動脈高壓形成的最重要因素解剖學因素：肺小動脈炎；肺毛細血管床減少；肺血管重塑；肺微小動脈血栓形成血容量增多和血液黏稠度增加右

15、心負荷增加和右心衰竭 多臟器功能損害第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 肺、心功能代償期 原發(fā)病表現(xiàn)肺動脈高壓表現(xiàn)：肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進右心室肥大表現(xiàn)：三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、劍突下見明顯心尖搏動肺、心功能失代償期 呼吸道感染加重表現(xiàn)。呼吸衰竭 病情嚴重時可出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)右心衰竭 周圍性發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大并有壓痛及肝頸靜脈回流征陽性、下垂性水腫等并發(fā)癥肺性腦病 是肺心病死亡的首要原因電解質及酸堿平衡紊亂 是肺心病最常見的并發(fā)癥其他：心律失常、上消化道出血等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 X線胸部檢查 表現(xiàn)為：肺部基礎疾病，以慢支、肺氣腫最常見；肺動脈高壓表

16、現(xiàn)：右肺下動脈橫徑15mm，右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值1.07，肺動脈段突出或其高度3mm，中央肺動脈擴張而外周血管纖細；右心室增大征心電圖檢查：肺型P波、右心室肥大表現(xiàn)超聲心動圖檢查：顯示右肺動脈內徑18mm，右肺動脈干20mm，右心室流出道內徑30mm，右心室內徑20mm，左、右心室內徑比值2等，對診斷慢性肺心病有重要價值動脈血氣分析：失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥其他檢查：肺功能、血液黏稠度、痰細菌學檢查 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點：有慢支、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性胸肺疾病或肺血管疾病病史和表現(xiàn)；逐漸出現(xiàn)并加重的肺動脈高壓、右心室肥大乃至右心衰竭表現(xiàn)；心電圖

17、、胸片、超聲心動圖有肺動脈高壓、右心房及右心室肥大的征象；排除右室肥大的其他心臟疾病鑒別診斷 冠心?。撼Ｓ懈哐獕翰?、高脂血癥、糖尿病病史；常有心絞痛發(fā)作史；無肺動脈高壓征；X線及心電圖檢查以左室肥大為主要征象風心?。撼Ｒ娪?0歲以下；常有風濕性關節(jié)炎和風濕性心肌炎的表現(xiàn)；常有多瓣膜損害表現(xiàn)；X線、心電圖、超聲心動圖上常有特殊表現(xiàn)尚須與原發(fā)性心肌病，縮窄性心包炎等疾病相鑒別 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性加重期 一般治療 臥床休息；有水腫時應限制水、鹽的攝入；給予容易消化高蛋白、高維生素飲食控制呼吸道感染 急性呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的主要誘因。因此，控制感染是治療的關鍵控制呼吸衰竭

18、治療呼吸衰竭至關重要控制心力衰竭利尿劑：小劑量、間歇、聯(lián)合用藥強心劑 ：應慎用或不用，確需應用時可選擇作用快、排泄快的洋地黃制劑，用量為常規(guī)劑量的1/21/3抗凝治療 應用肝素或低分子肝素防止肺微小動脈血栓形成。也可用復方丹參注射液、川芎嗪等抑制血小板聚集，降低血液黏稠度。對癥治療 控制心律失常、肺性腦病等。緩解期治療：應堅持作保健體操、腹式呼吸、縮唇呼吸，以增加耐寒能力和呼吸肌功能；合理營養(yǎng)，增強體質；家庭長期氧療；鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘等對癥治療第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié) 支氣管哮喘bronchial asthma第二章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述 支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種

19、炎性細胞和細胞組分參與的，以氣道變應性炎癥和氣道高反應為特征的慢性炎癥 支氣管哮喘典型的臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難 我國支氣管哮喘患病率在1%4%，兒童高于成人、城市高于農(nóng)村，40%有家族史第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制病因遺傳因素：目前認為是一種多基因遺傳病。研究表明，哮喘病發(fā)病相關基因可能有：氣道反應、IgE調節(jié)、特異性反應。環(huán)境因素：吸入性、食入性、藥物、感染、其他(氣侯變化、運動、情緒激動、妊娠等)發(fā)生機制 變態(tài)反應與氣道炎癥：已被公認與哮喘發(fā)病有關的主要機制是I型變態(tài)反應氣道反應性增高：是指氣道平滑肌對刺激的收縮反應性增高，氣道炎癥使其反應性增高神經(jīng)因素：與-受

20、體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關，并可能存在有-腎上腺素能神經(jīng)的反應性增加 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀和體征先兆表現(xiàn)：發(fā)作前可有干咳、打噴嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼吸困難、咳嗽(多為干咳或咳出大量白色泡沫狀痰)和哮鳴并存，為呼氣性呼吸困難，病人常半臥位，嚴重時端坐呼吸，并有發(fā)紺體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣狀，雙肺有廣泛的哮鳴音持續(xù)時間：數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)日，常反復發(fā)作，一般在發(fā)作停止前，?？瘸鲚^多的稀薄痰液，繼之發(fā)作緩解 變異性哮喘：少數(shù)病人表現(xiàn)為反復發(fā)作性咳嗽，一般止咳、抗感染治療無效，解痙、平喘有效 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 血常規(guī)檢查痰液檢查呼吸功能檢查 通

21、氣功能檢測 發(fā)作時呈阻塞性通氣功能改變（見COPD）支氣管激發(fā)試驗 常用乙酰膽堿、組胺等。吸入后通氣功能下降、氣道阻力增加，如FEV1下降20%，可診斷為激發(fā)試驗陽性支氣管舒張試驗 常用的吸入劑有沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張試驗的陽性標準為：FEV1較用藥前增加12%或以上，其絕對值增加200ml或以上；PEF較治療前增加60L/min或增加20動脈血氣分析：哮喘嚴重發(fā)作時可有缺氧，PaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒X線胸部檢查：哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加特異性變應原檢測：過敏性哮喘患者血清特異性IgE可較正常人明顯增高第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷

22、和鑒別診斷 診斷標準 1反復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸冷空氣、變應原、物理或化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼吸相延長。 3上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5臨床表現(xiàn)不典型者應至少具備下列三項中的一項：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性 支氣管舒張試驗陽性 晝夜PEF變異率20%。 符合14條或4、5條者，均可診斷為支氣管哮喘 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病分期及病情分級 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為三期：急性發(fā)作期 指有明顯的咳嗽、氣促、胸悶、呼吸困難等癥狀和體征，以呼氣流量降低為特征非急

23、性發(fā)作期：無急性發(fā)作，但在相當長的時間內不同程度地出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶等癥狀臨床緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，哮喘癥狀、體征消失，肺功能基本恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上 嚴重程度分級 支氣管哮喘急性發(fā)作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 1、心源性哮喘第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療急性發(fā)作期治療一般治療 1.休息與活動發(fā)作時應停止活動，指導患者采取半臥位或坐位；減少不必要的講話；保持患者情緒的穩(wěn)定 2.飲食治療給予清淡、易消化食物；鼓勵多飲水；必要時靜脈補液 3.氧療重癥患者應給予吸氧 4.脫離變應原確定和避免接觸各種變應原是防治哮喘

24、最有效的方法緩解哮喘發(fā)作 1. 2腎上腺素能受體激動劑主要通過激動呼吸道的2受體，舒張支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 用藥方法：可采用手持定量霧化（MDI）吸入短效劑如沙丁胺醇100g，每次12噴,每日34次或長效劑福莫特羅4.5g，每次1噴，每日2次；口服短效劑如沙丁胺醇24，每日3次，也可用緩釋劑或控釋劑；靜滴沙丁胺醇0.5,滴速24g/min，用于嚴重哮喘，由于副作用大，只在其他療法無效時使用第二章 呼吸系統(tǒng)疾病 2.茶堿類：主要通過抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細胞內的cAMP濃度，拮抗腺苷受體等作用，舒張支氣管平滑肌，另外還有抗炎作用。是目前治療哮喘的有效藥物 用藥方法：口服

25、氨茶堿0.1g，每日3次，或茶堿控釋片200600mg /d，其作用持久，尤適用于控制夜間哮喘；氨茶堿0.1250.25g加入葡萄糖液2040ml緩慢靜推，注射速度不宜超過025mg(kgmin)，靜脈滴注維持量為0.60.8mg/ (kgh),日注射量一般不超過1.0g，主要用于危重癥哮喘。 3.抗膽堿藥：主要通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。常用藥物如異丙托溴銨,可用定量氣霧劑（MDI），每次2575g，每日 3次；或100150g/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。其副作用少，可與2受體激動劑合用能增強療效，尤適用于夜間哮喘及痰多哮喘第二章 呼吸系統(tǒng)疾病 4.糖皮質激素：主

26、要作用機制是抑制炎癥介質的釋放，抑制細胞因子的生成，抑制炎癥細胞的遷移和活化；增強平滑肌2受體的反應性，是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最有效方法，常用吸入劑有倍氯米松、布地奈德，氟替卡松、莫米松等，輕度、中度和重度持續(xù)者分別給予200500g/d、5001000g/d、1000g/d（不宜1000g/d），也可用小劑量糖皮質激素與長效2受體激動劑或茶堿控釋片合用以減少不良反應；口服劑如潑尼松、潑尼松龍，可用大劑量短療程，3060mg /d，癥狀緩解后逐漸減量至10mg /d，然后停用或改用吸入劑；重度患者應及早應用琥珀酸氫化可的松（100400mg/d）或

27、甲潑尼龍（80160mg/d）靜滴，癥狀緩解后逐漸減量，然后改用口服劑或吸入劑維持。 5.其他藥物 白三烯調節(jié)劑如扎魯司特20mg每日2次，孟魯司特10mg每日1次，主要副作用為胃腸道癥狀 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病非急性發(fā)作期治療 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病危重癥哮喘的處理補液 根據(jù)失水程度及患者心臟情況，靜脈補給20003000ml/d液體以糾正脫水，稀釋痰液氧療 一般吸入氧濃度為25%40%糖皮質激素 是控制哮喘嚴重發(fā)作的重要治療措施。常用甲基強的松龍40120mg靜脈注射，68小時后可重復，病情好轉后可改為口服或吸入氨茶堿 如病人在812小時內未用過氨茶堿可用氨茶堿0.25mg加入葡萄糖液40ml

28、靜脈緩慢注射，后予0.75mg/(kgh)維持量靜脈滴注。注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測，及時調整藥物用量2腎上腺素能受體激動劑 可予舒喘靈霧化吸入，26小時可重復使用，聯(lián)合溴化異丙托品霧化吸入，可增強平喘效果糾正電解質、酸堿失衡 抗生素 危重癥哮喘往往合并呼吸道感染，應及時使用有效抗生素 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘的長期治療 我國支氣管哮喘防治指南中制定的長期治療方案為： 1間歇發(fā)作及輕度持續(xù) 按需吸入短效2受體激動劑，效果不佳時口服2受體激動劑控釋片或口服小劑量控釋茶堿。亦可考慮每日吸入小劑量糖皮質激素（200g/d） 2中度持續(xù) 按需吸入短效2受體激動劑，口服小劑量控釋茶堿，每日吸入糖皮質激

29、素（200600g/d）。夜間哮喘可吸入長效2受體激動劑或加用抗膽堿藥 3嚴重持續(xù) 規(guī)律吸入2受體激動劑或口服2受體激動劑控釋片，必要時采用持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，聯(lián)用抗膽堿藥，口服糖皮質激素或吸入大劑量糖皮質激素（600g/d） 哮喘的防治目前主張采用“遞減式治療方案”，即先從較高級別開始治療以盡快控制癥狀，再逐漸減少藥物的數(shù)目和劑量，減藥的次序為：全身性使用的糖皮質激素口服2受體激動劑或茶堿類藥物吸入2受體激動劑，最后才減少吸入糖皮質激素劑量 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第四節(jié)支氣管擴張bronchiectasis第一章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述 指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈

30、性組織破壞引起的慢性異常擴張,臨床主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血、反復肺部感染病因和發(fā)病機制支氣管-肺組織感染和阻塞是支氣管擴張的主要病因支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素機體免疫功能失調全身性疾?。ㄈ顼L濕?。┘靶姆我浦残g后等第一章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀 四大癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血 、反復同一部位肺部感染 體征固定而持久的局限性濕羅音部分可出現(xiàn)杵狀指（趾）第一章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象痰檢纖支鏡檢影像學檢查：典型的胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多，支氣管柱狀擴張可見“軌道征”，囊狀擴張的特征表現(xiàn)為出現(xiàn)蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，合并感染時陰影內有液平面（圖1-3）。支氣管造影能確診，并可

31、顯示病變部位、范圍、嚴重程度等，為外科手術提供重要資料。但由于這一技術為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病支氣管擴張胸片表現(xiàn)雙側下肺野肺紋理增多、紊亂，呈不規(guī)則的蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點：有慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血、反復同一部位肺部感染； 肺部固定而持久的局限性濕啰音；胸片表現(xiàn)為肺紋理增多，支氣管柱狀擴張可見“軌道征”，囊狀擴張的特征表現(xiàn)為出現(xiàn)蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，合并感染時陰影內有液平面能確診； 支氣管造影和CT檢查有特

32、征性改變鑒別診斷 1.慢性支氣管炎 多見于中老年人，反復咯血較少見，濕啰音多在兩肺底，咳嗽后可消失，部位不固定。X線僅顯示兩肺紋理增粗紊亂 2.肺結核 多有低熱、盜汗等結核中毒癥狀，干濕啰音以上肺較多見，X線檢查和痰結核菌檢查有助診斷。 3.肺膿腫 起病較急，有高熱、畏寒、咳大量膿臭痰等，X線檢查可見高密度炎癥影，內可見伴有液平面的空洞，經(jīng)有效抗菌治療后可完全消退 第一章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療： 痰量多或咯血者應臥床休息；給予三高一易飲食。鼓勵多飲水控制感染：是急性感染期的主要治療措施對癥治療清除痰液祛痰藥：多用鹽酸氨溴索30mg，T.i.d，或30mg緩慢靜滴,B.i.d。亦可選用必漱

33、平16mg或復方氯化銨合劑10ml，T.i.d體位引流 與抗生素治療具有同等重要的作用大量咯血：搶救最重要的環(huán)節(jié)是積極清除呼吸道積血，防治窒息，同時采用適當?shù)闹寡胧?。如垂體后葉素1020單位加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點滴，必要時68小時重復一次。大咯血不止者，還可經(jīng)纖支鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血部位后局部滴入止血藥物手術治療：反復感染或大咯血，病變較局限，內科治療無效，全身情況良好，可考慮作肺段或肺葉切除術 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第六節(jié) 肺 炎pneumonia第二章 呼吸系統(tǒng)疾病 肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥分 類按解剖部位分類大葉性：為肺實質炎癥，通常不累及支氣管，病原體先在肺泡引起

34、炎癥，隨后導致部分或整個肺段、肺葉炎癥小葉性：病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末支氣管、肺泡炎癥間質性：以間質病變?yōu)橹?，累及支氣管壁及其周圍組織按病因分類感染性非感染性：放射性、吸入性、過敏性、化學性等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎：醫(yī)院外感染，常見致病菌是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體等醫(yī)院內獲得性肺炎：入院48小時后發(fā)生的感染無感染高危因素病人常見致病菌依次是肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等有感染高危因素病人常見致病菌依次是金葡菌、綠膿桿菌腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病一、肺炎球菌性肺炎Pneumococca

35、l pneumonia第一章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述 肺炎球菌性肺炎是由肺炎球菌引起的肺炎，肺炎球菌是社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌，本病以冬春季節(jié)為多，多發(fā)于青壯年人病因和發(fā)病機制誘因：常有受涼、淋雨、疲勞、酗酒等，并多有上感前驅癥狀致病力：是由于細菌多糖夾膜對組織的侵襲作用第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀全身中毒癥狀呼吸道局部癥狀體征急性發(fā)熱病容及口周單純皰疹肺實變的體征消散期可聞及濕羅音并發(fā)癥：休克性肺炎、胸膜炎、肺膿腫、膿胸等休克性肺炎的表現(xiàn)：1.肺炎表現(xiàn)；2.休克表現(xiàn)第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血常規(guī)：WBC及中性粒細胞升高，并可出現(xiàn)核左移、細胞內出現(xiàn)中毒性顆粒痰菌檢查可查出肺炎球菌X線檢查

36、可發(fā)現(xiàn)肺實變和病變吸收變化診斷和鑒別診斷 診斷要點：有突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛等典型癥狀；有肺實變體征；白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高；X線胸片顯示按肺葉或肺段分布的大片均勻的高密度陰影；痰、血培養(yǎng)找到病原菌是確診的主要依據(jù) 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 其他細菌性肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎全身中毒癥狀重，易并發(fā)多發(fā)性膿腫病灶，X線具有易變性。肺炎桿菌肺炎多見于老年人，毒血癥狀嚴重，痰或血的細菌學培養(yǎng)是診斷的主要依據(jù)干酪性肺炎 結核病史、熱型、痰的性狀、X線特點、藥物療效支氣管肺癌 肺癌伴阻塞性肺炎時易于本病混淆。其特點是易在同一部位反復發(fā)生，常無全身毒血癥狀，抗生素治療后炎癥不消

37、散或消散后又出現(xiàn)。CT，MRI，纖維支氣管鏡檢查，反復痰脫落細胞檢查等方法有助診斷 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療 一般治療應臥床休息；鼓勵多飲水（每天12L），給予三高一易飲食高熱者可用物理降溫，必要時給予解熱藥物；劇烈胸痛時予可待因15mg口服，每日3次；咳嗽、痰液粘稠者給予溴已新816mg，每天3 次；氣急、發(fā)紺者應采用鼻導管吸氧 抗感染治療：是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。首選青霉素G，抗菌藥物療程一般為57天，或在退熱后3天停藥感染性休克患者，抗生素使用的原則為早期、聯(lián)用、靜脈給藥 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病休克型肺炎的治療 除加強抗感染外，還應糾正休克加強監(jiān)護 采取中凹位體位，注意保暖、防止燙傷抗休

38、克治療 （1）補充血容量：是搶救休克的關鍵措施。一般原則為先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補鉀 （2）使用血管活性藥物 ：經(jīng)擴容等處理后，血壓仍不回升者，可選用654-2、異丙腎上腺素、多巴胺等藥物 （3）糾正酸中毒：感染性休克時酸中毒發(fā)生早且嚴重，可先予5%碳酸氫鈉200250 ml靜脈滴注，以后根據(jù)血氣分析測定結果酌情選用 （4）糖皮質激素的應用：重癥患者，全身毒血癥狀嚴重，可加用糖皮質激素，如氫化可的松100200mg/d,或地塞米松1030mg/d，靜脈滴注，35天即可停藥 （5）其他：休克可并發(fā)腎功能不全、DIC等，應注意及時發(fā)現(xiàn)和搶救 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病二、金黃色葡萄球菌肺

39、炎第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制 病因：金黃色葡萄球菌為革蘭染色陽性菌，是化膿性感染的主要致病菌，其致病力強主要與酶和毒素有關入侵途徑：經(jīng)呼吸道吸入：金葡菌可存在于人的鼻咽部，可經(jīng)霧化吸入等侵入肺內；經(jīng)血循環(huán)侵入：皮膚感染灶（疥、癰、蜂窩組織炎等），外傷等情況中的金葡菌可經(jīng)血循環(huán)播散至肺部致病作用：金葡菌可產(chǎn)生血漿凝固酶，保護細菌不被吞噬細胞所破壞；還可產(chǎn)生多種外毒素，如溶血毒素、腸毒素、殺白細胞毒素等，具有溶血、血管痙攣、破壞白細胞等作用 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀全身中毒癥狀 本病多起病急驟，全身毒血癥狀較重，寒戰(zhàn)、高熱，多為弛張熱。老年人癥狀可不明顯呼吸系統(tǒng)癥狀 多為血性膿痰

40、，量多，常有惡臭體征：體征與上述癥狀不平行，可在兩肺聞及散在濕性啰音，病灶較大時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸有其相應體征并發(fā)癥：易并發(fā)膿胸、膿氣胸，少數(shù)病人也可并發(fā)肝膿腫、腦膿腫等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 血象：白細胞增高，可達（3050）109/L，中性粒細胞多在90以上，并常有核左移和中毒顆粒X線胸部檢查：早期可見肺紋理增粗或呈小片狀浸潤影，病變發(fā)展很快，典型者顯示肺段或肺葉實變，或呈小葉樣浸潤，可有單個或多個液氣囊腔，或出現(xiàn)空腔及液平面。X線陰影具易變性是金葡菌肺炎的重要特征，表現(xiàn)為一處炎癥陰影消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。上述影像改變可持續(xù)24周痰和

41、血細菌學檢查：是確診的主要依據(jù)。但近年來，由于抗生素的濫用，細菌培養(yǎng)的陽性率較低，故診斷不應過分依賴痰和血的細菌學檢查 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點：有明顯全身中毒癥狀；咳膿性血痰、胸痛、氣急、發(fā)紺等；雙肺有散在濕性啰音，可有肺實變體征；白細胞計數(shù)和中性粒細胞顯著增高；X線表現(xiàn)片狀陰影，具易變性；痰和血培養(yǎng)找到金葡菌可確診。鑒別診斷：主要應與其他細菌性肺炎如肺炎球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和肺膿腫相鑒別 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療 臥床休息，定時翻身。多飲水，每天飲水量12L；給予三高一易飲食高熱者，以物理降溫為主；劇烈胸痛時予可待因15mg口服，每日3次；咳嗽、痰液粘稠者給

42、予溴已新816mg，每天3 次；氣急、發(fā)紺者應采用鼻導管吸氧清除原發(fā)病灶：早期進行清除、引流，有利于感染的控制抗菌治療：90以上金葡菌對青霉素耐藥，故宜選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素類，如苯唑西林26g，每日2次靜滴；頭孢呋辛1.5g，每日2次靜滴。聯(lián)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物可提高療效。對耐甲氧西林金葡菌（MRSA），可用萬古霉素12g，每日12次靜滴。第三代頭孢菌素的效果不如第一代和第二代制劑。臨床可參考藥敏試驗選用敏感抗菌藥。療程較長，一般在46周左右 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病三、克雷白桿菌肺炎第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制 克雷白桿菌屬腸桿菌科，為革蘭染色陰性菌，常存在于人體

43、上呼吸道和腸道。一般情況下不致病，當機體免疫功能降低時，細菌可經(jīng)過呼吸道進入肺內，常侵犯肺上葉，細菌具有莢膜抗吞噬，易在肺內生長繁殖，引起肺組織壞死和膿腫形成而致病。長期應用廣譜抗生素也可誘發(fā)本病 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn) 癥狀全身中毒癥狀 本病起病較急，可出現(xiàn)畏寒、高熱、周圍循環(huán)衰竭和意識障礙等呼吸系統(tǒng)癥狀 痰量較多，典型病人痰液多呈棕紅色膠凍樣或黏稠膿性體征：急性發(fā)熱病容，并有肺實變征，肺部可聞及少許濕啰音等。并發(fā)癥：可并發(fā)感染性休克、敗血癥、呼吸衰竭、膿胸等疾病 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象：白細胞計數(shù)和嗜中性粒細胞比例多增高。如白細胞減少提示預后不良X線胸部檢查：胸部X線檢查可

44、發(fā)現(xiàn)多種改變，包括肺葉實變、小葉浸潤及膿腫形成，由于炎性水腫浸潤重，葉間隙可下墜。常有多發(fā)性肺膿腫影痰細菌學檢查：培養(yǎng)找到克雷白桿菌即可確定診斷 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷要點：有免疫功能低下、體質虛弱等易患因素；起病急，中毒癥狀嚴重，并有咳嗽，咳棕紅色膠凍樣痰；有肺實變體征；周圍血白細胞計數(shù)和嗜中性粒細胞比例增高；X線胸片可見肺葉實變、小葉浸潤及膿腫形成，葉間隙可下墜；痰中找到克雷白桿菌可確診。鑒別診斷：本病應與其他細菌性肺炎、肺膿腫等相鑒別 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療：同肺炎球菌肺炎控制感染：及早使用有效抗生素是治療的關鍵。首選頭孢菌素或氨基糖苷類抗生素，可用第二、三

45、代頭孢菌素和氨基糖苷類聯(lián)用，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶聯(lián)合丁胺卡那靜滴；亦可選擇哌拉西林鈉與氨基糖苷糖聯(lián)用；氟喹諾酮類藥物也可使用 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)肺膿腫Lung abscess第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機制吸入(原發(fā))性：最多見血源性繼發(fā)性臨床表現(xiàn)癥狀全身中毒癥狀：急起畏寒、高熱，為弛張熱呼吸系統(tǒng)癥狀：大量膿痰，惡臭體征第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查血象痰菌檢查X線檢查纖支鏡檢查第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷要點病因和誘因明顯全身中毒癥狀大量惡臭痰血象改變X線改變鑒別診斷：細菌性肺炎、肺結核空洞、肺囊腫繼發(fā)感染、支氣管肺癌第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療：臥床休息、多飲水、

46、三高一易飲食抗菌治療：首選青霉素排痰手術治療 適應癥：內科規(guī)律治療3個月膿腔不縮小、感染不能控制者并發(fā)支擴反復感染及大量咯血者伴支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)引流沖洗療效不佳者支氣管阻塞疑為支氣管肺癌者第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第七節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma第二章 呼吸系統(tǒng)疾病概 述是指起源于支氣管粘膜或腺體的肺部惡性腫瘤簡稱肺癌（lung cancer）發(fā)病情況是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病年齡在50歲后迅速增高，70歲達高峰全球癌癥發(fā)病率和死亡率居第一位，我國為第三位城市高于農(nóng)村第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因及發(fā)病機制吸煙 吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要

47、原因，也是目前公認的重要危險因素。煙霧中的苯并芘、尼古丁、亞硝胺和少量放射性元素釙等均有致癌作用；與不吸煙比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險性平均高410倍，重度吸煙者高1025倍，且開始吸煙的年齡越小，吸煙時間越長，吸煙量越大，肺癌的發(fā)病率越高 職業(yè)致癌物質 石棉、砷、二氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子體、氯乙烯、煙煤、多環(huán)芳烴等，其中石棉可能是最常見的職業(yè)因素 空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)：vitA及其衍生物胡蘿卜素攝入減少其他 如肺結核、肺內病毒、真菌感染、內分泌失調、免疫功能低下、遺傳等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病理分類按解剖學部位分為中央型肺癌：發(fā)生于段支氣管以上至主支氣管的肺癌周圍型肺癌：發(fā)生以段支氣管以

48、下的肺癌按組織學分類小細胞性肺癌（燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型），胞漿內含神經(jīng)內分泌顆粒，具有內分泌化學受體功能。小細胞性肺癌是肺癌中惡性程度最高的一種，占原發(fā)性肺癌的10%15%，多見于4050歲吸煙者 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病非小細胞性肺癌鱗癌：是最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌40%50%；多見于老年男性，與吸煙關系密切；以中央型肺癌多見，此型肺癌易發(fā)展成息肉或無蒂腫塊，并有向腔內生長的傾向，易引起支氣管狹窄，導致肺不張或阻塞性肺炎。鱗癌生長緩慢，轉移遲，手術切除的機會相對較多腺癌：女性多見，與吸煙關系不大，癌腫多生長在肺邊緣小支氣管，周圍型肺癌中以腺癌最常見。腺癌約占原發(fā)性肺癌25%

49、，局部浸潤和血行轉移較鱗癌早 大細胞癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，其轉移較小細胞癌晚，手術切除機會較大 其他：腺鱗癌、支氣管類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)原發(fā)癌腫引起的癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽（為常見的早期癥狀）、咯血、呼吸困難、喘鳴消耗性癥狀：消瘦、發(fā)熱等腫瘤局部擴散引起的癥狀擴散至胸膜引起胸痛壓迫癥狀：吸氣性呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合癥、Horner綜合癥遠處轉移引起的癥狀第二章 呼吸系統(tǒng)疾病胸外表現(xiàn)肥大性肺性骨關節(jié)病 原因不明，多侵犯上、下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指(趾)和肥大性骨關節(jié)病異位內分泌小細胞肺癌和支氣管類癌分泌促腎上腺皮質激

50、素樣物引起庫欣綜合征的最常見細胞類型；大細胞肺癌分泌促性腺激素引起男性輕度乳房發(fā)育；分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥；鱗癌骨轉移或腫瘤分泌過多甲狀旁腺素引起高鈣血癥等神經(jīng)肌肉綜合征：小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等?？梢园l(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可與腫瘤同時發(fā)生，發(fā)生原因不明，多見于小細胞肺癌類癌綜合征 主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)紺，多見于面部和頸部，胃腸痙攣，腹瀉，心動過速，喘息等。與腫瘤釋放的5-羥色胺、緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺等血管活性物質有關，由小細胞肺癌引起其他：皮肌炎、硬皮病、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查 X線胸部

51、檢查 是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法。中央型肺癌多為一側肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，有時有分葉表現(xiàn)；周圍型肺癌早期常呈局限性斑片狀陰影，邊緣不清，易誤診為肺炎或結核CT 優(yōu)點在于對位于心臟后、脊柱旁溝、肺尖等隱蔽部位肺癌的發(fā)現(xiàn)極有幫助。CT還可辨認有無肺門和縱隔淋巴結腫大MRI 在明確腫瘤與心臟大血管之間的關系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（5cm）方面又遠不如CT痰脫落細胞檢查 是簡單而有效的早期診斷方法之一纖維支氣管鏡檢查 是確診支氣管肺癌的重要方法。對位于近端氣道內的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結合鉗夾活檢陽性率為90%93%其他 腫瘤標志物檢查如癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）；針吸細胞學檢

52、查；開胸肺活檢；胸腔鏡檢查等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷 診斷依據(jù)：病史、體格檢查、輔助檢查高度懷疑肺癌的情況有40歲以上+長期重度吸煙+下列之一持續(xù)性刺激性咳嗽（23周）咳嗽性質改變持續(xù)或反復痰中帶血反復同一部位炎癥原因不明的肺膿腫原因不明的四肢關節(jié)疼痛及杵狀指無中毒癥狀的胸腔積液第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 肺結核 痰脫落細胞學檢查和經(jīng)纖支鏡肺活組織檢查?？蓭椭鞔_診斷 （1）肺結核球：與周圍型肺癌相鑒別。多見于年輕患者，病灶多位于結核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段），邊界清楚，可有包膜，有時含鈣化點，周圍有纖維結核病灶，隨訪多年無明顯改變 （

53、2）肺門淋巴結結核：與中央型肺癌鑒別。多見于兒童青少年，多有發(fā)熱、盜汗等結核中毒癥狀，結核菌素試驗多呈強陽性，抗結核治療有效肺炎 應與癌性阻塞性肺炎相鑒別。大多急起寒戰(zhàn)、高熱，繼而出現(xiàn)呼吸道癥狀，抗菌藥物治療效果顯著，病灶吸收迅速而完全原發(fā)性肺膿腫 應與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別。起病急，中毒癥狀嚴重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞分類計數(shù)增高。X線胸片上空洞壁薄，內有液平，周圍有炎癥改變第二章 呼吸系統(tǒng)疾病治 療一般治療 ：充分休息；給予三高飲食，不能進食者給予鼻飼、靜脈高營養(yǎng)療法。疼痛患者按“三階梯療法”手術治療：是非小細胞性肺癌的主要治療方法 化療 ：化療

54、是治療小細胞肺癌的首選方法 放療 ：放療對小細胞肺癌效果較好，其次為鱗癌和腺癌，對明確有顱腦轉移者應給予全腦高劑量放療(40Gy) 生物反應調節(jié)治療 ：應用最多的為干擾素(IFN)，其次為白介素II(IL2) 其他療法 ：中醫(yī) 、腫瘤分子靶向治療 、冷凍療法、支氣管動脈灌注及栓塞治療等 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)肺結核pulmonary tuberculosis肺結核是由結核分支桿菌引起的慢性傳染性疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病因及發(fā)病機制病原學 結核菌屬分支桿菌，涂片染色具抗酸性，為需氧菌，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，主要原因是人型。結核菌的生物學特征是生長緩慢 培養(yǎng)時間為212w抵抗力強 結

55、核菌對干燥、冷、酸、堿等外界環(huán)境抵抗力強，但陽光暴曬27h，10W紫外線燈30min有明顯殺滅作用、對濕熱(805min、951min、或煮沸1005min均可殺死）、酒精（2min殺死，70%最佳）、來蘇（212h殺死）等敏感煮沸消毒和高壓消毒是最有效的消毒方法，而將痰吐在紙上燒掉是最簡便的滅菌方法 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病菌體成分復雜 菌體成分和生物活性：菌壁有脂肪酸、脂質、蛋白質、多糖類流行病學傳染源痰中查出結核桿菌的開放性肺結核患者是重要的傳染源。痰中結核菌的多少決定傳染性的大小 傳播途徑 飛沫傳播是肺結核最主要的傳播途徑，其次可經(jīng)消化道、皮膚和泌尿生殖系統(tǒng)傳播易感人群第二章 呼吸系統(tǒng)疾病

56、發(fā)病機制 免疫力和變態(tài)反應 （1）免疫力：人體對各種病原微生物的感染具有非特異性的自然免疫力，稱先天免疫力，在接種卡介苗或感染結核菌后可獲得特異性的后天免疫力，后者強于前者 （2）變態(tài)反應：當結核菌侵入人體48周后，身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生第IV型變態(tài)反應初感染與再感染 將結核桿菌注入未受感染的豚鼠，最初幾天無明顯反應，1014天后出現(xiàn)注射局部紅腫，逐漸形成潰瘍，并沿淋巴及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠易于死亡。若在46周前先用小劑量結核菌感染豚鼠，再將同量的結核菌注入，注射后23天，局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍等劇烈反應，但愈合較快，無全身播散。這種機體對結核菌初次感染和再感染的不同反應的現(xiàn)象稱為k

57、och現(xiàn)象。初感染時機體對結核菌無免疫力，而再感染時機體對結核菌已具有免疫力，故劇烈的局部反應也易于愈合，不播散 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)癥狀結核中毒癥狀：潮熱、盜汗、乏力、消瘦、納差呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等體征：可有呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕啰音等肺結核的分型原發(fā)型肺結核 由原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和肺門淋巴結結核共同組成的原發(fā)性肺結核稱為原發(fā)綜合征血行播散型肺結核繼發(fā)型肺結核 包括浸潤性、慢性纖維空洞性兩類結核性胸膜炎肺外結核第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病

58、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病小量胸水第二章 呼吸系統(tǒng)疾病中等量胸水第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第二章 呼吸系統(tǒng)疾病輔助檢查痰結核菌檢查：是確診肺結核最具特異性的方法，是制定治療方案、考核療效的重要指標，也是確定傳染源的唯一方法，包括涂片、集菌、培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(PCR)胸部X線檢查：是早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺結核的主要方法?？娠@示病灶的部位、范圍、性質等，同時對觀察療效、確定傳染性有參考意義 結核菌素試驗 包括OT和PPD試驗：注射后4872小時觀察硬結5mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性

59、其他檢查 如纖支鏡檢、血沉、WBC等第二章 呼吸系統(tǒng)疾病結素試驗的臨床意義陽性陽性表示曾有結核菌感染，并不一定現(xiàn)在患病強陽性常提示有活動性結合病灶3歲患兒強陽性提示有新近感染2年內結素試驗變化大，可認為有新近感染陰性結核感染后3周內病毒感染、營養(yǎng)不良等免疫功能低下或免疫抑制細胞免疫缺陷嚴重結核病患者和危重病人第二章 呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷診斷 1.診斷方法與內容 （1）肺結核分型：按2004年新分類標準分為： （2）病變范圍及空洞部位：按左、右側分別記錄，每側又以上、 中、下肺野標明病變所在位置 （3）痰菌檢查：“涂”、“培”（+）或（-）或未查 （4）活動性或非活動性 （5）治療史：分初

60、治和復治 2.診斷格式：按臨床類型、病變部位及范圍 、痰菌情況及化療史程序書寫。并發(fā)癥、并存病、手術隨后按順序書寫，如： 原發(fā)型肺結核 右中 涂（-）、 初治。 血行播散型肺結核（急性栗粒型） 雙肺 涂（+）、復治、 肺不張、糖尿病、胸廓成形術后 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷 1.支氣管肺癌 多發(fā)于40歲以上男性，有多年吸煙史，無明顯結核中毒癥狀，結合痰菌檢查、脫落細胞學檢查、纖支鏡及活檢等，有助于鑒別。肺癌與肺結核同時并存時亦需及時發(fā)現(xiàn) 2.肺炎球菌肺炎 干酪性肺炎時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛及肺內大片炎癥影像，熱型、痰液細菌學檢查有助鑒別 3. 肺膿腫空洞 多見于肺下葉，空洞內伴液平面、咳大量