pci圍術期心肌保護共38張課件-2

1、ci圍術期心肌保護_陳韻岱6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個公平和實用。伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。查科爾頓10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來。德謨耶克斯pci圍術期心肌保護_陳韻岱pci圍術期心肌保護_陳韻岱6、法律的基礎有兩個，而且只有兩個公平和實用。伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開。查科爾頓10、一切法律

2、都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來。德謨耶克斯PCI圍術期心肌保護 中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱冠心病PCI治療的目標 解除冠脈血管狹窄 改善微循環(huán)灌注 緩解心肌組織缺血 緩解癥狀，改善預后pci圍術期心肌保護_陳韻岱6、法律的基礎有兩個，而且只有兩pci圍術期心肌保護共38張課件_2pci圍術期心肌保護共38張課件_2pci圍術期心肌保護共38張課件_2pci圍術期心肌保護共38張課件_2PCI術中的缺血再灌注損傷再灌注血管損傷無復流現(xiàn)象 心肌頓抑再灌注心律失常PCI術中的缺血再灌注損傷再灌注血管損傷無復流現(xiàn)象 無復流是PCI術治療中的棘手問題發(fā)生率高：PCI總

3、體發(fā)生率：0.614 AMI：2.414；亦有25%-50%的報道 SVG：7.213.4 旋磨術：1.29.1 旋切術：013.4后果嚴重 心肌缺血 心室重構 心力衰竭 住院死亡和心梗發(fā)生率增加510倍無復流是PCI術治療中的棘手問題發(fā)生率高：PCI總體發(fā)生率：無復流是死亡或心梗的獨立預測因子Ref:Frederic S. et. Am Heart J 2003;145:42-64264例患者中有 135例發(fā)生無復流，多變量分析顯示，無復流是一強有力的死亡或心梗的獨立預測因子（優(yōu)勢比 3.6, P0.001）P0 .001P0 .001P0 .001無復流是死亡或心梗的獨立預測因子Ref:F

4、rederic S及時發(fā)現(xiàn)無復流至關重要 無復流的診斷心電圖 ST段抬高指數(shù)TIMI血流分級校正的TIMI血流楨數(shù)計數(shù)(CTFC)心肌聲學造影冠脈內Doppler血流、冠脈內測壓其他：雙核素掃描、核磁共振、正電子發(fā)射斷層、放射性核素運動心肌灌注顯像、染料視頻密度曲線法 及時發(fā)現(xiàn)無復流至關重要 無復流的診斷心電圖心肌頓抑(myocardial stunning) 心肌震蕩，缺血后心室功能障礙, 1982年由Brauwald和Kloner等首先提出心肌短時間缺血不足以造成心肌壞死，但引起其結構、代謝、功能改變，且有再灌注后數(shù)小時至數(shù)周延遲恢復的現(xiàn)象，其特征是缺血心肌血流恢復與機械功能恢復不匹配。一

5、種普遍存在于臨床中的現(xiàn)象, 病變可逆，但可使心功能障礙恢復過程延長，增加和加速并發(fā)癥的發(fā)生心肌頓抑(myocardial stunning) 心肌震心肌頓抑的病理生理改變發(fā)生于短時缺血(2-20min)后再灌注局部心肌血流正?；驇缀跽?，室壁活動心肌收縮功能可自行緩慢恢復至正常，是可逆性外源兒茶酚胺刺激，心肌收縮功能存在 心肌局部能量物質儲備降低 電鏡檢查：心肌細胞及亞細胞結構正常MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996心肌頓抑的病理生理改變發(fā)生于短時缺血(2-20min)后再灌缺血后再灌注，氧自由基心肌細胞內Ca2+超負荷，鈣結合蛋白異常酶系錯位，內皮素，血管緊張素，熱休克蛋白

6、等釋放心肌氧利用障礙，高能磷酸化合物缺乏心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙心肌頓抑的發(fā)生機制 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993缺血后再灌注，氧自由基心肌頓抑的發(fā)生機制 Cir Res不穩(wěn)定心絞痛出現(xiàn)延期的區(qū)域性心肌運動異常無癥狀心肌缺血發(fā)作后，出現(xiàn)心室功能不全AMI溶栓或PCI再通后心功能仍需12周恢復心臟手術后最初4h(高?；颊叱掷m(xù)24h)不同程度雙室功 能不全心臟移植后早期無缺血證據(jù)時發(fā)生23支冠脈病變者，在運動停止后持續(xù)30min的室壁運 動異常心肌頓抑的臨床意義不穩(wěn)定心絞痛出現(xiàn)延期的區(qū)域性心肌運動異常心肌頓抑的臨床意義FOCUSBA心肌灌注心臟保護

7、FOCUSBA心肌灌注心臟保護心臟保護措施心臟保護措施腺苷b/a受體拮抗劑他汀類藥物曲美他嗪血栓抽吸PCI圍術期心臟保護措施PCI圍術期心臟保護措施腺苷多重機制改善心肌微循環(huán)Title in here抑制白細胞血小板聚集Title in here缺血前適應Title in here血管擴張腺苷腺苷多重機制改善心肌微循環(huán)Title in here抑制腺苷的應用方法 靜脈應用 70-140ug/Kg，PCI術前30分鐘開始應用，持續(xù)3小時 冠脈內應用 2-4ug/Kg，球囊擴張前冠脈內注射 靜脈與冠脈內聯(lián)合應用腺苷的應用方法 靜脈應用AMISTAD PCI圍術期靜脈應用腺苷可減小AMI患者心肌梗死

8、面積Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. AMISTAD PCI圍術期靜脈應用腺苷可減小AMI患者心肌PCI圍術期冠脈內注射腺苷有效預防無復流Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .0143例8例PCI圍術期冠脈內注射腺苷有效預防無復流Ref: Assal冠脈內注射腺苷提高行擇期PCI術心?；颊叩男募」嘧⒓t色：正常節(jié)段；綠色：臨界節(jié)段；藍色和黃色：缺血節(jié)段腺苷組對照組造影視頻密度冠脈內注射腺苷提高

9、行擇期PCI術心梗患者的心肌灌注紅色：正常腺苷在急診PCI圍術期的應用改善心肌灌注急診PCI術前15分開始靜脈泵入腺苷（50g/kg/min），維持3小時對照組腺苷組腺苷在急診PCI圍術期的應用改善心肌灌注急診PCI術前15分b/a受體拮抗劑電子顯微鏡偽色成像顯示血栓抑制白細胞粘附抑制血小板聚集可能作用于微小栓子b/a受體拮抗劑電子顯微鏡偽色成像顯示血栓抑制白細胞粘附b/a受體拮抗劑PCI圍術期應用阿昔單抗可改善心肌灌注0.250.500.751.001.25MCE灌注積分PTCA術后48小時1個月P=0.014P=0.008P=0.013對照組阿昔單抗組Ref: A.S. Petronio,

10、 D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76b/a受體拮抗劑PCI圍術期應用阿昔單抗可改善心肌灌注0他汀類藥物 獨立于降脂之外的心肌保護作用Title in here減少粘附分子表達Title in here抗炎Title in here維持微血管通透性他汀類藥物他汀類藥物 獨立于降脂之外的心肌保護作用TNaples II Trial 高劑量阿托伐他汀減少擇期PCI圍術期心梗發(fā)生率高于正常值3倍發(fā)生率對照組阿托伐他汀組%9.515.839.126.6p=0.014p0.05CK-MB 濃度-時間曲線術后曲美他嗪組在各個測量時點

11、CK-MB的濃度均低于對照組曲美他嗪改善心肌再灌注導致的不可逆轉心肌損傷hhhh（時間）*P0.05CK-MB 濃度-時間曲線術后曲美他嗪組在各個測術后服用曲美他嗪顯著改善左心功能P=0.61P=0.02P=0.03PCI術后LVEF改變PCI術后曲美他嗪組LVEF(%)較對照組顯著增加（時間）曲美他嗪對照組術后服用曲美他嗪顯著改善左心功能P=0.61P=0.02P=曲美他嗪改善心臟收縮功能P=0.021P=0.019N=20N=20對照組曲美他嗪下壁應變值（%）對照組下壁應變率（%）曲美他嗪曲美他嗪改善心臟收縮功能P=0.021P=0.019N=20血栓抽吸裝置Ref 1: Pieter J

12、 Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 55767. TAPAS1 血栓抽吸可顯著改善冠脈血流及心肌灌注 TAPAS 1年隨訪2 血栓抽吸可顯著改善患者預后血栓抽吸裝置Ref 1: Pieter J Vlaar, T心肌灌注與患者預后密切相關Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.心肌灌注與患者預后密切相關Ref: Piet

13、er J Vla血栓抽吸可顯著降低全因死亡率Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-upRef: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.血栓抽吸可顯著降低全因死亡率Kaplan-Meier curKaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up血栓抽吸可顯著降低心源性死亡發(fā)生率Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20.Kaplan-Meier curve for cardiac小結PCI圍術期心肌保護值得關注PCI圍術期應用多種方法檢測心肌灌注PCI圍術期藥物及血栓抽吸的應用可改善心肌灌注，保