ICU常見并發(fā)癥的預防策略課件

1、ICU常見并發(fā)癥的預防策略1ICU常見并發(fā)癥的預防策略1內容ICU常見并發(fā)癥的發(fā)生背景常見的并發(fā)癥簡介以VAP為例介紹預防策略以CRBSI為例介紹預防策略2內容ICU常見并發(fā)癥的發(fā)生背景2常見的并發(fā)癥VAPCRBSIDVTICU綜合癥長期臥床的并發(fā)癥誤吸滲漏導致的皮膚壞死機械損傷3常見的并發(fā)癥VAP3ICU病人的特點長期臥床意識不清循環(huán)障礙營養(yǎng)不良大小便失禁限制活動的被動體位使用大量的血管活性藥物多種監(jiān)護儀器病情危重不同程度的心理問題4ICU病人的特點長期臥床4為什么要講預防策略一項有關預防策略使用情況的調查顯示，各個國家之間存在很大差異，一些很有效的預防策略很少在臨床上開展應用，表明臨床試驗

2、的結果未被充分轉化為實際行動。推動知識轉化的一種有效方法是制定和推廣循證的臨床實踐指南。5為什么要講預防策略一項有關預防策略使用情況的調查顯示，背景在ICU危重病人中，總感染率達40%46%。呼吸道感染占其中30%60%。獲得性肺炎的發(fā)生率為15%65%。病死率達30%70%。VAP發(fā)生率約9%-60%，病人住ICU的時間平均延長4.3天，死亡絕對危險增加5.8% （范圍050）。加拿大危重病學會和加拿大危重病臨床試驗組聯(lián)合組成的一個專家委員會，最近制定了一項以循征醫(yī)學為依據的預防呼吸機相關肺炎（）指南，該指南最近發(fā)表在（，：）上。 6背景在ICU危重病人中，總感染率達40%46%。呼吸道感染

3、發(fā)生的基礎危險因素慢性阻塞性肺疾病燒傷神經外科疾病急性呼吸窘迫綜合征誤吸綜合征再次插管接受麻痹性藥物或腸道營養(yǎng)治療7發(fā)生的基礎危險因素慢性阻塞性肺疾病7VAP 非抗生素預防策略一般性措施：手衛(wèi)生、戴手套和穿隔離衣、洗必泰口腔護理與消化道相關的控制策略：包括應激性潰瘍的預防、避免長時間留置經鼻胃管，早期的胃造瘺和應用空腸營養(yǎng)與患者體位相關的策略：保持半臥位（3045.）應用自動翻身床與人工氣道相關的策略：避免經鼻插管，維持合適的氣囊壓力（2030厘米水柱）和持續(xù)聲門下吸引機械通氣的相關策略：避免頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能其他措施：如強化胰島素治療（危重病人的血糖

4、控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生），應用免疫增強劑等8VAP 非抗生素預防策略一般性措施：手衛(wèi)生、戴手套和穿隔離衣呼吸機相關肺炎預防策略之物理性措施1 經口氣管插管的發(fā)生率低于經鼻氣管插管 建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進行更換；但不要定期更換通氣管道。9呼吸機相關肺炎預防策略之物理性措施1 9呼吸機相關肺炎預防策略之物理性措施2在沒有禁忌證（如咯血或需要大的分鐘通氣量）的病人中，建議使用溫濕交換器。建議每日一次更換溫濕交換器 建議使用封閉式氣管吸痰器，每例新病人和有臨床指征時都要更換。 10呼吸機相關肺炎預防策略之物理性措施2在沒有禁忌證（如咯血或需呼吸機

5、相關肺炎預防策略之物理性措施3建議臨床醫(yī)師應考慮進行聲門下分泌物引流。 已有一項經濟學評估資料發(fā)表，該資料顯示，通過引流聲門下分泌物，每預防一例可節(jié)省費用美元。 胸部理療可能與發(fā)生率下降相關。但是，這項級臨床試驗的方法學存在缺陷，并且缺乏普及使用該措施的可行性，這種情況妨礙了這項措施的廣泛應用。指南意見：不做任何建議。11呼吸機相關肺炎預防策略之物理性措施3建議臨床醫(yī)師應考慮進行聲呼吸機相關肺炎預防策略之物理性措施4在早期氣管切開與晚期氣管切開之間，的發(fā)生率沒有顯著差異。但是，方法學方面存在的嚴重缺陷影響了這些臨床試驗的可靠性。指南意見：證據不足，不做任何建議。12呼吸機相關肺炎預防策略之物理

6、性措施4在早期氣管切開與晚期氣管呼吸機相關肺炎預防策略之體位性措施1使用自動翻身床與發(fā)生率下降相關。但是，使用自動翻身床的可行性和費用問題可能成為實施這種措施的障礙。指南意見：建議臨床醫(yī)師考慮使用自動翻身床。13呼吸機相關肺炎預防策略之體位性措施1使用自動翻身床與呼吸機相關肺炎預防策略之體位性措施2 與水平面成的半臥位與發(fā)生率下降相關。半臥位可能對一些病人不安全，但為一種低費用的可行措施。指南意見：建議沒有禁忌證的病人采用目標為的半臥位 14呼吸機相關肺炎預防策略之體位性措施2 14呼吸機相關肺炎預防策略之體位性措施3使用俯臥位可能與發(fā)生率下降相關。但是，有關這項臨床試驗的方法學存在問題，并且

7、缺乏普及應用這種措施的可行性，這種情況妨礙了這種措施的廣泛使用。指南意見：不做任何建議。15呼吸機相關肺炎預防策略之體位性措施3使用俯臥位可能與發(fā)呼吸機相關肺炎預防策略之藥物性措施 應激性潰瘍的預防用藥 在發(fā)生具臨床意義出血的危險極低的病人中（例如，沒有凝血疾病的自主呼吸者），最低程度降低危險的最佳選擇是避免應激性潰瘍的預防用藥。 在高危病人中（需要機械通氣小時者或有凝血疾病者），必須對出血危險與危險進行權衡。根據項級臨床試驗的證據，得出的結論是：與安慰劑相比，使用硫糖鋁不影響的發(fā)生率。指南意見：在有應激性潰瘍出血高危因素的病人中，建議不要使用硫糖鋁來降低危險。16呼吸機相關肺炎預防策略之藥物

8、性措施 應激性潰瘍的預防用呼吸機相關肺炎預防策略之藥物性措施 預防使用抗生素，包括選擇性腸道脫污染根據項薈萃分析的證據，得出的結論是：局部使用抗生素（鼻內或口服）或靜脈滴注加局部使用抗生素進行選擇性腸道脫污染與發(fā)生率下降相關。選擇性腸道脫污染的費用效應比的幅度尚不清楚。在消化道或氣管中局部使用抗生素而引起出現耐藥菌的遠期危險尚不清楚，這種措施可能有害。另外，只有靜脈滴注聯(lián)合局部使用抗生素才與死亡率下降相關。指南意見：建議不要單純局部使用抗生素。由于有關抗生素耐藥和費用效益的資料不足，我們不建議使用靜脈使用和局部使用抗生素進行選擇性腸道脫污染。由于缺乏證據，對于單純靜脈使用抗生素，不做任何建議

9、17呼吸機相關肺炎預防策略之藥物性措施 預防使用抗生素，包呼吸機相關肺炎預防策略之藥物性措施影響AP患者預后最重要的因素是使用呼吸機時間的長短及能否正確的應用抗生素，后者一向很難界定，“用對、用好量、用對時間，及時撤藥”，地球人都知道，但什么是對，什么是及時，地球人都說不清楚，通常以成敗論英雄，經驗很重要。 18呼吸機相關肺炎預防策略之藥物性措施影響AP患者預后最重要的因“塔拉戈納策略（Tarragona Strategy）”“曾在西班牙塔拉戈納省得名認為：任何肺炎患者都應立即接受經驗性廣譜抗生素治療，因為即使是短時間的延誤都可能增加死亡率。初治的抗生素選用應充分考慮既往的抗生素使用情況，痰涂

10、片染色結果及當地的藥敏試驗結果等。不鼓勵限制使用廣譜抗生素，也不鼓勵固定劑量長期使用，主張開始即使用最大的可能劑量，以防止感染在早期迅速加劇。考慮到早期有效的抗生素治療可以挽救生命，故不應該刻板地遵循醫(yī)療常規(guī)?！八昙{策略”的基本處理原則是：（1）早期開始抗生素治療，（2）抗生素選擇以肺穿刺細菌培養(yǎng)結果為基礎，（3）根據藥效學，大劑量個體化用藥，引先用廣譜抗生素覆蓋后，再換用窄譜抗生素，縮小覆蓋范圍，即降階梯治療策略?！?9“塔拉戈納策略（Tarragona Strategy）”“VAP Bundle 1.手衛(wèi)生2.頭部抬高30-45度3.口腔護理4.每天評價拔管指征5.每日間斷停用鎮(zhèn)靜藥物

11、6.預防消化性潰瘍7.預防深靜脈血栓（DVT）8.聲門下分泌物持續(xù)吸引 20VAP Bundle 1.手衛(wèi)生20手衛(wèi)生手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。手部消毒是限制定植的主要手段之一。 研究顯示,應用普通肥皂對于預防細菌感染不能達到應有的效應,應常規(guī)采用70%酒精消毒雙手。 五個手衛(wèi)生的時刻21手衛(wèi)生手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。手部消毒是限制定植的主要手抬高頭部30-45度目的：減少呼吸機相關性肺炎（VAP）仰臥位為一獨立的與死亡相關的危險因子研究：39例機械通氣病人使用頭部抬高位，3例發(fā)生VAP（8）。47例機械通氣病人仰臥位16例發(fā)生VAP（34）潛在并發(fā)癥：休克病人低血壓,可壓迫股靜脈、使用

12、升壓藥等22抬高頭部30-45度目的：減少呼吸機相關性肺炎（VAP）口腔護理機制： VAP的發(fā)病主要是由于口咽部細菌繁殖和誤吸導致分泌物吸入到下呼吸道，最終發(fā)生肺炎。措施：減少口咽部分泌物吸入到肺。 改變存在口咽部病原體的毒性和數量。 潛在并發(fā)癥：意外脫管23口腔護理機制： VAP的發(fā)病主要是由于口咽部細菌繁殖和誤吸每日間隔應用鎮(zhèn)靜藥物目的：減少機械通氣時間及ICU住院時間研究：機械通氣時間在間隔和無間隔應用鎮(zhèn)靜藥物分別為4.0天/7.3天。ICU住院時間在間隔和無間隔應用鎮(zhèn)靜藥物分別為6.4天/9.9天潛在并發(fā)癥：中心靜脈管、氣管插管或其他意外脫出24每日間隔應用鎮(zhèn)靜藥物目的：減少機械通氣時

13、間及ICU住院時間每日評價拔管指征：目的：減少機械通氣時間及ICU住院時間基于隨機試驗潛在并發(fā)癥同前25每日評價拔管指征：目的：減少機械通氣時間及ICU住院時間2潰瘍預防目的：預防應激性潰瘍（SU） 1999年 ， 美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師（ASHP）制定了SU的預防指南，明確了對于ICU內SU高?；颊邞m時應用H2受體阻滯劑、抗酸劑或質子泵抑制劑（ PPI），以減少SU的發(fā)生。SU的致病因素：a.機械通氣48hb.潛在凝血異常c.入院前1年內有過消化道出血d.至少有兩項以下的危險因素：敗血癥、ICU1年、出血大于等于6天、使用大劑量皮質激素潛在并發(fā)癥：增加VAP和其感染的風險26潰瘍預防目的：預防應

14、激性潰瘍（SU）26預防深靜脈血栓（DVT）有出血危險可應用低分子肝素或機械壓迫裝置，避免使用ASP潛在并發(fā)癥：應用肝素可致出血27預防深靜脈血栓（DVT）有出血危險可應用低分子肝素或機械壓總結Bundle是有或無的概念，要么不用，要么全用。應用以取得治療成功判斷.每個病人、每個措施都要落實。結果：1.醫(yī)院內應用Bundle可降低AP2.美國IHI現在強調VAP Bundle3.DT和應激性潰瘍的預防治療對AP的預防并無特異性的預防作用 28總結Bundle是有或無的概念，要么不用，要么全用。應用以幾點不足之處第一，在指南制定過程中沒有從病人角度考慮問題；第二，沒有對接受評估的每項措施進行正規(guī)

15、的經濟學評估；第三，沒有正規(guī)地將發(fā)表的經濟學分析結果結合到指南制定中。專家委員會還指出，有些問題不適合做出循證建議，而適合于未來進一步研究。這些問題包括：系統(tǒng)檢查機械通氣病人是否有上頜竇炎、胸部理療、俯臥位、氣管切開時間、靜脈或靜脈加局部預防性使用抗生素作為防止的措施。29幾點不足之處第一，在指南制定過程中沒有從病人角度考慮問題；2血管內導管相關性感染的預防策略30血管內導管相關性感染的預防策略30CRBSI背景血管內導管：多腔的中心靜脈導管、隧道式的中心靜脈導管、漂浮式肺動脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈的導管、外周動脈導管等。這些可留置的通道為輸注液體、血液制品、營養(yǎng)物質、藥物，血流動力學監(jiān)

16、測、采血及急救通道的維持提供了可靠途徑；各種并發(fā)癥：如導管相關的局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。感染問題是其中最常見與最嚴重的，導管相關性菌血癥使平均住院時間延長 7 天，據報道死亡率亦提高了 10%-20% 。 31CRBSI背景血管內導管：多腔的中心靜脈導管、隧道式的中心靜血管內導管相關性感染的相關概念導管病原菌定植( catheter colonization) 導管頭部、皮下部分或導管接頭處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長 15菌落形成單位( colony forming unit, CFU) 。32血管內導管相關性感染的相關概念導管病原菌定植( cath

17、血管內導管相關性感染的相關概念導管相關感染( 1 )出口部位感染( exit2site infec2tion) 指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛;或導管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物,可伴有其他感染征象和癥狀,伴或不伴有血行感染。(2)隧道感染( tunnel infec2tion) 指導管出口部位, 沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或) 2 cm的硬結,伴或不伴有血行感染。33血管內導管相關性感染的相關概念導管相關感染33血管內導管相關性感染的相關概念(3)皮下囊感染(pocket infection) 指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液;常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結;自發(fā)

18、的破裂或引流,或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。(4)導管相關血行感染( catheter related bloodstreaminfection, CRBSI) 指留置血管內裝置的病人出現菌血癥,經外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結果陽性,同時伴有感染的臨床表現,且除導管外無其他明確的血行感染源。34血管內導管相關性感染的相關概念(3)皮下囊感染(pocket導管感染易感菌屬研究表明，凝固酶陰性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）是最常見的導致導管相關性感染的細菌，所占比例超過 50% 。主要原因是凝固酶陰性的葡萄球菌易粘附塑料導管，易導致導管相關菌血癥。其次是革蘭氏陰性的腸桿菌屬及真菌，特

19、別是白色念珠菌。較少見的還有假單胞菌屬、棒狀菌屬、糠秕馬拉色霉菌。其它如大腸桿菌、蔥頭假單胞菌屬、黃桿菌屬、不動桿菌等不常見的感染，常提示輸液品感染或環(huán)境污染35導管感染易感菌屬研究表明，凝固酶陰性的葡萄球菌（主要是表皮葡血行感染致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等;表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起,約占導管相關血行感染(CRBSI) 的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌, 而耐萬古霉素腸球菌感染的發(fā)生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等,放射性土壤桿菌也有報道。綠膿

20、桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷病人中比較多見。隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛,真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌是常見的病原體,念珠菌引起的血行感染發(fā)生率為51.8%。免疫功能低下病人尤其是器官移植后接受免疫抑制治療者,還可發(fā)生曲霉菌感染。36血行感染致病菌革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有表皮導管感染病死率病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引起的導管相關血行感染的病死率高達81.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導管相關血行感染的病死率較低,約為0.17%。真菌所致導管相關感染的病死率國內外尚無統(tǒng)計數據。37導管感染病死率病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球

21、感染發(fā)生率各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同,以千導管留置日統(tǒng)計,為(2191113) /1000導管日。血行感染發(fā)生率： 切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管 長期留置隧道式帶套囊透析導管發(fā)生感染率最高,周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。(導管感染發(fā)生率來計算)38感染發(fā)生率各種類型導管的血行感染發(fā)生率不同,以千導管留導管的感染率概況 中心靜脈置管相關感染大約占所有導管留置相關感染的 90% 。一些對頸內靜脈或鎖骨下靜脈短期留置各種導管的前瞻性研究發(fā)現菌血癥的發(fā)生率在 1-5% 。經外周靜脈置入中心靜脈導管（ PICC ）的菌血癥發(fā)生率較低，約 1%-

22、2% 。外周動脈置管菌血癥的發(fā)生率在 1% 左右；插管部位定居 5% 左右。肺動脈導管相關菌血癥的發(fā)生率在 1% 左右39導管的感染率概況 中心靜脈置管相關感染大約占所有導管留置相關導管的感染率概況感染、菌血癥、氣管切開、皮膚缺損、緊急置管、頸內靜脈置管、缺少適當的防御屏障、頻繁操作及多腔導管的使用均增加了導管定居的危險性 。單獨使用 10% 聚維酮碘或 70% 的酒精消毒、導管留置 4 天或 4 天以上均增加導管相關菌血癥的發(fā)生率 。外涂抗生素或消毒劑的中心導管有助于減少細菌定居和血源感染 。原位通過導絲更換導管較重新穿刺置管能明顯減少操作并發(fā)癥，但是增加了新置導管的感染機會 。 40導管的

23、感染率概況感染、菌血癥、氣管切開、皮膚缺損、緊急置管、 微生物引起導管感染的方式皮膚表面的細菌在穿刺時或之后,通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植,隨后引起局部或全身感染; 另一感染灶的微生物通過血行播散到導管,在導管上黏附定植,引起CRBSI; 微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖,引起感染。其中,前兩種屬于腔外途徑,第種為腔內途徑。41 微生物引起導管感染的方式皮膚表面的細菌在穿刺時或之后,通導管置管感染的危險相關因素包括導管(留置針)的種類(塑料金屬) 、穿刺部位(股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈) 、放置方法(切開置管經皮穿刺置管) 、導管腔數(3個 2個 1個)和導管留置的時間。

24、由于切開置管創(chuàng)傷大,所以動脈或者靜脈切開已不再作為置入導管的常規(guī)方法。42導管置管感染的危險相關因素包括導管(留置針)的種類(塑料金CRBSI的預防策略首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。標準化和規(guī)范性的操作,嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染發(fā)生率至關重要。 43CRBSI的預防策略首先考慮醫(yī)護人員的教育與培訓。43培訓與管理嚴格培訓和主動教育,強化標準化的無菌操作應提倡建立專業(yè)化、固定的醫(yī)護隊伍。鼓勵采用多種教育模式,多學科、多途徑地對專業(yè)人員進行導管操作和預防的相關性教育,包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。 提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依

25、從性,以確保導管應用的安全性。44培訓與管理嚴格培訓和主動教育,強化標準化的無菌操作44監(jiān)測與質量管理質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作,翔實的記錄,嚴格血管內導管應用的管理與監(jiān)測制度,定期考核,對標準執(zhí)行進行評估,以及置管后隨訪等。人員包括感染疾病專家、質量監(jiān)控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫(yī)院獲得性血行感染的病因學和發(fā)生率相關的數據庫。 目的：監(jiān)測與總結感染危險因素,及時回顧總結相關感染危險因素與問題,及時指導臨床,以提供快速改進措施,并降低醫(yī)療成本。推薦意見:應持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關操作的培訓和質量控制(推薦級別:A) 。45監(jiān)測與質量管理45置管及護理外周靜脈

26、穿刺點選擇下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管,手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。深靜脈穿刺點選擇：多項相關研究顯示,股靜脈導管的感染和并發(fā)癥發(fā)生率遠高于頸內和鎖骨下靜脈,并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發(fā)生更早,增加了CRBSI的風險。常用深靜脈導管相關局部感染( catheter2related local infection, CRL I)和CRBSI危險性為股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發(fā)生率低于左側(右側31% ,左側53% ) ,鎖骨下靜脈細菌定植發(fā)生率右側高于左側(右側27% ,左側15% ) 。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰

27、竭的病人,則首先考慮選擇股靜脈。肝移植病人不宜選擇股靜脈。 46置管及護理外周靜脈穿刺點選擇下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危導管的留置時間在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留置時間。如果擬留置導管的時間 57d的導管,考慮選擇鎖骨下靜脈,其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時,應考慮選擇P ICC,因其感染率相對較低。47導管的留置時間47動脈置管 動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動脈、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點,其中以橈動脈感染發(fā)生率最低。 股動脈CRL I發(fā)生率顯著高于橈動脈(分別為3102 /1000導管日和175 /1000導管日) 。股動脈CRBSI發(fā)生

28、率同樣高于橈動脈(分別為1192 /1000導管日和125 /1000導管日) 。 橈動脈因其操作管理方便,在ICU應用較為廣泛。但對心臟手術后、嚴重休克、體外循環(huán)病人則股動脈的準確性較好。48動脈置管 動脈導管留置感染風險小于靜脈。通常留置于橈動置管更換時間周圍靜脈導管臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導管作為預防靜脈炎和導管相關感染的一種方法。 1987 - 2004年多項研究顯示,采用72h更換周圍靜脈導管的方式,靜脈炎、細菌定植、導管相關感染等并發(fā)癥并無明顯減少,反而增加了液體外滲的風險,認為重點不是72h更換,而是每天對導管位點的監(jiān)測。 但是當周圍靜脈導管不能正常使用或者出現靜脈炎(皮溫

29、升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索) ,應當立即拔除。 推薦意見:定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法(推薦級別:D) 。49置管更換時間周圍靜脈導管臨床上往往采取定期更換周圍靜置管更換時間中長周圍靜脈導管 與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較, 中長周圍靜脈導管感染發(fā)生率最低, 僅為012 /1000導管日。用于治療時間需要6d至12個月的病人。目前,尚無前瞻性隨機研究對定期更換中長周圍靜脈導管預防CRBSI的益處進行評估。50置管更換時間中長周圍靜脈導管50置管更換時間中心靜脈導管(包含P ICC和用于血液凈化的靜脈導管) 研究顯示,導管感染和導管留置時間之間無相

30、關性,且危險高峰表現為導管置入的前幾日,在2周之內導管感染的風險相對較低,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機械損傷,且臨床工作中中心靜脈導管留置需 14 d的比例24% .盡早血管內導管不再為醫(yī)療所必須時,應立即將其拔除,恢復人體正常的生理屏障。用于血液凈化的靜脈導管同樣是導管相關感染發(fā)生的一種可能來源推薦意見:血管內導管應盡早拔除(推薦級別: E) 。52置管更換時間導管留置時間,導管護理操作,導管相關血肺動脈導管肺動脈導管設計中采用薄層塑料薄膜包裹,可以預防接觸污染,減少導管相關感染的發(fā)生,可能的導管相關感染的時間點通常為47d,所以肺動脈導管保留通常不超過3d。研究顯示,若無明顯臨床癥

31、狀, 4d更換和7d更換肺動脈導管對導管相關感染的發(fā)生并無統(tǒng)計學意義,故對于需要持續(xù)血流動力學監(jiān)測的病人,肺動脈導管保留可達7d。53肺動脈導管肺動脈導管設計中采用薄層塑料薄膜包裹,可以預防接觸周圍動脈導管臨床上往往采取定期更換周圍動脈導管作為預防導管相關感染的一種方法,也有研究認為周圍動脈導管應當以46d為更換位點,但是目前仍無證據顯示常規(guī)更換會減少CRBSI的發(fā)生。54周圍動脈導管臨床上往往采取定期更換周圍動脈導管作為預防導導管更換原則緊急置管,如果不能滿足完全的嚴格無菌,導管留置不宜 48h,根據病情,應盡快無菌環(huán)境下重新置管。推薦意見:緊急導管置管,若無嚴格無菌操作,導管留置不宜 48

32、 h (推薦級別: E) 。盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管,權衡利弊后,不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要(推薦級別:D) 。 55導管更換原則緊急置管,如果不能滿足完全的嚴格無菌,導管留置不全身抗生素預防研究顯示,預防使用萬古霉素不能降低CRBSI發(fā)生率,即使嚴重免疫抑制的情況下也不能表現出其預防應用的優(yōu)勢,預防使用可能產生耐萬古霉素的腸球菌;同樣,應用替考拉寧也不能減少導管相關血行感染的發(fā)生,所以認為全身抗生素的使用可能對預防導管相關血行感染并無益處。56全身抗生素預防研究顯示,預防使用萬古霉素不能降低CRBS消 毒手部消毒導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要。手部消毒是其中最主要的環(huán)節(jié)。手部消毒是限制定植的主要手段之一。 研究顯示,應用普通肥皂對于預防細菌感染不能達到應有的效應,應常規(guī)采用70%酒精消毒雙手。導管置入、更換、查看、觸診、調整或更換敷料前后均應清潔雙手,即便佩戴手套,也應注意手部清潔。推薦意見:正確的手部消毒是減少導管相關血行感染的有