H7N9禽流感診治指南課件

1、人感染H7N9禽流感 Avian Influenza廣州市第八人民醫(yī)院人感染H7N9禽流感 Avian Influenza廣州背景2013年2月以來(lái)，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，經(jīng)檢測(cè)，確定為人感染H7N9禽流感到目前為之，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)24例確診病例，這些病例分布是上海11例（死亡5例）；江蘇8例；安徽2例；浙江3例（死亡2例）。背景2013年2月以來(lái)，上海市、安徽省、江蘇省先后發(fā)生不明原疫區(qū)圖疫區(qū)圖人感染禽流感疫情年份 地點(diǎn)型別感染數(shù)死亡數(shù)1997中國(guó)香港H5N11861998中國(guó)內(nèi)地H9N21999中國(guó)香港H9N222003中國(guó)香港H5N1322003中國(guó)香港H9N2

2、12003荷蘭H7N78310405越南H5N1914104052005泰國(guó)柬埔寨 印尼中國(guó)H5N1H5N1 H5N1 H5N12047213441人感染禽流感疫情年份 地點(diǎn)型別感染數(shù)死亡數(shù)1997中國(guó)病原體人感染H7N9禽流感病毒 80 120 nm病原體人感染H7N9禽流感病毒80 120 nm病原學(xué)單股負(fù)鏈RNA病毒；正粘病毒科；甲型流感病毒；包膜病毒。病原學(xué)單股負(fù)鏈RNA病毒；病毒結(jié)構(gòu)包膜：血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）；膜蛋白：M蛋白，保護(hù)病毒核心；核心：?jiǎn)呜?fù)股RNA、核糖核蛋白、RNA多聚酶病毒結(jié)構(gòu)包膜：血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）；圖 流感病毒模式圖圖 流感病毒模式圖H

3、A基因組進(jìn)化分析結(jié)果HA基因組進(jìn)化分析結(jié)果NA蛋白基因組進(jìn)化分析結(jié)果NA蛋白基因組進(jìn)化分析結(jié)果有易突變表現(xiàn)！血凝素的560個(gè)氨基酸中，發(fā)現(xiàn)A/Shanghai/1/2013病毒的HA有9個(gè)變異。這說(shuō)明新H7N9甲型禽流感有很強(qiáng)的變異能力。由于血凝素蛋白是病毒用來(lái)吸附感染生物細(xì)胞的，它的高變異能力可能導(dǎo)致它傳播感染能力和治病能力的變化。有易突變表現(xiàn)！血凝素的560個(gè)氨基酸中，發(fā)現(xiàn)A/Shangh病原學(xué)結(jié)論新H7N9甲型禽流感病毒不是由經(jīng)典H7N9進(jìn)化而來(lái)；基因重組地點(diǎn)可能在江浙一帶。病原學(xué)結(jié)論新H7N9甲型禽流感病毒不是由經(jīng)典H7N9進(jìn)化而來(lái)病原體生物特性對(duì)熱敏感，65 條件下，30min可滅活

4、；煮沸2分鐘以上可滅活；對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)；糞便中可活一周。對(duì)酸環(huán)境有一定的抵抗力。病原體生物特性對(duì)熱敏感，65 條件下，30min可滅活；傳染源尚未明確，可能為攜帶病毒的禽類(lèi)及其分泌物或排泄物；人是否傳染源尚無(wú)直接證據(jù)。傳染源尚未明確，可能為攜帶病毒的禽類(lèi)及其分泌物或排泄物；傳播途徑呼吸道傳播；密切接觸禽類(lèi)分泌物或排泄物；直接接觸病毒；尚無(wú)人傳人的確切證據(jù)。傳播途徑呼吸道傳播；易感人群普遍易感；多數(shù)為青壯年。易感人群普遍易感；臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)潛伏期17天。潛伏期17天。一般表現(xiàn)流感樣癥狀：發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等；重癥患者病情迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為嚴(yán)重肺炎，出現(xiàn)持續(xù)高

5、熱、呼吸困難，咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，伴發(fā)縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙、急性腎功能不全等。一般表現(xiàn)流感樣癥狀：發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低；重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并可有血小板降低；血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高，C反應(yīng)蛋白升高。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低；胸部影像學(xué)檢查發(fā)病3天即可發(fā)生肺炎；患者肺內(nèi)出現(xiàn)斑片狀影像，多見(jiàn)于一側(cè)肺部，類(lèi)似病毒性肺炎。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。 胸部影像學(xué)檢查發(fā)病3天即

6、可發(fā)生肺炎；病原學(xué)檢查核酸檢測(cè)：患者的呼吸道標(biāo)本采用RT-PCR檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸；病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離病毒。需要2-3周時(shí)間。病原學(xué)檢查核酸檢測(cè)：患者的呼吸道標(biāo)本采用RT-PCR檢測(cè)H7預(yù) 后預(yù)后惡劣病死者年齡偏大，多合并有基礎(chǔ)疾病。預(yù) 后預(yù)后惡劣診 斷疑似病例確診病例診 斷疑似病例疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：發(fā)病前7天內(nèi)與禽類(lèi)或其分泌物有密切接觸（可無(wú)）；有典型流感的臨床表現(xiàn)、血像、生化指標(biāo)、胸部特征影像；甲型流感病毒核酸通用引物檢測(cè)陽(yáng)性，并排除季節(jié)性流感。疑似病例符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：確診病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有以下結(jié)果之一：人感染

7、H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；分離到人感染H7N9禽流感病毒。確診病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有以下結(jié)果之一：高危病例及重癥病例高危病例及重癥病例高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重，病死率較高的人群。包括：1.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；2.年齡65歲的老年人；3.妊娠婦女；4.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；5.集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的人

8、員。高危病例 高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情較重重癥病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：肺炎合并呼吸衰竭。合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。重癥病例出現(xiàn)以下情況之一時(shí)為重癥病例：鑒別診斷季節(jié)性流感H5N1等禽流感上感肺炎SARS傳染性單核細(xì)胞增多癥腺病毒肺炎軍團(tuán)菌肺炎衣原體、支原體肺炎 鑒別診斷季節(jié)性流感治 療治 療病原治療1抗病毒治療：疑似及確診病例均應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物: 奧司他韋（ 達(dá)菲）75mg Bid 扎那米韋 10mg 吸入 bid 奧斯他韋 75mg qd 預(yù)防用2抗生素：不常規(guī)使用，合并細(xì)菌感染才用。病原治療1抗病毒治療：疑似及確診病例均應(yīng)及早應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋奧

9、司他韋作用的靶點(diǎn)是分布于流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶對(duì)由H1N1、H5N1、H9N2等亞型流感病毒引起的流行性感冒有治療和預(yù)防的作用推薦的流感治療使用劑量從癥狀開(kāi)始的兩天起，成人和青少年（13歲以上）每日服用兩次，每次75mg，連續(xù)是用5天流感預(yù)防成人和青少年（13歲以上）每日服用75mg，連續(xù)服用7天，可以得到6周的保護(hù)，服用的時(shí)間越長(zhǎng)，累計(jì)的劑量越大，得到保護(hù)的時(shí)間越長(zhǎng) 奧司他韋奧司他韋作用的靶點(diǎn)是分布于流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶一般治療主要是對(duì)癥支持治療：注意休息、多飲水、注意電解質(zhì)，密切觀(guān)察病情變化；發(fā)病初48小時(shí)是最佳治療期，對(duì)高熱、臨床癥狀明顯者，應(yīng)拍胸片，查血?dú)?。一般治療主要是?duì)癥支持

10、治療：注意休息、多飲水、注意電解質(zhì)，密重癥病例治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括吸氧、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。沒(méi)有推薦使用糖皮質(zhì)激素。重癥病例治療如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的隔 離對(duì)疑似和確診患者，特別是疑似患者單間隔離隔離病房應(yīng)通風(fēng)良好，最好是負(fù)壓病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作需二級(jí)防護(hù)隔 離對(duì)疑似和確診患者，特別是疑似患者單間隔離臨床分類(lèi)處理原則臨床分類(lèi)處理原則疑似病例 在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀(guān)察，不可多人同室。安排行H7N9禽流感病毒特異性檢查。對(duì)其中的高危病例、重癥病例應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)

11、氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。疑似病例 在通風(fēng)條件良好的單人房間進(jìn)行隔離觀(guān)察，不可多人同室確診病例在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。確診病例在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離治療，可多人同室。防 護(hù)防 護(hù)一 級(jí) 防 護(hù) 適用于發(fā)熱門(mén)(急)診的醫(yī)務(wù)人員。1、穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩。2、每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。手消毒用0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1-3分鐘。一 級(jí) 防 護(hù) 適用于發(fā)熱門(mén)(急)診的醫(yī)務(wù)人員。二 級(jí) 防 護(hù) 適用于進(jìn)入隔離留觀(guān)室和專(zhuān)門(mén)病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。進(jìn)入隔離室和專(zhuān)門(mén)病區(qū)必須戴外科口罩，穿工作服、隔離衣，戴手套、工作帽。每次接觸病人后立即進(jìn)行手清洗和消毒。對(duì)病人實(shí)施近距離操作時(shí)，戴防護(hù)眼鏡。注意呼吸道及粘膜防護(hù)。二 級(jí) 防 護(hù) 適用于進(jìn)入隔離留觀(guān)室和專(zhuān)門(mén)病三 級(jí) 預(yù) 防 適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管切開(kāi)和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員。 除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴全面型呼吸防護(hù)器。三 級(jí) 預(yù) 防 適用于為病人實(shí)施吸痰、氣管切禽流感診療流程發(fā)熱等流感癥狀流行病學(xué)史疫區(qū)與病人接觸實(shí)驗(yàn)室接觸A/H7N9-RNA陽(yáng)性隔離，呼吸道分泌物送檢排除確診住院隔離治療奧斯