麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析(劉旭江)課件

1、麻醉前評估與手術(shù)決策常見問題辨析宜昌市中醫(yī)院麻醉科劉旭江 醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會，隨著外科手術(shù)越來越復(fù)雜,以及無痛操作和檢查不斷廣泛地開展，有一群人,他們讓您平穩(wěn)度過危險的手術(shù)期，他們幫您克服恐懼,讓您也能談笑自如地“刮骨療傷”這就是一直在背后默默工作的麻醉醫(yī)生。 現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)由無痛醫(yī)院建設(shè)向舒適醫(yī)院發(fā)展，這樣麻醉科在醫(yī)院的作用更顯重要。 外科手術(shù)在近一個世紀(jì)以來得以突飛猛進(jìn)地發(fā)展,外科醫(yī)生得以在手術(shù)臺上從容不迫地進(jìn)行各種操作,病人得以平穩(wěn)度過手術(shù)最危險的階段;正是因為麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航 。 Image information in product Title Master-www.ic

2、lickart.co.kr - Image licensed by affiliates Slide Master www.iclickart.co.kr- Image licensed by affiliates Note to customers: This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.那么麻醉真的就是打一針那么簡單嗎？ 很多人認(rèn)為，麻醉科不過是一個手術(shù)科室服務(wù)的醫(yī)技科室。這種觀

3、點(diǎn)，在以往麻醉學(xué)科沒有得到重大進(jìn)展的時候，是完全可以理解的。但隨著外科手術(shù)禁區(qū)和手術(shù)方式的突破，麻醉已經(jīng)在麻醉技術(shù)，麻醉藥物，麻醉監(jiān)測等方面也顛覆了以往麻醉就是打一針的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。 1989年衛(wèi)生部第12號文明確指出“麻醉科是醫(yī)院中的一級臨床科室”。可以說，麻醉的內(nèi)容已經(jīng)突破了迄今還有不少人所理解的“麻醉”含義。血流動力學(xué)、呼吸動力學(xué)、動脈血?dú)狻⒓∷?、肌電、氣體監(jiān)測、體溫監(jiān)測、凝血監(jiān)測等各種監(jiān)測手段的建立及對監(jiān)測結(jié)果的分析判斷，使麻醉醫(yī)生對器官及整體生理、病理生理、藥代藥效學(xué)等方面的觀察，達(dá)到了空前細(xì)致和全面，使得醫(yī)療質(zhì)量大大提高。下面這幅圖片可以了解麻醉醫(yī)生在術(shù)中的重要作用現(xiàn)代麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)

4、中的重要作用 現(xiàn)代麻醉學(xué)，又分為臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥監(jiān)測治療及疼痛治療學(xué)等，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重癥醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。 它既包含各學(xué)科中有關(guān)麻醉的基礎(chǔ)理論，還需要廣泛的臨床知識和熟練的技術(shù)操作。麻醉學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中日益發(fā)揮著重要作用，為外科（包括基本、腹部、神經(jīng)、矯形、胸心、血管、泌尿、小兒等）、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手術(shù)病人提供無痛、安全、良好的手術(shù)條件以完成手術(shù)治療。同時通過它所掌握的復(fù)蘇急救知識和技術(shù)，對各臨床科室病人，特別是危重急癥病人發(fā)生的循環(huán)、呼吸、肝腎等功能衰竭的處理，以及在加強(qiáng)監(jiān)測治療室、疼痛治療門診病室等方面，也都日益發(fā)揮著重要作用。醫(yī)生節(jié) 首先我想

5、講一下美國的國家醫(yī)生節(jié)（National Doctors Day）。美國有一個國家醫(yī)生節(jié)，就是每年的3月30日。紀(jì)念誰呢？紀(jì)念第一位施行乙醚麻醉的醫(yī)師Long（郎）。 下面簡介一些麻醉風(fēng)險 在很多病人的認(rèn)識里，麻醉的風(fēng)險主要來源于麻醉藥物和麻醉醫(yī)生的操作。但事實(shí)卻恰恰相反，在實(shí)際的手術(shù)麻醉過程中，這兩種因素所引起的麻醉風(fēng)險并不多，“最大的麻醉風(fēng)險往往來源于病人術(shù)前的身體狀況。 麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視的重要性 眾所周知，在絕大多數(shù)的現(xiàn)代外科手術(shù)中，麻醉都是一個非常重要的程序。如果沒有麻醉藥的輔助，很少有人能夠忍受手術(shù)帶來的巨大痛苦。其實(shí)，麻醉的風(fēng)險臨界于生與死之間，可以在短時間內(nèi)發(fā)生生與死的變化。所以

6、說，手術(shù)有大小，麻醉沒有大小，麻醉醫(yī)生用的任何麻醉藥物都是有毒的，任何麻醉方法都存在一定風(fēng)險，這就是術(shù)前患者需要進(jìn)行麻醉前談話和簽字的緣由。麻醉有無禁忌癥？ 這個問題至今仍存在許多爭論。如果從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。只有外科醫(yī)生做不了的手術(shù)，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復(fù)雜的臨床問題，只要認(rèn)真做好麻醉前評估和準(zhǔn)備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。 但這里存在一個盡善盡美的問題，一個復(fù)雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行決

7、策分析，麻醉手術(shù)后病人的生存時間為11個月，不進(jìn)行手術(shù)（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。 因此， “麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題。術(shù)前禁飲、禁食應(yīng)該多長時間？ 近年來，術(shù)前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)。 目前成人患者無誤吸危險因素的指標(biāo)為：禁食固體食物至少8小時；術(shù)前6小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術(shù)前藥物。麻醉手術(shù)前評估中的哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的改變？ 麻醉計劃中，20%發(fā)生改變 胃

8、返流 胰島素依賴型糖尿病 哮喘 懷疑呼吸道不暢 擇期手術(shù)患者可接受的最低紅細(xì)胞比容是多少？ASA I-II級的患者 有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASA III級） 冠狀動脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭 允許Hct降至18% Hct最低為24% Hct應(yīng)大于35% 哪些患者應(yīng)進(jìn)行肺功能（PFT）檢查？ 因為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。 嚴(yán)重阻塞性肺病 ，有肺部疾病但須行上腹部手術(shù)或其他時間長、范圍廣的手術(shù)的患者 行PFT可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸 或調(diào)整術(shù)式 。什么時候需要其他科室專家進(jìn)行術(shù)前

9、會診？ 術(shù)前會診分兩類： 診斷明確：但需要進(jìn)一步治療以適應(yīng)手術(shù)有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步治療。 診斷不清：需要明確診斷以便麻醉處理如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會診； 術(shù)前戒煙有哪些益處或不利？術(shù)前戒煙多長時間有效？ 并不是手術(shù)前必須戒煙的觀點(diǎn)。 戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應(yīng)性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關(guān)的激動和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導(dǎo)致外周血管收縮。 停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3

10、天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。 一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風(fēng)險更大？ 從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術(shù)風(fēng)險越大。但麻醉與手術(shù)的風(fēng)險是由多種因素決定的。 比如，一個資深且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實(shí)施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實(shí)施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風(fēng)險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術(shù)風(fēng)險亦有不同。 因此，麻醉手術(shù)風(fēng)險的判定是相對的，應(yīng)該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結(jié)合環(huán)境因素綜合判斷才是科學(xué)和客觀的。 凝血功能檢查 基本實(shí)驗

11、室檢查包括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計數(shù)為50109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導(dǎo)致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術(shù)？ 小兒上呼吸道病毒性感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道的反應(yīng)性，出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，以往的麻醉學(xué)建議URI后至少7周應(yīng)盡量避免麻醉。 然而實(shí)際情

12、況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。擇期手術(shù)將太容易被推遲。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38。嚴(yán)重URI或LRI患兒均應(yīng)推遲手術(shù)。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進(jìn)行手術(shù)。 什么是心理準(zhǔn)備？擇期手術(shù)麻醉前理想狀態(tài)是什么？ 心理準(zhǔn)備始于麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視 擇期手術(shù)患者術(shù)前理想狀態(tài)：焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。 訪視時應(yīng)向患者解釋手術(shù)前、后的程序并回答患者提出的各種問題 高血壓可作為延

13、期手術(shù)的唯一指征嗎？ 不能！過去認(rèn)為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術(shù)。隨著血管活性藥物的大量應(yīng)用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術(shù)期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術(shù)前更應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。低血鉀患者的麻醉與手術(shù)指征能放寬嗎？ 單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認(rèn)為有界定標(biāo)準(zhǔn)（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術(shù)。低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機(jī)體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。 低血鉀雖然理論上對機(jī)體各個系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻

14、醉臨床實(shí)踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠(yuǎn)沒有理論預(yù)計的多和嚴(yán)重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5 mmol/L）病人無需延期手術(shù)，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復(fù)復(fù)查血鉀不低于3.0 mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率并不增加。 值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0 mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強(qiáng)心甙）的患者應(yīng)延期手術(shù)，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鉀。 婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)？ LessMore經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會繼發(fā)

15、術(shù)中或術(shù)后出血過多； 經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率 女性激素的急劇變化可能導(dǎo)致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。 如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？ 發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因 是否是呼吸道感染的先兆有無惡性高熱的誘因和征象 是否與天氣或藥物有關(guān) 有無其他隱匿性感染灶 擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn) 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) 麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生共同執(zhí)行擇期手術(shù)的病人病情控制的標(biāo)準(zhǔn)1:循環(huán)系統(tǒng)： 心肌梗塞6個月內(nèi)手術(shù)者,圍手術(shù)期心肌再梗的幾率很高,所以心

16、梗病人手術(shù)盡可能至心梗后6個月后進(jìn)行 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg則需要延期手術(shù)，待專科會診調(diào)整后安排手術(shù)。主要應(yīng)該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重。2：呼吸系統(tǒng)： 急性呼吸道感染：術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術(shù)必須推遲到治愈后12周手術(shù)。3：代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超過11.2mmol/L，無酮血癥，尿酮體陰性。4：凝血系統(tǒng)： Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。麻醉科建議：患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASA III級)，Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全

17、者，Hct應(yīng)保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應(yīng)大于35%。 保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計數(shù)為50109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。即-pt3秒，APTT10秒有意義。 經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加術(shù)后感染率，所以婦女月經(jīng)期需延期手術(shù)。 所有的實(shí)驗室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為暫停手術(shù)界定的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術(shù)有界定原則嗎

18、 應(yīng)該有。從循證醫(yī)學(xué)的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應(yīng)“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實(shí)驗室指標(biāo)的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術(shù)界定的絕對標(biāo)準(zhǔn)，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果，這一點(diǎn)永遠(yuǎn)是這一問題的界定原則。 如何從循證醫(yī)學(xué)角度思考麻醉臨床問題 麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實(shí)踐中，往往處于相對被動的局面。手術(shù)醫(yī)師以直接手術(shù)通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策，跨過了許多臨床實(shí)際問題，而恰恰這些臨床問題是關(guān)乎醫(yī)療安全、病人生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。 例：一位伴有缺血型心臟病、心功能IIIIV 級，同時伴有腦栓塞一側(cè)肢體活動障礙的8

19、9 歲老年人，因患側(cè)股骨頸骨折，疼痛明顯，因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)。雖經(jīng)內(nèi)科治療半月，伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內(nèi)科醫(yī)師分析病例后認(rèn)為病人尚有耐受手術(shù)可能，試探手術(shù)治療，并送麻醉手術(shù)通知單同時請麻醉科醫(yī)師會診。麻醉醫(yī)師如何決策？手術(shù)或不手術(shù)？選用何種麻醉方式？治病還是維持生存？如果從EBM 角度來分析和思考，就不能簡單回答這些問題，你必須收羅所有可能的證據(jù)，分析病人承擔(dān)的風(fēng)險與得益，評估自己的麻醉技術(shù)是否能駕馭這種手術(shù)，同時充分考慮病人及家屬的價值觀。 這就是一種典型的EBM 思維和解決問題的過程，需要麻醉醫(yī)師首先要有EBM 的思維方法和豐富的相關(guān)知識，并正確運(yùn)用其方法學(xué)才能達(dá)到解決問題的目的。那么我們有必要了解什么是循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)的核心思想至少有著三方面的內(nèi)容：最佳臨床證據(jù)、臨床技能和患