老年糖尿病患者的治療課件

1、老年糖尿病患者治療病例討論治 療 經(jīng) 過討 論病 例 介 紹內(nèi)容概要總 結(jié)病例介紹謝 ,男，82歲以“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，抽搐伴意識不清七小時”為主訴入院。糖尿病史20余年，自服“保健品”控制血糖，入院前七小時于睡眠中出現(xiàn)手足抽搐，意識不清，急救車上測血糖2.7mmol/L。既往史：無家族史：其妹妹患糖尿病臨床特征病例介紹血糖:5.6mmol/L（靜脈滴注葡萄糖時）血離子：鈣2.02 mmol/L，鉀3.4 mmol/LHbA1c占Hb百分比：7.1%動脈彩超：頸動脈及下肢動脈粥樣硬化，左下肢脛前動脈狹窄入院后檢查：病例介紹低血糖癥糖尿病低鈣血癥低鉀血癥主要診斷討 論?產(chǎn)生低血糖的原因 討

2、論攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足消耗過多：劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足： 肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌多胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過量討 論低血糖癥的臨床表現(xiàn)1.自主神經(jīng)過度興奮表現(xiàn)：心悸，出汗，饑餓，面色蒼白2.腦功能障礙的表現(xiàn)：精神不集中，思維和語言遲鈍，視物不清，可有幻覺，躁動，皮層下抑制時可有騷動不安，甚而強(qiáng)直性驚厥。波及延腦時進(jìn)入昏迷狀態(tài)，甚至死亡。-低血糖是病人全方位的感受5.04.03.0 2.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗

3、激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L嚴(yán)重的低血糖患者發(fā)生意識障礙驚厥及昏迷1.5mmol/L討 論討 論低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經(jīng)每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次

4、是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。討 論口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高血糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射葡萄糖未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長糖苷酶抑制劑致低血糖需口服或靜脈用葡萄糖注意血漿葡萄糖小于2.8mmol/L/3.9mmol/L討 論?糖尿病低血糖的注意事項(xiàng) Company Name思 考1.控制目標(biāo)?2.治療選擇? 老年糖尿病特點(diǎn)

5、患病率高，致殘率高、病死率高異質(zhì)性大，餐后血糖升高更為多見 心血管病風(fēng)險顯著增加多見老年人臟器功能與藥物代謝的變化降糖治療中低血糖風(fēng)險顯著增加老年糖尿病患者的特點(diǎn)老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖中國老年學(xué)雜志.2009;(15):1872-1873.P0.05P0.05選取近3個月有低血糖癥史的接受胰島素治療的2型糖尿病患者, 分為老年組( 60歲,n=240)和非老年組(60 歲,n=238), 用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測血糖頻率，探討老年T2DM患者低血糖的發(fā)生頻率及特點(diǎn)低血糖發(fā)生率隨年齡增加而增加Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，

6、納入19932例糖尿病患者，年齡65歲，應(yīng)用口服藥或胰島素治療，評估嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及危險因素。應(yīng)用多元回歸方法校正其他因素*后，年齡增加與低血糖發(fā)生顯著正相關(guān)p0.05*其他因素包括：性別、種族、居住地、養(yǎng)老院居住、使用超過4種同性藥物和降糖藥物使用時間。老年低血糖更不容易發(fā)現(xiàn)大部分低血糖癥狀輕微，未察覺 ：344例1，2型DM，平均年齡65.5歲結(jié)果：80%是輕微癥狀低血糖，97%為良性，3.4%嚴(yán)重低血糖低血糖神經(jīng)癥狀多見170例DM患者2，70歲或以上結(jié)果：最常見癥狀為頭暈等，低血糖神經(jīng)癥狀較年青患者多見，交感神經(jīng)興奮癥狀較少，容易被忽略低血糖結(jié)局更嚴(yán)重，并發(fā)癥危險增加3心肌梗死心室律

7、失常卒中外傷和骨折低血糖風(fēng)險因素IDF, Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013老年患者的低血糖風(fēng)險因素：肝腎功能不全老年糖尿病患者肝功能受損發(fā)生率高World J Gastroenterol2013;19(20): 3134-3142糖尿病致肝損傷中，最為常見的是非酒精性脂肪肝(NAFLD)對2008.1-2012.1就診于中國青島某醫(yī)院的1217例住院T2DM患者，進(jìn)行分析，評估NAFLD與微血管并發(fā)癥的關(guān)系，患者平均年齡為63.3912.28。老年人腎功能的估算估算 GFR (ml/min)估算

8、GFR血清肌酐血清肌酐（mmol/L） 年齡（歲）Acta Med Scand 1974; 196: 517-20并非肌酐正常腎功能就正常 ！老年人藥物代謝的變化 年齡對許多藥物的效應(yīng)、代謝、劑量和毒副作用均有非常明顯的影響老年人GFR明顯降低，藥物清除能力減退，引起藥物的蓄積老年人肝臟對藥物進(jìn)行分解代謝的酶活性降低老年人血漿蛋白結(jié)合藥物的能力下降，血液中游離藥物相應(yīng)增加老年人體內(nèi)脂肪所占比例相對增加，親脂性藥物容易在脂肪內(nèi)蓄積老年人往往多種疾病同時存在，常需要用多種藥物同時治療，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加最重要的是腎臟清除率的降低對老年患者藥物使用的安全性和治療劑量具有明顯的影響。老年糖尿

9、病患者的特點(diǎn) 隨年齡增長，老年人細(xì)胞功能衰退Clinical Endocrinology 2000;53:569-575細(xì)胞功能年齡（歲）細(xì)胞功能隨年齡增長顯著降低P=0.008老年糖尿病患者合并用藥多Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393抗凝治療抗血小板治療焦慮心律失常慢性心衰抑郁胃食管反流病青光眼痛風(fēng)癲癇高脂血癥高血壓甲亢缺血性心臟病-心絞痛缺血性心臟病-高血壓骨質(zhì)疏松疼痛炎癥/疼痛精神病反應(yīng)性氣道疾病類固醇反應(yīng)疾病過敏18,968名老年DM患者(65歲)71.3%的患者同時服用多種藥物（5種藥物）老年糖尿病患者的特點(diǎn)老年慢性病患者依從性差A(yù)

10、n-Najah Univ. J. Res. (N. Sc.), 2005;19;1-12.一項(xiàng)納入321例患有慢性疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┗颊叩恼{(diào)查研究評估患者依從性，通過調(diào)查問卷對患者依從性進(jìn)行評分，得分率75%即依從性好，得分率50%即不依從，得分率在50%-75%之間即依從性差Diabetes Care. 2012 ;35(6):1364-79.對于老年患者，選擇降糖藥物應(yīng)關(guān)注安全性，尤其在低血糖、心衰、腎功能、骨折以及藥物相互作用風(fēng)險方面。應(yīng)最小化治療方案的低血糖風(fēng)險只重療效？安全性：低血糖、心血管事件、重要臟器功能衰竭、骨折、藥物副作用可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處！ 事

11、與愿違！ 治病不救人！療效安全性老年糖尿病的治療目標(biāo) 安全降糖！治療目標(biāo)：改善高血糖引起的代謝異常；減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展；防止臟器功能衰竭；提高生活質(zhì)量，延年益壽。血糖控制目標(biāo)的建議Hornick T, et al. Cleve Clin J Med. 2008;75:70-8.美國老年學(xué)會退伍軍人事務(wù)部目標(biāo)設(shè)定按照以下因素個體化（individualized)去設(shè)定根據(jù)患者個體情況選擇嚴(yán)格的或相對寬松的血糖控制方案控制目標(biāo)的個體化設(shè)定2009年/2010年ADA臨床指南 Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Ca

12、re vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 糖尿病病史 年齡/預(yù)期壽命 共存疾病情況 已知冠心病或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥 低血糖昏迷 患者具體情況HbA1C是血糖控制的最基本目標(biāo)血糖目標(biāo)值的個體化一般來說，HbA1c 適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值為 7%：具有嚴(yán)重低血糖病史，預(yù)期壽命短、T2DM病程長，具有更多微血管和大血管并發(fā)癥的患者平衡益處和風(fēng)險：當(dāng)設(shè)立個體化的血糖目標(biāo)值后應(yīng)長期維持血糖控制Diab

13、etes Care 2009;32:187192.ADA, AHA 和ACC三大學(xué)會通過對ADVANCE, ACCORD以及VADT研究結(jié)果的審核，提出建議：ADA: 美國糖尿病學(xué)會AHA: 美國心臟學(xué)會ACC: 美國心臟病學(xué)會2011年ADA指南：降糖目標(biāo)補(bǔ)充說明餐后血糖應(yīng)該在開始經(jīng)進(jìn)餐后1-2h測量，這通常是糖尿病患者血糖的峰值。American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.血糖管理策略需個體化Ann Intern Med. 2011;154:554-559.制定HbA1c需要考慮多方面因素

14、：包括評估患者高血糖事件并發(fā)癥的危險和治療的危險，以及共病、精神狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)狀況等降糖目標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者的危險分級Ann Intern Med. 2011;154:554-559.控制目標(biāo)放寬為了減少低血糖風(fēng)險中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識對老年尤其是高齡患者的血糖控制目標(biāo)總體放寬主要原因是，老年的神經(jīng)反應(yīng) 比較遲鈍或存在神經(jīng)病變，容易發(fā)生無感知低血糖.中國成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議：-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收，單獨(dú)應(yīng)用無低血糖風(fēng)險噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織脂解，單獨(dú)應(yīng)用無低血糖風(fēng)險磺脲類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加，低血糖風(fēng)險高胰高血糖素樣多肽

15、-1類似物 改善胰島細(xì)胞以葡萄糖依賴模式分泌胰島素的能力，抑制胰島細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空，單獨(dú)應(yīng)用低血糖風(fēng)險低雙胍類 (二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生，單獨(dú)應(yīng)用無低血糖風(fēng)險Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226.格列奈類刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素增加，低血糖風(fēng)險高個體化是目標(biāo)及方案的個體化胰島素老年糖尿病降糖藥的選擇及注意點(diǎn)安全性第一，有效性第二；注意個體差異，提高治療順應(yīng)性；治療理念的宣傳，促進(jìn)改變不合理的習(xí)慣；提倡小劑量、2-3種藥物聯(lián)合治療；注意臟器功能的保護(hù)；避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖和藥物相關(guān)副作用；注意多種藥物

16、間的相互影響。降糖藥物的代謝腎功不全時首選胰島素，其次為瑞格列奈、格列喹酮 ，再次為糖苷酶抑制劑，并應(yīng)酌情減量糖苷酶抑制劑-阿卡波糖：口服后的12吸收入血，其余均從腸道排泄1.利格列汀片中國說明書 2.鹽酸西格列汀片中國說明書 3.維格列汀片中國說明書 4.沙格列汀片中國說明書 5.阿格列汀美國說明書DPP-4抑制劑選擇降糖治療需要考慮的因素針對病理生理機(jī)制：胰島素抵抗？胰島素分泌缺陷？降糖效力及特點(diǎn)：降糖強(qiáng)度？空腹血糖？餐后血糖？藥物的安全性： 如發(fā)生低血糖的風(fēng)險和對體重的影 患者自身的心、肝、腎、胃腸功能和認(rèn)知功能 藥物間的相互作用、監(jiān)測及支持條件等價格因素對最終結(jié)果的影響降糖藥物與降糖作

17、用降糖藥物與低血糖降糖藥物與體重磺脲類是胰島素促泌劑類中臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價格相對便宜的降糖藥物。對老年患者來說這類藥物的低血糖風(fēng)險相對較大格列本脲的低血糖風(fēng)險最大，不宜用于老年患者對于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類藥物，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類藥物。雙胍類甲福明最嚴(yán)重的不良反應(yīng)仍然是乳酸性酸中毒，有報告稱甲福明引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率為十萬分之九，因此有肝腎疾病、心血管功能衰竭、呼吸功能不足或缺氧、嚴(yán)重感染和嗜酒者禁用甲福明。雙 胍類藥物本身沒有腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）在4560 ml/min之間，則二甲雙胍應(yīng)該減量，如

18、果eGFR 45 ml/min二甲雙胍則不能使用。糖苷酶抑制劑單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖。對于以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。 -葡萄糖苷酶抑制劑最常見的副作用是腹氣脹、腹部不適和腹瀉，發(fā)生率約30%，在老年DM患者更易發(fā)生。目前阿卡波糖是國內(nèi)唯一說明書中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)證的降糖藥物。噻唑烷二酮水腫：本類藥物能使患者的血漿容量增加6-7%，吡格列酮或羅格列酮單用約有5%的患者產(chǎn)生水腫，如吡格列酮與Ins合用，約有15%的病人產(chǎn)生水腫，老年DM患者更易發(fā)生 。水腫可能與TDs增加血管內(nèi)皮生長因子、促進(jìn)毛細(xì)血管的通透性有關(guān)，由于血漿容量增加，使血紅蛋白與血細(xì)胞比

19、容下降有增加體重、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險，在老年人中的應(yīng)用還存在一定的負(fù)面影響。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。對肝功能不良的患者應(yīng)慎用瑞格列奈，調(diào)正劑量的間期應(yīng)延長，如肝功能嚴(yán)重受損則禁用在臨床研究中發(fā)現(xiàn)65歲以上老年T2DM與年輕患者使用瑞格列奈后低血糖的發(fā)生率相似，雖然某些老年病人可能對瑞格列奈敏感性高，但在美國對65歲以上的老年T2DM使用瑞格列奈并未限制；而在歐洲由于臨床資料缺乏，對75歲以上老年T2DM患者不考慮使用瑞格列奈格列奈類GLP- 1受體激動劑GLP-1受體激動劑以降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險較低，經(jīng)其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者

20、可考慮本藥。但是這類藥物可能導(dǎo)致惡心等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕，對于比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。胰島素 現(xiàn)有胰島素制劑品種較多，包括動物來源、基因合成人胰島素或胰島素類似物。按皮下注射后起效時間分為速效、短效、中效、長效和超長效，及根據(jù)需求配置的不同比例短（速）中效預(yù)混制劑?？筛鶕?jù)老年患者具體血糖變化情況選用。 由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險。一項(xiàng)在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，無論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在7%的水平

21、達(dá)12個月的時間，低血糖發(fā)生率很低。胰島素 在 一系列臨床試驗(yàn)中與年輕患者（平均年齡53）相比，老年2 型糖尿病患者( 均年69 歲) 加用長效胰島素對于達(dá)到HbA1c目標(biāo)同樣有效，并且沒有增加低血糖的發(fā)生率年齡超過75歲或者存在多種合并癥的老年人中相關(guān)的研究數(shù)據(jù)還比較少與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低血糖的風(fēng)險性相對低，但價格也更高。胰島素的使用會導(dǎo)致致體重增加，尤其是每日用量40U以上者，可聯(lián)合口服降糖藥（二甲雙胍、糖苷酶抑制劑） 胰島素視力或者手部靈活性問題可能是一些老年人使用胰島素治療的障礙。胰島素筆雖然使用比較方便但是與藥瓶和注射器相比價格較高。使用胰島素治療的患者通常需要更多的血

22、糖監(jiān)測，也會增加一部分治療負(fù)擔(dān)。速效類的lispro 速效類的lispro又稱Humalog，lispro是lysine和proline的縮合詞，是將人Ins的B鏈的第28位脯氨酸與第29位的賴氨酸互換而成的類似物，這種改變使Ins的自我聚合特性發(fā)生改變，注射后能較快分解，起效快、作用消失迅速 藥動學(xué)研究表明，皮下注射后15min起效，1h達(dá)作用高峰時間，作用維持2-4h。臨床研究表明，與正規(guī)Ins相比，能更好地控制餐后血糖濃度，低血糖風(fēng)險更低；有研究顯示，使用持續(xù)皮下Ins輸注（CS）方案的患者用lispro比正規(guī)Ins能更好控制PPG和HbA1c lispro的劑量、毒副作用、藥物的相互作

23、用及免疫原性等與正規(guī)Ins相似，由于靈活的注射時間和較少的低血糖反應(yīng)，lispro對提高DM患者的生活質(zhì)量較有意義 速效Ins類似物與正規(guī)Ins相比較速效Ins類似物進(jìn)餐前即刻注射，其控制PPG的效果好于餐前30分鐘注射正規(guī)Ins；如進(jìn)餐已開始15分鐘，注射速效Ins類似物的降糖效果也與餐前30分鐘使用正規(guī)Ins相當(dāng)速效Ins類似物在所注射的部位較穩(wěn)定，個體差異較小易于調(diào)整用量，因速效Ins類似物藥代動力學(xué)的特點(diǎn)，如患者在餐后1-2小時內(nèi)運(yùn)動宜適當(dāng)減少餐前速效Ins類似物的用量，如患者擬餐后3-5小時運(yùn)動，則可稍減少或不減少速效Ins類似物的用量，如病人喜歡食零食，可注射小劑量的速效Ins類似物嚴(yán)重低血