重新審識(shí)腎動(dòng)脈狹窄的介入治療課件

1、河南省胸科醫(yī)院楊慎先重新審識(shí)腎動(dòng)脈狹窄的介入治療 腎動(dòng)脈狹窄支架植入標(biāo)準(zhǔn)？2 怎么辦？ 腎動(dòng)脈直徑狹窄70%支架答案：不一定3 腎動(dòng)脈狹窄常見病因490%腎動(dòng)脈狹窄（RAS）臨床表現(xiàn)高 血壓 ，尤 其 30 歲前發(fā)生 高血 壓 (大動(dòng) 脈炎 或 FM D ) 和 55 歲 后 發(fā)生 重度高血 壓 ，或 高血 壓 近期 加劇 以及難 治性 和惡 性高 血壓等 。 另外 ，高 血 壓患 者使 用 血 管緊 張 肽轉(zhuǎn) 化酶 抑制 劑 ( A CEI) 或 腎上 腺素 能受 體 結(jié) 合 劑 (A R B )類 降壓 藥后 新 近 出現(xiàn) 氮 質(zhì) 血 癥或 腎功 能 惡化 。難以解釋的單腎萎縮或雙側(cè)腎不等

2、大超 過 15 m m 。難 以解 釋 突發(fā)肺 水 腫 ，尤 其 在 腎功 能不全 。難 以解 釋 的腎功 能不全 。動(dòng) 脈造 影發(fā) 現(xiàn) 冠狀 動(dòng) 脈 多支 病變 ， 或 下 肢動(dòng) 脈 廣 泛 A S病 變等。5腎動(dòng)脈造影方法首先行標(biāo)準(zhǔn)腹 主動(dòng)脈造影 (腎功能不全者可省略)選擇性雙側(cè)腎動(dòng)脈造影 (腎功能不全 患 者 可 只做患 側(cè) )7動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專家建議(2010)*動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atheroscleroticrenal arterial stenosis，ARAS)是指由于動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎動(dòng)脈管腔狹窄。*當(dāng)局限性管腔狹窄程度50時(shí)，才是有臨床意義的腎動(dòng)脈

3、狹窄。* ARAS的血管狹窄病變多累及腎動(dòng)脈開口和近段13部位，病變進(jìn)展可致腎動(dòng)脈完全閉塞和腎內(nèi)動(dòng)脈彌漫性硬化，可出現(xiàn)缺血性腎病。8介入治療的適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)異常+以下一項(xiàng)情況行介入治療高血壓3級(jí)突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無(wú)法用其他原因解釋短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮使用降壓藥，尤其是應(yīng)用ACEI或ARB類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化伴有不穩(wěn)定心絞痛反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配 10 腎動(dòng)脈狹窄血運(yùn)重建目的 解除狹窄，恢復(fù)血流目標(biāo) 主要改善高血壓、保護(hù)腎功能或治療嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的病理生理效應(yīng)，包括充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫及心絞痛等；次要 減少降壓藥物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病

4、患者可更安全使用ACEI類藥物11介入方法的選擇12介入相對(duì)禁忌癥大動(dòng) 脈 炎 活動(dòng) 期球 囊 擴(kuò) 張 (PT A ) 不 足 50腎動(dòng) 脈 正常 段 管徑 不 足 4 m mR A S 位 于 腎內(nèi)分支 ，不應(yīng) 植入 支架14介入相關(guān)并發(fā)癥15總并發(fā)癥發(fā)生率10%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率3% 腎血管狹窄介入治療再狹窄率After 1 year 16-17，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，再狹窄率可低于15。17 腎血管狹窄介入治療再狹窄判定18 ARAS為進(jìn)展性疾病19 ARAS生存率20 狹窄50%4年生存率 70%75%95%68%48%臨床療效評(píng)價(jià) 高 血 壓 ：高 血 壓 完 全 治 愈 (140 90

5、 m m H g以下 ) 可能性 較小 ，只有 10左 右 。 大部分 高 血壓 患者獲 益 表現(xiàn) 在 高血 壓 不 同程度 的降低 ，和 (或 )降壓藥物數(shù)量和(或 )劑量減少。 文獻(xiàn)報(bào)道腎動(dòng)脈重建后高血壓 獲 益在 70左 右 。21臨床療效評(píng)價(jià)腎功 能 ：R A S 血 流 重 建后 腎功 能 不 全 獲 益可定 義為 ： 腎功能 改善 ，即 sCr 降低 20以上 。 腎功 能惡 化 ，即 sCr 增加 20以上 。 兩 者之 間可 稱為 腎功能 穩(wěn)定 。 目前 多數(shù) 學(xué) 者將 腎動(dòng) 脈血流 重建后腎功能 改善 和 穩(wěn)定 都 歸 為 腎功能 獲 益 。 據(jù) 此定 義 ，文 獻(xiàn) 報(bào)道 有

6、 80左 右 腎動(dòng) 脈 血 流 重 建后 腎 功 能 獲益 ，20左 右腎動(dòng) 脈血流 重 建后 腎功能 惡化 。22CORAL研究 最近發(fā)表的CORAL研究結(jié)果顯示：服用兩種及以上降壓藥物，血壓控制仍不達(dá)標(biāo)或慢性腎臟病3期的中重度ARAS患者中，與單純藥物治療相比，藥物治療加腎動(dòng)脈支架植入在預(yù)防心血管及腎臟事件（心血管或腎臟原因?qū)е碌乃劳?、心肌梗塞、腦卒中、因充血性心力衰竭而住院、進(jìn)展性腎功能不全或腎臟需替代治療的復(fù)合終點(diǎn)事件）方面并不能提供額外的獲益。在CORAL研究后時(shí)代，ARAS有中重度狹窄而與功能無(wú)明確因果關(guān)系的病變進(jìn)行腎動(dòng)脈支架術(shù)并無(wú)額外獲益；而對(duì)于有適應(yīng)癥的患者，腎動(dòng)脈支架術(shù)的作用

7、并未因CORAL研究的結(jié)果而動(dòng)搖。24 ESC2011關(guān)于腎動(dòng)脈疾病的指南2527From:J Am Coll Cardiol, 2009, 53(25): 2363-2371.Blood pressure improvement after stenting of renal artery stenosis28Medications and Serum Creatinine after stenting of renal artery stenosis2930312014年8月美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)專家共識(shí)32Summary個(gè)體化，針對(duì)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)和收益分析選擇最優(yōu)的治

8、療方案。在注重解剖指征直徑狹窄70%的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)，跨狹窄收縮壓差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狹窄收縮壓差)。只有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄+臨床癥狀，介入才能獲益。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，腎動(dòng)脈狹窄介入治療對(duì)血壓和腎功能的改善并不像我們憧憬的理想。3334病例分享病情概述患者女性，57歲。反復(fù)胸悶、胸痛3年，勞累時(shí)加重。有高血壓病史16年，最高血壓220/90mmHg。住院期間服用雷米普利，美托洛爾，硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90mmHg左右。心電圖無(wú)明顯異常。入院診斷：1.冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛 心功能級(jí) 2.高血壓病3級(jí) 極高危組35腎臟彩超36雙腎大小正常，左腎動(dòng)脈血流速度加快。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查血清尿素氮 4.6mmol/L肌酐54.2mmol/L尿常規(guī) 正常37冠狀動(dòng)脈造影38冠狀動(dòng)脈造影39冠狀動(dòng)脈造影40冠狀動(dòng)脈造影41腎動(dòng)脈造影42腎動(dòng)脈造影43治療策略 首先冠脈介入還是腎動(dòng)脈介入44comment45高血壓3級(jí)不穩(wěn)定型心絞痛血管直徑狹窄70（本例80%）依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄診治中國(guó)專家建議2010介入治療的適應(yīng)證符合+腎動(dòng)脈介入腎