顱腦損傷的護理課件

1、重型顱腦損傷病人的監(jiān)護遵醫(yī)附院神經(jīng)外科李 大 芬教學目的和要求1、了解顱腦損傷的概述、發(fā)病機理2、熟悉重型顱腦損傷臨床表現(xiàn)、診斷 和治療原則 、掌握臨床監(jiān)測與護理 一、概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 二、發(fā)生機理揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3) 胸部擠壓傷： 又稱創(chuàng)傷性窒息外力直接暴力間接暴力(1) 加速性損傷(2) 減速性損傷(3) 擠壓性損傷（一）加速性損傷加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。（三）擠壓性損傷擠壓性損傷：頭部兩側

2、同時受外力擠壓所致腦損傷。如嬰兒的產傷，頭顱變形引起顱內出血。（四）揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。（六）胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷性窒息，胸內壓上腔靜脈的血流逆行入顱腦損傷。直接暴力造成的腦損傷固定局限無早期昏迷間接暴力造成的腦損傷分散廣泛有早期昏迷三、分類（一）按是否與外界相通分類：開放性和閉合性（二）按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、 腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā)性（血腫、腦水腫）Glasgow 昏迷計分法（四）按傷情分： 1、輕型（級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷30分鐘； 2、中型（級）輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)

3、膜下腔出血，無腦受壓，昏迷6小時，有輕度的生命體征改變； 3、重型（級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內血腫，昏迷6小時，有明顯的陽性體征。 4、特重型：3小時內出現(xiàn)雙瞳散大、生命體征嚴重紊亂，深昏迷。四、臨床表現(xiàn)1、意識障礙 2、局灶癥狀與體征 3、顱內壓增高癥狀 4、水電解質紊亂：中樞神經(jīng)受損致腎臟排泄功能及代謝紊亂 5、高滲高血糖非酮性昏迷：嚴重損傷時，機體應激反應或下丘腦垂體受損 6、腦性肺水腫：嚴重顱腦損傷或顱內壓聚增引起下丘腦功能障礙 ，兒茶酚胺釋放入血所致 7、CT和MRI檢查 五、治 療（一）非手 術 治 療 1、休息、抬高床頭15300 2、保持呼吸道通暢 3、

4、營養(yǎng)支持，維持水、電解質的平衡 4、應用抗生素預防感染 5、嚴密觀察病情變化，對癥處理 6、防止腦水腫 7、促進腦功能恢復（二）手術治療 1、手術治療指針（1）意識障礙程度逐漸加重或有一側瞳孔散大（2）ICP2.7kPa，并呈進行性升高表現(xiàn)（3）有局灶性腦損害體征（4）CT 顯示幕上血腫30ml，幕下血腫10ml，或血腫不大，但中線移位明顯，腦室或腦池明顯受壓（5）非手術治療無效加重者2、手術方式 （1） 開顱血腫清除術 （2）去骨瓣減壓術 （3）腦室引流術 （4）鉆孔引流術 六、監(jiān)測及護理（一）意識 意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重 1、傳統(tǒng)的意識分類為： 清醒 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷。

5、 2、GCS昏迷評分：總分15分表示 意識清醒，13-14分輕度，9-12分中度，6-8分重度，4-5分極重度，3分深昏迷，分值越低表示意識障礙越嚴重。 瞳孔變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干等部位損傷引起，是反應顱內血腫大致部位和提示腦疝出現(xiàn)的可靠依據(jù)1、評估雙側瞳孔的對光反射，瞳孔的大小，對稱性，等圓，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高危象非常重要2、中腦受損瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜；橋腦損傷，雙側瞳孔極度縮小，對光反射消失（二）瞳孔3、腦疝： 早期：患側瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察 到，繼而瞳 孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側正常。 中期：患側瞳孔散大，眼

6、球固定，對側瞳孔中度擴 大，對光反射遲鈍或消失。 晚期：兩側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失。 （三）生命體征 1、體溫監(jiān)測 重型顱腦損傷病人體溫均有明顯升高，持續(xù)高熱可增加腦的代謝加重腦缺氧（1）中樞性體溫升高：常見于腦干及體溫調節(jié)中樞受損，以物理降溫為主（2）周圍性體溫升高：感染引起，藥物及物理降溫2、脈搏：評估脈搏的脈率，節(jié)律，強弱，區(qū)分異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中期慢而有力，晚期則快而弱3、呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當腦疝發(fā)展至中期時，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。4、血壓：顱腦外傷初期時血壓可以下降，當血

7、壓升高，脈壓差加大，表現(xiàn)出顱內壓增高癥狀，此時極易發(fā)生腦疝，應提高警惕。 急性顱內壓增高可伴有典型的生命體征變化，出現(xiàn)庫欣綜合征 有定位意義 ：原發(fā)性腦損傷引起的局灶性癥狀在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重； 繼發(fā)性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現(xiàn)。有多種，其中眼征及錐體束征最重要。1、瞳孔變化：可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起。2、錐體束征：傷后立即出現(xiàn)一側肢體偏癱，多系對側大腦皮層運動區(qū)損傷所致。傷后一段時間才出現(xiàn)一側肢體偏癱且進行性加重多為小腦幕切跡疝使中腦受壓、錐體束受損所致。（四）神經(jīng)系統(tǒng)體征：1、 CT檢查：（五）特殊監(jiān)測 動態(tài)CT檢查有助 于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā) 性血腫，觀察血 腫的變化，有

8、助 于及時制定診治 方案，判斷療效。2、顱內壓監(jiān)測：（）監(jiān)測的目的）了解顱內壓的變化）作為手術指征的參考）判斷預后（）監(jiān)測的方法 六、昏迷病人的護理：（一）確保呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物。（二）抬高床頭1530：（三）體位：每12小時變換一次體位，有效翻身 叩背。 （四） 營養(yǎng)： 1、早期采用腸道外營養(yǎng)，以維持身體需要，腸功能在恢復后采用腸內營養(yǎng)。 2、以總熱量和蛋白質為主，成人每日8400kJ和10g氮。有高熱，感染，肌張力增高或癲癇時酌情增加。 3、定時評估病人 營養(yǎng)狀況： 測體重，肌豐滿度及血白蛋白，氮平衡，血糖，電解質等生化指標，以便及時調整熱量及其他營養(yǎng)成分。（五）預防并發(fā)癥

9、1、壓瘡 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎 5、關節(jié)僵硬、肌萎縮七、并發(fā)癥的護理（一）繼發(fā)性顱內出血：術后2448小時（二）中樞性高熱：丘腦體溫調節(jié)中樞受損，術后 48小時（三）尿崩癥：蝶鞍區(qū)病變致垂體柄受損（四）消化道出血：下丘腦或腦干損傷引起應激性潰瘍所致，大量使用皮質激素也可誘發(fā)（五）腦脊液漏：顱底骨折所致（六）外傷癲癇： 1、早期：傷后1個月以內 2、晚期：傷后1個月以上（七）急性神經(jīng)源性肺水腫：發(fā)生率5%10%，呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血氣分析顯示PaO2 降低和PaCO2升高八、腦室引流管護理（一 ）嚴格無菌操作，接頭處用無菌紗布包裹（二）引流袋的最

10、高處距側腦室的距離1015cm。 （三）注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內壓 降低。 （四）控制腦脊液引流量，每日不超過500ml為宜 （五）注意觀察腦脊液性質，若有大量新鮮血液流出提示腦室內出血，若為混濁液流出則提示感染，異常時應作相應處理。 （六）引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓、扭曲、折疊 （七）翻身、轉移和搬動病人時應暫夾閉 （八）引流管一般不超過57天，開顱術后不超過34天，拔管前試行夾管試驗，抬高引流管，觀察有無顱內壓增高征象，拔管后如有腦脊液漏，應縫合以免引起顱內感染。 九、氣 管 切 開 護 理 （ 一）保持呼吸道通暢 1、吸痰指征（時機） 2、吸痰管的選擇及吸痰時間 3、加強氣道濕化 4、室內保持適當?shù)臏囟燃皾穸?5、 加強翻身叩背、鼓勵咳痰（二）防止切口感染 1、吸痰時嚴格無菌操作 2、注意觀察氣切口處情況 3、每日常規(guī)更換氣切口處紗布兩次 4、注意觀察痰液的量及性狀，定期作痰培養(yǎng)（三）預防套管脫出 1、氣管套管系帶應打3個外科結，松緊可以 容納一個手指 2、經(jīng)常檢查系帶松緊度和牢固性 3、有皮下氣腫者消退后重新調整系帶松緊 （四）氣管切開并發(fā)癥 1、出血 2、皮下氣腫