心律失常的發(fā)生機制

1、關(guān)于心律失常的發(fā)生機制第1頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三一、心律失常的定義正常節(jié)律： 起源于竇房結(jié)(SAN)；頻率在60-100次/分；RR間期變異100次/分） 竇性心動過緩（0.12s）第4頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三三、沖動起源上的失常2.被動性異位心搏（逸搏）及異位心律（逸搏心律）： 被動異位心搏及被動性異位心律指SAN自律性降低或功能衰竭，不能以正常頻率按時地產(chǎn)生沖動，或產(chǎn)生的沖動不能外傳時，自律性較低的次級起搏點（房室結(jié)、AVN）或三級起搏點（心室內(nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)）起而代之，對心臟有保護作用。 異位起搏點于AVN者，稱房室交界性

2、逸搏或心律； 起源于心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)者，稱為室性逸搏或心律。第5頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三三、沖動起源上的失常2.被動性異位心搏（逸搏）及異位心律（逸搏心律）： 分類2.1 逸搏 被動發(fā)出1-2個激動，特征： 過遲發(fā)生；非竇P所生（P-R間期0.11s）；心室波形（QRS波）可寬大畸形或正常，視逸搏發(fā)生部位在心室還是在房室交界處而定。2.2 逸搏性心律 連續(xù)發(fā)生3個以上的激動，如第度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）引起的室性被動性心律，特征： HR0.12s大多正常正常不完全性交界性無或有逆P無或0.12s和R波方向相反完全性各種期前收縮在心電圖上的鑒別第9頁，共48頁，2

3、022年，5月20日，18點33分，星期三三、沖動起源上的失常3.主動性異位心搏（期前收縮）與主動性異位心律：P波P-R間期QRS波群T波代償間歇房性有 0.12s大多正常正常不完全性交界性無或有逆P無或0.12s和R波方向相反完全性表各種期前收縮在心電圖上的鑒別第10頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三三、沖動起源上的失常3.主動性異位心搏（期前收縮）與主動性異位心律：P波P-R間期QRS波群T波代償間歇房性有 0.12s大多正常正常不完全性交界性無或有逆P無或0.12s和R波方向相反完全性各種期前收縮在心電圖上的鑒別第11頁，共48頁，2022年，5月20日，18點3

4、3分，星期三三、沖動起源上的失常3.主動性異位心搏（期前收縮）與主動性異位心律：P波P-R間期QRS波群T波代償間歇房性有 0.12s大多正常正常不完全性交界性無或有逆P無或0.12s和R波方向相反完全性各種期前收縮在心電圖上的鑒別第12頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三三、沖動起源上的失常3.主動性異位心搏（期前收縮）與主動性異位心律：3.2 非陣發(fā)性心動過速 發(fā)作和終止都是逐漸的，不是突發(fā)突止的，它由異位節(jié)律點增速引起。3.2.1 非陣發(fā)性室性心動過速（加速的室性自搏心律） 為連續(xù)3個或3個以上的寬大畸形QRS波，心率為100次/分，可能有心室奪獲，室性融合波（在異

5、位室率0.10s者為房性，反之，逆P，P-RSAN頻率。干擾性AV脫節(jié)與AVB區(qū)別：干擾性AV脫節(jié)P波數(shù)R波數(shù)共同點：心房、心室節(jié)律分別由兩個節(jié)律點控制； R-R間期與P-P間期規(guī)則，互不相關(guān)。第31頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 分類2.2 單純傳導(dǎo)失常2.2.1 按阻滯程度和性質(zhì)有傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)速度不一致（不均勻性傳導(dǎo)）、遞減傳導(dǎo)和部分或完全傳導(dǎo)阻滯等。 遞減傳導(dǎo) 不均勻傳導(dǎo)（傳導(dǎo)速度不一致） 隱匿性傳導(dǎo)（常發(fā)生于AVN區(qū)）2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 產(chǎn)生原因：MP

6、減小、膜反應(yīng)性降低、不應(yīng)期延長和快反應(yīng)細胞變成慢反應(yīng)細胞等，當心肌細胞受損、炎癥、缺血和低氧時均可發(fā)生上述變化。第32頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 分類2.2 單純傳導(dǎo)失常2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第一度房室傳導(dǎo)阻滯（IAVB）特征：房室傳導(dǎo)時間延長；心房沖動能全部傳入心室。PR間期超過正常最高限度（正常PR間期的長短與心率、年齡有關(guān)），一般0.20秒。第33頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 分類2.2 單純傳導(dǎo)

7、失常2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯（IIAVB）特征：部分心房激動不能傳至心室，但仍有部分能夠傳入心室使之興奮IIAVB 一型莫氏I型AVN阻滯。PR間期逐漸延長，直至脫落一個R波后，PR間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。第34頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 分類2.2 單純傳導(dǎo)失常2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯（IIAVB）特征：部分心房激動不能傳至心室，但仍有部分能夠傳入心

8、室使之興奮IIAVB 二型莫氏II型結(jié)下阻滯。規(guī)律的竇性PP中，突然有一長間歇與短PP成倍數(shù)關(guān)系。第35頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常2. 分類2.2 單純傳導(dǎo)失常2.2.2 按阻滯部位分竇房結(jié)傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（最常見）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第三度房室傳導(dǎo)阻滯（IIIAVB）特征：心房沖動均不能傳至心室，P波和R波無固定關(guān)系，并有各自頻率1、PP間期相等，RR間期相等2、P與R無固定時間關(guān)系（PR間期不等）3、心房率快于心室率4、QRS正常，表示心室起搏點在交界區(qū)；QRS增寬變形，表示起搏點在心室。 第36頁，共48頁，20

9、22年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3. 單向阻滯與折返3.1 單向阻滯定義： 沖動可向一個方向傳導(dǎo)，但向另一方向傳導(dǎo)受阻，在鈉泵活性降低或局部缺血造成膜電位下降，沖動傳導(dǎo)這些散在缺血灶或病灶時，沖動傳導(dǎo)減慢，當傳導(dǎo)速度過小時，沖動不能向前擴布，形成單向阻滯。機制：不對稱損傷，膜電位高低不一；不同步性復(fù)極，造成膜電位不勻稱。病理學(xué)意義：單向阻滯是形成折返激動、行心律和反復(fù)心律等的基礎(chǔ)。沖動折返示意圖第37頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3. 單向阻滯與折返3.2 折返 興奮沖動通道單向阻滯區(qū)后，逆?zhèn)鞯脚d奮起始部位

10、時，該處不應(yīng)期已經(jīng)過去，可以再次產(chǎn)生興奮（折返激動）。從原先興奮到再次興奮的傳導(dǎo)途徑稱為折返環(huán)路。這種環(huán)路屬于功能性折返環(huán)路，另一種為解剖性環(huán)行通路，心臟中存在沖動折返環(huán)路的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。3.2.1 產(chǎn)生折返條件 單向阻滯或不應(yīng)期參差不齊；不應(yīng)期短；傳導(dǎo)速度慢； 傳導(dǎo)速度慢； 傳導(dǎo)途徑長。 后三者使折返環(huán)路內(nèi)興奮的傳導(dǎo)時間大于興奮性的恢復(fù)時間，導(dǎo)致興奮在環(huán)路內(nèi)折返。第38頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3.2.2 折返的分類 按性狀分：規(guī)律性折返：折返環(huán)路相對穩(wěn)定，可形成房、室期前興奮和心動過速散亂性折返：興奮在不斷變化其折返部位和范圍，由于細

11、胞群間興奮得電異常造成，參與心房纖顫的形成。 按部位分：浦肯野纖維：心室肌折返；在SAN附近的心房肌，圍繞腔靜脈而形成環(huán)形的心房肌，可形成心房纖顫與心房撲動的折返激動；房室結(jié)興奮折返：折返環(huán)路時心房-AVN-心房；房室旁路折返：環(huán)路是心房-AVN-心室-房室旁路-心房心室內(nèi)束支折返；三層心肌之間折返：由于M細胞的APD長于心外膜和心內(nèi)膜下心肌的APD，M細胞層容易形成功能性單向傳導(dǎo)阻滯，激動可在三層心肌之間折返。第39頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3.2.3 消除方法取消單向阻滯，同步復(fù)極；延長不應(yīng)期 普魯卡因酰胺、奎尼丁等Na+通道阻斷劑

12、可延長不應(yīng)期，同時抑制K+外流；加快傳導(dǎo)速度 利多卡因、苯妥英鈉等K+轉(zhuǎn)運促進劑可加快傳導(dǎo)速度；縮短傳到路徑 如二尖瓣狹窄矯正。第40頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常3.3 二相折返 80年代以來，人們相繼在犬、貓、兔以及人類的離體或在體心臟發(fā)現(xiàn)，心室外膜層心肌(Epi)與內(nèi)膜層心肌(Endo)的動作電位特征存在很大差異。最顯著的差異是Epi的動作電位具有明顯的復(fù)極1相和2相平臺期，而呈現(xiàn)特征性的尖頂園穹形態(tài)。1991年Antzelevitch在用鈉通道阻滯劑做實驗時發(fā)現(xiàn)，犬的Epi細胞呈現(xiàn)一些特殊的電生理現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)無論是Endo還是Epi，

13、INa阻滯劑總是降低其0相去極化振幅和0相最大上升速率，并呈現(xiàn)明顯的時間和劑量依賴性。Tetrodotoxin和DL-propranolol總是縮短Endo的動作電位時程，而在Epi卻使2相平臺期振幅顯著增大導(dǎo)致APD明顯延長。進一步強化INa阻滯，可使2相平臺期消失，呈現(xiàn)一種全或無的復(fù)極模式導(dǎo)致Epi的APD明顯縮短。更深入的研究發(fā)現(xiàn)，flecainide對Epi不同部位動作電位的影響并不一致，在某些部位使APD明顯縮短，而在其它部位則使其顯著延長。這樣毗鄰的Epi細胞間由于在2相平臺期電壓梯度顯著增大而產(chǎn)生局部電流并引起折返激動。Antzelevitch稱之為“2相折返”。 第41頁，共4

14、8頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常 在缺血時，并非所有的心外膜心肌細胞都發(fā)生上述動作電位的變化，其中有些細胞的動作電位仍屬正常。因此在心外膜心肌細胞之間形成了非常顯著的電不均一性。這很容易引起折返或反折。如圖顯示在“缺血”處理下的2相折返。這個現(xiàn)象即有折返，也有反折，統(tǒng)稱之為2相折返。心內(nèi)膜心外膜A 對照 B 缺血 C 缺血+4-AP缺血時心外膜與心內(nèi)膜細胞動作電位的不同反應(yīng)第42頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三四、傳導(dǎo)改變引起的心律失常 實驗研究表明，心外膜心肌細胞動作電位穹?。ㄆ脚_）的消失，導(dǎo)致心電圖呈現(xiàn)J波及ST段的升高

15、，與臨床上Brugada綜合征的心電圖表現(xiàn)極為相似。能抑制形成動作電位2相的內(nèi)向電流（主要是Ica）和增強此期的外向電流（主要是Ito）的因素，就可以消除該穹隆。Ina的阻斷劑也可以消除狗右心室的動作電位穹隆，因為它使動作電位1期起始處的電位降低。這與臨床上Brugada綜合征患者對有關(guān)的藥物反應(yīng)相一致。在實驗研究中，狗的右心室心外膜心肌細胞比左心室心外膜心肌細胞，更容易在動作電位上消失其穹隆，這也與Brugada綜合征的臨床表現(xiàn)相吻合。3.3 二相折返是Brugada綜合征的電生理學(xué)機制 鈉通道突變時所發(fā)生的嚴重心律失常，其中之一就是Brugada綜合征。其心電圖表現(xiàn)為自發(fā)性J波（r波），右

16、側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V3的ST段持續(xù)抬高，而不伴有心肌缺血、電解質(zhì)異?；蛐呐K器質(zhì)性病變。第43頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三五、沖動形成及傳導(dǎo)復(fù)合障礙并行心律雙重起源（兩個以上互不相關(guān)起步點）；異位起搏點有傳入阻滯（傳到異常），正常竇性沖動不能傳入異位起搏點，因而不能控制它。有時異位起搏點也存在傳出阻滯，使傳出頻率發(fā)生變化，導(dǎo)致聯(lián)律間期不固定。異位節(jié)奏點的激動外傳到不應(yīng)期已結(jié)束的部位，可出現(xiàn)異位搏動。并行心律指心臟內(nèi)異位節(jié)奏點和主導(dǎo)節(jié)奏點并存的心律。特點：兩個起搏點（正常、異位）配對間期明顯不等；異位搏動間距有一公約數(shù)；融合波。2.反復(fù)心律由同一個沖動兩次激動心室的一組

17、搏動叫做反復(fù)搏動，如連續(xù)出現(xiàn)反復(fù)搏動就叫作反復(fù)心律。反復(fù)心律包括交界性、室性、房性三類。第44頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三六、心律失常與動作電位過程的關(guān)系1.除極異常與心律失常 靜息膜電位（MP）在缺血缺氧時減少，0相上升幅度與速度降低，沖動傳導(dǎo)速度減慢，或不能向前擴布，形成單向傳導(dǎo)阻滯，也可能迂回選擇可通過沖動的心肌傳導(dǎo)，有可能形成折返環(huán)路。冠心病、高血壓心臟病等心臟疾患，其缺血性病灶鑲嵌在正常心肌中，可導(dǎo)致心肌除極速率不勻齊。 心律失常的形成中有除極過程異常的機制，其中Na+通道的a亞單位變 異，Na+通道改變對3型長QT綜合征（long QT syndrom

18、e, LQTS)起重要作用，臨床上對LQTS所用的抗心律失常藥大多是I類（Na+通道阻斷劑），提示Na+通道改變使除極異常的心律失常，用Na+通道阻斷劑可使其終止或減輕。第45頁，共48頁，2022年，5月20日，18點33分，星期三六、心律失常與動作電位過程的關(guān)系2.復(fù)極異常與心律失常 心肌AP的復(fù)極過程包括1、2、3相，心肌的APD及ERP主要由1、2、3相的時間決定，APD取決于復(fù)極過程中的內(nèi)向電流（Ica）與外向電流（Ito、Ik和Ik1）平衡的結(jié)果。另外，Na+通道在激活后，絕大部分快速失活，小部分Na+通道的慢失活（slow inactivation)形成持續(xù)的慢鈉除極電流，大劑量TTX可阻斷0相Ina，小劑量TTX可阻斷鈉電流，縮短APD。如果外向電流加強或內(nèi)向電流減弱，復(fù)極過程縮短，APD和ERP縮短