心力衰竭患者的心功能評(píng)價(jià)

1、關(guān)于心力衰竭患者的心功能評(píng)價(jià)第1頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三目的和意義評(píng)估心力衰竭病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后指導(dǎo)心力衰竭患者的治療方案指導(dǎo)心力衰竭患者的康復(fù)鍛煉第2頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三心力衰竭心功能的評(píng)估方法癥狀評(píng)估體征評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)估各種實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估第3頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三代謝當(dāng)量（MET）代謝當(dāng)量（metablic equivalent，MET）是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕?lái)評(píng)估心

2、肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kgmin)。例如人在靜坐時(shí)MET約為1.0，速度為9.6km/h的跑步MET約為10.0等。第4頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)癥狀評(píng)估：紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA)第5頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA)第6頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA)第7頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NHYA)第8頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三

3、根據(jù)體征評(píng)估：KILLIP分級(jí)I級(jí)：無(wú)心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率05 II級(jí)輕至中度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50，可出現(xiàn)第三心音奔馬律，持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在1020。III級(jí)重度心衰，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率在3540。IV級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，血壓12kPa(90mmHg), 少尿（20ml/h）, 皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率100bpm，病死率在8595V級(jí)：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高 第9頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估6分鐘步

4、行試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）是指在特定的環(huán)境中，通過(guò)測(cè)量患者在6 min之內(nèi)步行的距離(6 minute walk distance，6MWD)來(lái)評(píng)價(jià)患者的心肺功能。1968年，美國(guó)的Cooper最先提出應(yīng)用12 min跑步來(lái)評(píng)價(jià)肺功能。在此基礎(chǔ)上，1985年。由Guyatt等正式提出了6MWT。2002、2005年以及2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒布的慢性心力衰竭診斷和治療指南中明確將6MWT作為心功能評(píng)定的一項(xiàng)指標(biāo)。第10頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估6分鐘步行試驗(yàn)步行距離200 m組。經(jīng)過(guò)32個(gè)月的隨訪200 m組死亡率為439，而200 m

5、組死亡率233（P005）。第12頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)方式包括平板運(yùn)動(dòng)或踏車運(yùn)動(dòng)。由于踏車運(yùn)動(dòng)的平均峰值攝氧量?jī)H為平板運(yùn)動(dòng)的8995%，目前平板運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用更廣泛。當(dāng)然，平板運(yùn)動(dòng)在安全性，避免心電圖、氣流和血壓測(cè)量的偽差，采集血樣的方便性上有不及踏車試驗(yàn)之處。平板試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)方案包括Bruce方案、改良的Bruce方案、 Balke方案、Naughton方案、Ellestad方案和STEEP方案等。Bruce方案是應(yīng)用最早、最廣泛的運(yùn)動(dòng)方案之一。其運(yùn)動(dòng)方案為：開始3min步行，速度1.7mph（miles pe

6、r hour，每小時(shí)英里數(shù)），梯度0%、5%或10%，之后每3分鐘梯度增加2%，速度增加0.8mph，直到平板達(dá)到18%級(jí)和5mph。但 Bruce方案起始負(fù)荷較大，運(yùn)動(dòng)增量也較大，老年人和體力較差者通常不能耐受，難以完成試驗(yàn)。因此，對(duì)于老年人和心肺功能較差的患者，可以應(yīng)用改良Bruce方案，該方案為次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，初始負(fù)荷的METs值較低，14級(jí)僅增加坡度，不增加速度；5級(jí)以上僅速度，坡度不再增加。由于 增加比較緩和，大部分患者可以適應(yīng)并能達(dá)到最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。第13頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大攝氧量及峰值攝氧量 最大攝氧量是指在

7、最大努力運(yùn)動(dòng)時(shí)攝取的最高氧量，峰值攝氧量指運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人兩者數(shù)值接近。因最大運(yùn)動(dòng)平臺(tái)極難出現(xiàn)，最大攝氧量難以達(dá)到，峰值攝氧量可以近似認(rèn)為是最大攝氧量。第14頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大攝氧量及峰值攝氧量 在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，體質(zhì)量對(duì)攝氧量的影響顯然很明顯，對(duì)于體質(zhì)量較大者必須做更多的功來(lái)移動(dòng)整個(gè)身軀，通常用峰值攝氧量與體質(zhì)量比值來(lái)代替峰值攝氧量。峰值攝氧量還可受年齡、性別的影響。年齡每增長(zhǎng)10歲，峰值攝氧量將下降510%，在未規(guī)律鍛煉的患者中下降更明顯；各年齡段男性的峰值攝氧量較女性高1020%，這與男性血紅蛋白

8、濃度更高、肌容量更大以及心排血量較大有關(guān)。根據(jù)年齡、性別、體質(zhì)量、身高可計(jì)算峰值攝氧量的預(yù)計(jì)值。個(gè)體間峰值攝氧量的比較，可直接比較實(shí)測(cè)值，或比較實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比。一般來(lái)說(shuō)，如果峰值攝氧量占預(yù)計(jì)值百分比85%,則認(rèn)為峰值攝氧量下降。第15頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無(wú)氧閾值是指運(yùn)動(dòng)至出現(xiàn)乳酸酸中毒之前所能維持的臨界攝氧量，可反映機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能。直接測(cè)定無(wú)氧閾可通過(guò)測(cè)量動(dòng)脈血乳酸水平來(lái)確定，即出現(xiàn)乳酸酸中毒的臨界攝氧量值。通過(guò)氣體交換測(cè)定無(wú)氧閾的基礎(chǔ)是：在低于無(wú)氧閾的運(yùn)動(dòng)中，每分鐘通氣量、攝氧量及二氧化碳排出量均隨功率增加而呈線

9、性增加。而達(dá)到無(wú)氧閾后出現(xiàn)乳酸酸中毒，由于碳酸氫鹽緩沖乳酸產(chǎn)生CO2， CO2生成速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)O2攝取速度。因此可用V斜率法（Vslope）來(lái)測(cè)定無(wú)氧閾。由于無(wú)氧閾不受運(yùn)動(dòng)時(shí)努力程度的影響，而僅反映體內(nèi)有氧代謝的能力，因此其可重復(fù)性較強(qiáng)。非體力勞動(dòng)者的無(wú)氧閾一般出現(xiàn)在最大攝氧量的50%60%。第16頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）及二氧化碳當(dāng)量斜率VE/VCO2 是每分通氣量（ VE）與二氧化碳排出量（VO2）的比值，用于估計(jì)無(wú)效腔通氣量。正常人VE和VO2均隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加而增加，兩者的增加呈線性

10、關(guān)系。二氧化碳當(dāng)量斜率是將從運(yùn)動(dòng)初始到最大運(yùn)動(dòng)時(shí)VE與VO2直線回歸后的斜率，它比二氧化碳通氣當(dāng)量能更敏感地反映心功能狀態(tài)，判斷預(yù)后的價(jià)值更大，二氧化碳當(dāng)量斜率處于無(wú)氧閾時(shí)應(yīng)34，最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)2014B輕到中16201114C中到重1016 8 11D重 6 10 5 8E很重 6 4第18頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)Myers等隨訪644例心力衰竭患者4年，用Cox分析，在對(duì)包括最大攝氧量、最大心率、無(wú)氧閾、最大功率等的多變量分析中發(fā)現(xiàn)，最大攝氧量是唯一有意義的指標(biāo)，以12、14 或16mL/(kg.min)為界值，均有顯著性差異

11、。目前美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)仍推進(jìn)以最大攝氧量14mL/(kg.min)為接受心臟移植的時(shí)機(jī)。第19頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估超聲心動(dòng)圖第20頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估NT proBNPNT proBNP 是由心肌細(xì)胞分泌的肽激素，當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放的NT proBNP 就會(huì)增多。第21頁(yè)，共23頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)14分，星期三依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估NT proBNPNT proBNP的來(lái)源人心肌細(xì)胞首先合成含108個(gè)氨基酸的腦鈉肽原（），之后在內(nèi)切酶的作用下切割為含76個(gè)氨基酸的NT proBNP和含32個(gè)氨基酸的腦鈉肽（）。 可與腦鈉肽受體結(jié)合而產(chǎn)生生物學(xué)活