重癥下肢缺血的介入治療課件

1、血管內(nèi)介入技術(shù)治療重癥下肢動(dòng)脈閉塞性病變 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 鄧鋼2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科血管內(nèi)介入技術(shù)治療重癥下肢動(dòng)脈閉塞性病變 動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病冠狀動(dòng)脈病變外周動(dòng)脈血管病心腦血管病38以上的病人合并多部位血管病2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病冠狀動(dòng)脈病變外周動(dòng)脈血管病心腦血管病3下肢多節(jié)段、多血管病變糖尿病吸煙高血壓、高血脂等各部位血管病變?nèi)毖造o息痛損傷感覺(jué)喪失肌肉萎縮感染壞疽截肢2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科下肢多節(jié)段、多血管病變糖尿病吸煙高血壓、高血脂等各部位缺血性重癥肢體缺血的定義（CLI）Tra

2、nsAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)1反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需要鴉片類(lèi)止痛藥14天以上；2足部或者趾端潰瘍或者壞疽3踝肱指數(shù)0.40，趾端收縮壓30mmHg，踝部收縮壓50mmHg4脈搏容量曲線變平5足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失如果血流不改善，0.5-1年內(nèi)將面臨截肢危險(xiǎn)2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科重癥肢體缺血的定義（CLI）TransAtlantic I下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)Fontaine Classification 第一階段：沒(méi)有癥狀 第二階段：間歇性跛行第三階段：靜息痛 第四階段：足部有潰瘍或者傷口不愈合2022/10

3、/16中大醫(yī)院介入與血管外科下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)Fontaine ClassiClass 1: 肢體活力存在，即便不做治療病情也平穩(wěn) Class 2: 肢體受到威脅，需要通過(guò)再血管化來(lái)挽救肢體 2A：肢體有輕度危險(xiǎn)，不需要立即救肢 2B：肢體有嚴(yán)重危險(xiǎn)，需要立即救肢Class 3: 不可挽救的肢體缺血或壞死 下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床分級(jí)Rutherford classification2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科Class 1: 肢體活力存在，即便不做治療病情也平穩(wěn) 下肢缺血性下肢病變的處理方案病史體檢無(wú)創(chuàng)性血管檢查ABIDSADUPLEXMRACTA介入治療轉(zhuǎn)流手術(shù)截肢

4、術(shù)2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科缺血性下肢病變的處理方案病史體檢無(wú)創(chuàng)性血管檢查ABIDSAD下肢掃描定位（兩次掃描） 掃描范圍從腎動(dòng)脈水平至足底 掃描結(jié)束后立刻再次掃描一次，范圍從膝 關(guān)節(jié)至足底掃描參數(shù):準(zhǔn)直器寬度為0.6 mm ,螺距為0.60.9，重建層厚1.0mm,重建間隔0.8mm。掃描 時(shí)間控制在40s左右。掃描條件:電壓120 kV ,電流230mAs, 應(yīng)用 非離子碘對(duì)比劑經(jīng)肘正中靜脈注射,注射速率為5-6 ml/ s， 總量100150 ml采用對(duì)比劑自動(dòng)激發(fā)模式掃描2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科下肢掃描定位（兩次掃描）2022/10/11中大醫(yī)院介入與

5、血2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/11中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/11中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/11中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科2022/10/11中大醫(yī)院介入與血管外科MRA2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科MRA2022/10/11中大醫(yī)院介入與血管外科未及時(shí)治療CLI病程和預(yù)后數(shù)月內(nèi)：死亡率9心梗率1中風(fēng)1 截肢率12持續(xù)重癥缺血181年死亡率212年死亡率31.62022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科未及時(shí)治

6、療CLI數(shù)月內(nèi)：1年死亡率2年死亡率2022/10/治 療一般處理雙抗血小板治療：阿司匹林氯吡格雷血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓、降低心血管并發(fā)癥降血脂控制血糖抗感染止痛傷口換藥、清創(chuàng)若懷疑肢體壞死：立即給予肝素或者低分子肝素抗凝治療2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科治 療一般處理雙抗血小板治療：阿司匹林氯吡格雷2治 療外科治療血管內(nèi)介入外科旁路手術(shù)截肢圍手術(shù)期死亡率517截肢出現(xiàn)殘端切口不愈合2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科治 療外科治療血管內(nèi)介入2022/10/11中大醫(yī)BASIL試驗(yàn)：前瞻性、多中心隨機(jī)試驗(yàn)(Bypass versus angioplasty in severe

7、 ischaemia of the leg ) 對(duì) 象： 452例重癥肢體缺血患者 224例血管成形，228例血管旁路結(jié) 果： 手術(shù)治療的1年和3年無(wú)截肢存活率分別為68、57 血管成形的1年和3年無(wú)截肢存活率分別為71、52 兩個(gè)截止點(diǎn)均無(wú)顯著性差異治 療介入治療的意義2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科BASIL試驗(yàn)：前瞻性、多中心隨機(jī)試驗(yàn)治 療介入治療血管內(nèi)介入治療方法球囊成形術(shù)內(nèi)膜下成形術(shù)內(nèi)支架置入術(shù)血管內(nèi)超聲消融術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)恢復(fù)一條或多條小腿到足動(dòng)脈弓的“直線血流”2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科血管內(nèi)介入治療方法球囊成形術(shù)2022/10/11中大醫(yī)院介入 血

8、管內(nèi)球囊成形術(shù)2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科 血管內(nèi)介入治療途徑經(jīng)同側(cè)順行穿刺經(jīng)對(duì)側(cè)穿刺同側(cè)逆行穿刺動(dòng)脈切開(kāi)順、逆行穿刺2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科血管內(nèi)介入治療途徑經(jīng)同側(cè)順行穿刺2022/10/11中大醫(yī)院PTA后出現(xiàn)影響血流的夾層擴(kuò)張后血管回縮病灶兩端的動(dòng)脈平均壓差5mmHg截肢率：3.4%支架成形術(shù)2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科PTA后出現(xiàn)影響血流的夾層支架成形術(shù)2022/10/11中大支架與球囊成形術(shù)療效比較股淺動(dòng)脈通暢率 一年 三年 五年P(guān)TA 47-86% 42-60% 41-58%Stent 59-86% 18-76%ePTFE 40-79%

9、 (83-93%) COVENT 90% Lammer J et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2019;23:73-83Grimm J et al. J Vasc Interv Radiol 2019;12:935-942Jahnke T, et al. J Vasc Interv Radiol 2019:14:41-51Bray PJ, et al. J Ecdovasc Ther 2019;10:619-628Wiesinger B,et al. J Endovasc Ther 2019;12:240-2462022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科支架

10、與球囊成形術(shù)療效比較股淺動(dòng)脈通暢率Lammer J et藥物涂層支架與裸支架通暢率比較長(zhǎng)期隨訪（24月）無(wú)顯著性差異 Duda SH, et al. Sirolimus-eluting stents in SFA Obstructions： Long- term SIROCCO trial results. Cirse 2019內(nèi)放療支架術(shù)Vienna 04 trial. Brachytherapy stent 銥19233例患者，阻塞長(zhǎng)度平均17cm隨訪6月：12內(nèi)膜增生，21血栓形成Wolfram RM, et al. Radiology 2019;220:724-7292022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科藥物涂層支架與裸支架通暢率比較長(zhǎng)期隨訪（24月）無(wú)顯著性差異介入治療后處理抗凝：留置導(dǎo)管鞘泵入肝素三天口服華法令，延長(zhǎng)PT、APTT時(shí)間長(zhǎng)期口服硫酸氯吡格雷阿司匹林抗感染水化對(duì)癥處理2022/10/16中大醫(yī)院介入與血管外科介入治療后處理抗