骨科單病種質(zhì)量控制

1、業(yè)精于勤荒于嬉,行成于思?xì)в陔S！精品文檔，歡迎你閱讀并下載！骨科單病種質(zhì)量控制骨科單病種質(zhì)量管理方法與路徑鹽城市第三人民醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師王玉武選擇適合醫(yī)院的質(zhì)量管理方法uf06e適用于多種行業(yè)的有：如，全面質(zhì)量管理（TQM）、零缺陷質(zhì)量管理、6c質(zhì)量管理、ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證、顧客滿意管理等uf06e主要適用于醫(yī)療行業(yè)的有：如，臨床路徑管理、循證醫(yī)學(xué)、單病種質(zhì)量管理、疾病診斷相關(guān)分類法（DRGs）等uf06e2006年以來在衛(wèi)生部醫(yī)政司的指導(dǎo)和支持下，深入學(xué)習(xí)國際上質(zhì)量管理先進理念與方法，開始嘗試我國單病種質(zhì)量管理評價的新模式，旨在通過選擇代表醫(yī)院醫(yī)療核心質(zhì)量管理和監(jiān)控的部分病種進行評

2、價，促進醫(yī)院從醫(yī)療管理體系中進行系統(tǒng)的持續(xù)改進uf06e以權(quán)威的指南（包含以循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論）為依據(jù)，擬定了四個病種“急性心肌梗塞、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、缺血性卒中/腦梗塞”、二項手術(shù)“髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)”的過程質(zhì)量為主的評價指標(biāo)什么是單病種質(zhì)量管理？uf06e是以病種為管理單元，是全過程的質(zhì)量管理uf06e可以進行縱向（醫(yī)院內(nèi)部）橫向（醫(yī)院之間）比較uf06e運用在診斷、治療、轉(zhuǎn)歸方面具有共性和某些醫(yī)療質(zhì)量指癥具有統(tǒng)計學(xué)特性的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)進行質(zhì)量管理評價單病種質(zhì)量管理起到什么作用？uf06e這種方法能夠?qū)膊≡\療進行過程質(zhì)量控制uf06e是提高醫(yī)療技術(shù)、進行持續(xù)改進的方法

3、uf06e在某種程上反映出醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢uf06e是評價醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范，及合理性單病種質(zhì)量管理起到什么作用？uf06e是反映出全院在醫(yī)療質(zhì)量管理能力的重要的一個新途徑uf06e是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一項重要手段uf06e評價的對象不是“糖尿病人當(dāng)天的血糖尿糖，而是查的“病人的糖化血紅蛋白，反映出120天的情況單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進uf06e（一）將實施單病種質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控管理的重要內(nèi)容之一；有開展單病種質(zhì)量管理所必要的組織體系不明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機制。uf06e（二）根據(jù)單病種質(zhì)量管理指標(biāo)制定本院執(zhí)行文件，對不執(zhí)行流程相關(guān)臨床不醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)。uf06e（

4、三）定期質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進行分析評價，提出持續(xù)改進措施。uf06e（四）按規(guī)定及時上報單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，確保信息準(zhǔn)確、可追溯。臨床各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實施小組小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務(wù)科。每月月初按要求按時上報上一月單病種管理工作信息。單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組uf06e定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。專家組：uf06e根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進與修訂服務(wù)流程、制度

5、及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。uf06e臨床科室職責(zé)uf06e認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。醫(yī)務(wù)科：uf06e負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（

6、不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。uf06e信息科uf06e負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。護理部：uf06e組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認(rèn)真落實。uf06e藥學(xué)部：uf06e制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)uf06e（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。uf06e（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。uf06e（三

7、）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。uf06e（四）手術(shù)輸血量小于400ml（單側(cè)）。uf06e（五）術(shù)后康復(fù)治療。uf06e（六）內(nèi)科原有疾病治療。uf06e（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。uf06e（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。uf06e（九）切口/甲愈合。uf06e（十）住院21天內(nèi)出院。uf06e（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。第一診斷：ICD-10（三位碼）uf06eM16.0-16.9髖關(guān)節(jié)病uf06eT93.1陳舊性股骨頸骨折uf06eS72.0-3股骨頸骨折uf06eM17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病uf06eT84.0人工關(guān)節(jié)置換后50ICD-9-CM-3（四位碼）的主要手術(shù)與操作編

8、碼uf06e髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：81.51-52，uf06e髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)81.53uf06e膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：81.54，uf06e膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)81.55膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表（KSS）術(shù)前口（手術(shù)時間：年月日）術(shù)后口（時間：年月日）（一）臨床評分A疼痛(最高分50分)平地行走無痛（35分）輕度或偶爾疼痛（30分）中度疼痛（15分）重度疼痛（0分）爬樓梯無痛（15分）輕度或偶爾疼痛（10分）中度疼痛（5分）重度疼痛（0分）B.穩(wěn)定性(最高分25分)內(nèi)外側(cè)位移15mm（0分）前后方位移10mm（0分）膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表（KSS）uf06eC.活動范圍（最高分25分）評分標(biāo)準(zhǔn)為每5=1分分D.缺陷(

9、扣分)過伸無過伸（0分）20（-15分）屈曲攣縮20（-15分）膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表（KSS）力線畸形510（0分）每增加5內(nèi)/外翻（-3分）休息時疼痛輕度疼痛（-5分）中度疼痛（-10分）重度疼痛（-15分）臨床總分A+B+C-D=分優(yōu)口良口可口差口膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表（KSS）（二）功能評分A.行走情況（最高分50分）無任何限制（50分）連續(xù)步行距離超過2公里（40分）連續(xù)步行距離介于12公里（30分）連續(xù)步行距離小于1公里（20分）僅能在室內(nèi)活動（10分）不能步行（0分）B.上樓梯情況（最高分50分）正常上下樓梯（50分）正常上樓梯，下樓梯借助扶手（40分）需借助扶手才能上下樓梯（30分

10、）借助扶手能上樓梯，但不能獨立下樓梯（15分）完全不能上下樓梯（0分）膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表（KSS）uf06eC.功能缺陷（扣分）使用單手杖行走（-5分）使用雙手杖行走（-10分）需使用腋杖或助行架輔助活動（-20分）功能總分A+B-C=分(如果總分為負(fù)值，則得分為10分)優(yōu)口良口可口差口膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者評分表（KSS）（三）附加項目實際活動范圍情況屈曲伸直肌力屈膝伸膝畸形情況內(nèi)翻外翻屈曲攣縮畸形附注1：85100分優(yōu)7084分良6069分可1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手

11、術(shù)時間較短(99%)，500g/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。2.多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度(表2)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。3.螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓

12、。無需使用造影劑。5.靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。(二)臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分(表2)，DVT診斷流程見圖1。四、治療uf06e(一)早期治療1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接a因子抑制劑、a因子抑制劑等。(1)普通肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)

13、測凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80100U/kg靜脈推注，之后以1020Ukg-1h-1靜脈泵入，以后每46小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.52.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第36天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。(3)直接a因子抑制劑(如阿

14、加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。(一)早期治療uf06e(4)間接a因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。(5)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.56.0mg/d，23d后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。(6)直接a

15、因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)a因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2.溶栓治療uf06e(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，

16、30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60120萬U/d，持續(xù)4872h，必要時持續(xù)57d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白

17、原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G50%，建議首選球囊擴張和,(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。(二)長期治療uf0

18、6eDVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接a因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強度治療(INR1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強度治療(INR3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠;對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT

19、的患者進行隨機對照試驗，比較療程為12年與36個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加;對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定;伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素36個月后，長期口服維生素K拮抗劑治療;具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月;危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長;伴有癌

20、癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝，但需定期進行風(fēng)險效益評估。(二)長期治療uf06e2.其他治療(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。推薦：對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進

21、裝置輔助治療。附：DVT的臨床分期急性期：發(fā)病后14d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病1530d;慢性期：發(fā)病30d;本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防的對象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素，或已有骨量減少(-2.5-1)者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防和治療指已有骨質(zhì)疏松癥(T-2.5)或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。骨質(zhì)疏松癥

22、的預(yù)防和治療策略包括：骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e1基礎(chǔ)措施：（1）調(diào)整生活方式：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。注意適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施(包括各種關(guān)節(jié)保護器)等。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e（2）骨健康基本補充劑：鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1,000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約

23、400mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400800IU(1020ug)/d。有研究表明補充維生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。維生素D用于治療骨質(zhì)

24、疏松癥時，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e2藥物治療：【適應(yīng)證】：已有骨質(zhì)疏松癥(T-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(-2.5并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e（1）抗骨吸收藥物：雙膦酸鹽類：有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明阿侖膦酸鹽(Alendronate)(福善美或固邦)可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險。國內(nèi)已有阿侖膦酸鹽制劑。其他雙膦酸鹽如羥乙基雙膦酸鹽(Etidronate)也可探索性地應(yīng)用(

25、周期用藥)。應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)各種制劑的特點，嚴(yán)格遵照正確的用藥方法(如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時以200ml清水送服，進藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進食)，極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。目前臨床上應(yīng)用的阿侖磷酸鈉有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)兩種，后者服用更方便，對消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依從性。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e降鈣素類：能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有二種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)顯示每

26、日200IU合成鮭魚降鈣素鼻噴劑(密蓋息)，能降低骨質(zhì)疏松患者的椎體骨折發(fā)生率。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其它條件而定。一般情況下，應(yīng)用劑量為鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周25次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日；鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦

27、女絕經(jīng)前水平。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明每日一片雷諾昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。該藥只用于女性患者，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房和子宮內(nèi)膜無不良作用，能降低雌激素受體陽性浸潤性乳癌的發(fā)生率，不增加子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌的危險。對血脂有調(diào)節(jié)作用。少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用。國外研究顯示該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e雌激素類：此類藥

28、物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施?；趯に匮a充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療遵循以下原則：適應(yīng)證：有絕經(jīng)期癥狀(潮熱、出汗等)及（或）骨質(zhì)疏松癥及（或）骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開始用收益更大風(fēng)險更小。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應(yīng)用雌激素時應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素

29、制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化。應(yīng)用最低有效劑量。堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e（2）促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素(PTH)：隨機雙盲對照試驗證實，小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療時間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間

30、要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。骨質(zhì)疏松預(yù)防及治療uf06e（3）其它藥物：活性維生素D：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。老年人更適宜選用活性維生素D，它包括1-羥維生素D(-骨化醇)和1,25-雙羥維生素D(骨化三醇)兩種，前者在肝功能正常時才有效，后者不受肝、腎功能的影響。應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，并定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。骨化三醇劑量為10.250.5ug/d；-骨化醇為10.250.75ug/d。在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其它抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。骨質(zhì)疏松預(yù)

31、防及治療uf06e中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥如強骨膠囊亦可按病情選用。植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對治療骨質(zhì)疏松有效。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty,TKA)是一種療效十分確切的手術(shù)，術(shù)后優(yōu)良率90%，但只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上，而不進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，則不能達(dá)到手術(shù)應(yīng)有的療效。通過臨床實踐，制定了人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練程序。目的在于通過早期康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)患者肢體功能及生活自理能力。方法主要有術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e1術(shù)前指導(dǎo)首先應(yīng)加強患肢股四頭肌的

32、靜力性收縮練習(xí)，以及踝關(guān)節(jié)的主動運動，要求股四頭肌每次收縮保持10秒，每10次為1組，每天完成510組?；颊咦诖采?，進行患肢的直腿抬高運動及踝關(guān)節(jié)抗阻屈伸運動，次數(shù)可根據(jù)患者自身情況而定，每天重復(fù)23次。此外，還應(yīng)教會患者如何使用拐杖行走，為術(shù)后執(zhí)杖行走作準(zhǔn)備。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e2術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練2.1術(shù)后第1周此期的目的為了減輕病人的癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動范圍，提高肌力。2.1.1手術(shù)當(dāng)天，維持關(guān)節(jié)功能位，用石膏托板固定膝關(guān)節(jié)，并保持足高髖低位。2.1.2術(shù)后第27天，患肢做肌四頭肌靜力性收縮，每次保持10秒，每10次為1組，每天10組。2.1.3患

33、者坐于床上，患肢做直腿抬高運動，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滯空時間。2.1.4做患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背屈運動，使該關(guān)節(jié)保持90，并做該關(guān)節(jié)的環(huán)繞運動重復(fù)15次，每天完成23次。2.1.5應(yīng)用持續(xù)被動運動(continuouspassivemotion，CPM)機給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動運動，起始角度為10，終止角度為20，在2min內(nèi)完成一個來回，每天4小時，在1周內(nèi)盡量達(dá)到或接近90。2.1.6用低頻調(diào)制中頻電流作用于患肢，每天2次，電流密度不超過10.3mA/cm2，以改善局部血液循環(huán)，促進傷口愈合。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e2.2術(shù)后第2周重點加強患側(cè)肢體不負(fù)重狀態(tài)下的主動

34、運動，改善關(guān)節(jié)主動活動范圍。2.2.1使用Maitland手法第級，使患膝在無痛范圍內(nèi)，由關(guān)節(jié)活動的起始端，小范圍有節(jié)律的來回松動關(guān)節(jié)。2.2.2患者坐于床上，以臀部為定點，患側(cè)腳下放置滑板，并以其為動點，自主完成2.2.1的內(nèi)容。2.2.3進一步加強患肢直腿抬高運動，可在床上方固定一滑輪，用吊帶一端托住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一端由患者控制，通過助力運動完成直腿抬高運動，要求患者盡量抬高患肢并保持高度，并逐漸減少手的幫助，向主動完成這一運動過渡。2.2.4鼓勵病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠內(nèi)練習(xí)站立，此時重心在健側(cè)，患側(cè)不負(fù)重觸地；后半周，重心逐漸向患側(cè)過渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠

35、內(nèi)。2.2.5CPM機使用角度增大至90100。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e2.3術(shù)后第3周繼續(xù)主動直腿抬高運動鞏固以往訓(xùn)練效果，恢復(fù)患肢負(fù)重能力，加強行走步態(tài)訓(xùn)練，訓(xùn)練患者平衡能力，進一步改善關(guān)節(jié)活動范圍。2.3.1解除石膏托板后，為了解患者平衡能力，可讓患者站立，治療師前后推搡患者，注意患者是否能維持自身平衡。2.3.2患者利用拐杖練習(xí)行走，當(dāng)其在心理及生理上能承受時，脫離拐杖在平行杠內(nèi)行走。2.3.3患者側(cè)臥位，患肢在上，伸直膝關(guān)節(jié)做外展運動，踝關(guān)節(jié)呈90，在此基礎(chǔ)上做前后擺動練習(xí)，治療師在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。2.3.4Maitland手法第級。2.3.5臥俯位，

36、主動彎曲患膝關(guān)節(jié)，也可由治療師幫助完成。2.3.6在股四頭肌訓(xùn)練器作用下，彎曲膝關(guān)節(jié)，由90開始，重量為1kg，每天2次，每次15min。2.3.7在跑步器上進行行走訓(xùn)練，病人目視前方抬頭挺胸，臀部不能翹起。2.3.8在固定自行車上進行蹬車動作，坐墊由最高開始。2.3.9患者在此星期內(nèi)盡量獨立完成穿褲、襪等日常生活動作。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e2.4術(shù)后第4周3個月重點進一步加強提高第3周的效果，增加患肢活動范圍及負(fù)重能力，以及生活自理能力。2.4.1可在輕度傾斜坡面上，獨立行走。2.4.2獨立完成穿鞋、襪、褲等日常生活之動作。2.4.3除了彎膝功能訓(xùn)練之外，還得注意伸膝的功能訓(xùn)

37、練，如坐位壓腿等。2.4.4上下樓梯活動，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢以下負(fù)重到部分負(fù)重，要求健腿先上，患腿先下，待病人適應(yīng)后脫離拐杖。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e3注意事項利用低頻調(diào)制中頻電流作用患肢時，治療電流量不能為耐受量，要嚴(yán)格遵照10.3mA/cm2的標(biāo)準(zhǔn)，以免組織損傷。術(shù)后防止感染，要全身或局部應(yīng)用抗生素。每日訓(xùn)練前詢問患者情況，有無局部不適，以了解運動量的大小，并注意浮髕試驗的結(jié)果，如浮髕試驗陽性則抽液減壓。訓(xùn)練量由小到大，循序漸進，以不引起患膝不適為宜。以上就是我們制定的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的訓(xùn)練程序?；颊呋丶液?，也要按上述要求堅持訓(xùn)練，并與康復(fù)醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系

38、，定期檢查，評定患膝功能，患者要按要求，循序漸進，有規(guī)律地訓(xùn)練，就可以盡快康復(fù)，重返工作崗位。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e功能鍛煉（一）早期：術(shù)后2-7天，患肢保持外展1530度中立位，穿“丁”字鞋，防止髖關(guān)節(jié)脫位，并開始下肢所有1.肌肉的等長收縮練習(xí)，所謂等長收縮就是肌肉的主動收縮但不引起關(guān)節(jié)運動。股四頭肌等長收縮運動于術(shù)后第二日開始練習(xí)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e方法：護士站在患者的患側(cè)，將右手置于患側(cè)肢體腘窩處，左手置膝關(guān)節(jié)，手掌相對。囑患者膝關(guān)節(jié)伸直，患肢下壓護士的右手后放松，護士的左手則明顯感到髕骨上下抽動一次。如此反復(fù)進行下壓放松動作，股四頭肌能得到較好的等長

39、收縮。一般指導(dǎo)患者23次后就能很好掌握動作要領(lǐng)，然后進行主動練習(xí)。重復(fù)20次/組，逐漸遞增至40次/組，每天23組。2.腳趾屈曲與背伸運動：主要是最大限度屈伸患肢小關(guān)節(jié)，并帶動小腿肌肉運動。避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋。每個動作保持10秒，重復(fù)20次/組，每天23組。3.臀收縮運動：患者平臥，收縮臀肌保持10秒，放松；雙手著力，做抬臀動作，保持10秒，重復(fù)20次/組，每天23組。4.直腿抬高運動（主動為主，被動為輔）：抬高30，保持時間10秒開始逐漸增加到20秒。同時進行深呼吸練習(xí)。練習(xí)的頻率和強度一般為每間隔12小時，練習(xí)510分鐘，以自己不感覺十分疲憊為度。術(shù)后第三天可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下坐起，進行輕度屈髖練習(xí)，時間不宜過長，一般限定在半小時之內(nèi)。盡早開始功能鍛煉是預(yù)防深靜脈血栓的根本措施。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練程序uf06e（二）中