ACS合并室性心律失常的治療課件

1、急性冠脈綜合征合并室性心律失常的處理福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科福建省冠心病研究所林朝貴ACS的病理生理學(xué)不同的血栓、不同的臨床表現(xiàn)Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部 張力外部切變力 Mural 血栓(UA / NSTEMI)阻塞性血栓( STEMI )斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成ACS治療方式和藥物的選擇Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV G

2、P IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH快速室性心律失常的種類室性早搏室性心動(dòng)過速 單形性室速 多形性室速 雙向性室速 非持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止。通常無癥狀 持續(xù)性室速：發(fā)作時(shí)間超過30秒，或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙需藥物或電復(fù)律終止 尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)病 例 患者男性，65歲。2003年因胸痛診為急性廣泛前壁心肌梗死。發(fā)病后7天于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支

3、架一枚。以后患者一直感覺尚可，偶有胸悶和氣短。今日在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車送來醫(yī)院。查體：發(fā)現(xiàn)脈率155次/分，律齊立即吸氧，行心電監(jiān)測(cè) 問 題 ？對(duì)這位患者的處理首先要做的是什么？A. 12導(dǎo)聯(lián)心電圖鑒別是哪一種心律失常B. 立即電轉(zhuǎn)復(fù)C. 評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定D. 建立靜脈通道患者就診時(shí)的心電圖血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速診斷步驟第一步：評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) 不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復(fù)律第二步：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定12導(dǎo)聯(lián)心電圖 室性心動(dòng)過速 室上性心動(dòng)過速伴差傳 旁路參予的心動(dòng)過速第三步：心動(dòng)過速是否規(guī)則 規(guī)則：室速，室上速伴差傳 不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多形

4、室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）寬QRS心動(dòng)過速的鑒別-1室房分離 風(fēng)吹草低見牛羊 食道電圖 藥物分離P波不易識(shí)別的原因 P波與T波融合 心室率HR180次/分 心動(dòng)周期不夠長(zhǎng) 寬QRS心動(dòng)過速的鑒別-3QRS波的寬度 140ms高度提示（69%） 200ms幾乎肯定 同一患者多次寬QRS心動(dòng)過速發(fā)作的提示，發(fā)作時(shí)有寬有窄幾乎可以排除寬QRS心動(dòng)過速的鑒別-4室上性奪獲和室性融合波心電軸： 無人區(qū)電軸 V1為負(fù)向波伴QRS額面電軸右偏寬QRS心動(dòng)過速的鑒別-5QRS波的圖形（V1主波向上）寬QRS心動(dòng)過速的鑒別-6QRS波的圖形（V1主波向下） A：V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波增寬并30ms-r波肥胖 B：S波

5、的前支有頓挫 C：RS間期延遲 D：V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速處理步驟若考慮為室上性心動(dòng)過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動(dòng)過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa) 首劑150mg，10分鐘 需要時(shí)可以重復(fù) 每日最大2.2g 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個(gè)臨床試驗(yàn)支持胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持

6、：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速抗心律失常藥物的應(yīng)用普魯卡因胺： 心功能正常時(shí)穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一索他洛爾： 非首選藥物 可用于持續(xù)單形室速 11.5mg/kg靜注后10mg/min靜脈維持 Tdp發(fā)生率0.1%，因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制 室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病

7、因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速在應(yīng)用抗血小板、阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)為是VF先兆現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)VT、VF除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療病 例 立即建立靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測(cè)為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫360J除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣管插管，然后再次360J除顫仍未成功問 題 3下一步

8、的搶救措施考慮什么？A.繼續(xù)除顫B.利多卡因100mg靜注C.腎上腺素5mg靜注D.胺碘酮300mg靜注E.碳酸氫鈉250ml快速靜滴室顫/無脈搏的室速CPR和除顫在任何時(shí)候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對(duì)CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究ALIVE試驗(yàn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation D

9、orian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳驟停VF 或無脈搏VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無 脈搏的電 生理活動(dòng) 從研究中排除ALIVE流程圖ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對(duì)入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193分194分327分315分時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005

10、時(shí)間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速該指南中對(duì)于STEMI后發(fā)生的對(duì)電除顫無效的VF/VT應(yīng)給與胺碘酮（300mg或5mg/kg，靜脈推注），再繼以非同步電除顫（IIa, B）在該指南中未推薦利多卡因病 例 經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律問題4下一步如何處理

11、？A. 繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B. 停用胺碘酮，改換利多卡因C. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用阻滯劑胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有效只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢(shì)時(shí)才考慮無效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用靜脈胺碘酮的療效療效：抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治

12、療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥既要避免副作用關(guān)于用藥后心動(dòng)過緩： 胺碘酮和-阻滯劑聯(lián)合，經(jīng)過一段時(shí)間，患者都會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩 是否一定要停藥或減量，取決于患者的主要矛盾 如果心動(dòng)過緩沒有明顯的癥狀，不誘發(fā)心功能不全，權(quán)衡發(fā)生室速和心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)效益比，就應(yīng)保持原有治療并密切觀察 病 例 經(jīng)過使用靜脈胺碘酮，口服倍他樂克等治療，患者病情最終穩(wěn)定，室速發(fā)作逐漸減少，于第4天后不再發(fā)作。患者因經(jīng)濟(jì)問題不考慮安裝ICD。在靜脈，口服完成2周共14克負(fù)荷量后，以0.3/日的劑量口服5天出院。同時(shí)口服倍他樂克，阿司匹林，苯那普利等。出院時(shí)心率64次/分，ECG QTc440ms胺碘酮長(zhǎng)期口服的劑量國(guó)內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)?個(gè)體差異很大，年齡(老年用量小)、性別(女性用量小)、體重(體重輕用量小)、疾病(重癥心衰，耐量小)、心律失常類型(室上速、房顫用量小)及個(gè)體 (相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同) 均有差異，因此反映在使用劑量上有差別 不同的時(shí)期，使用劑量有差別過去使用劑量較大，維持量在400600 mg/d，現(xiàn)在多偏向小劑量1