腫瘤內(nèi)科治療原則課件

1、腫瘤內(nèi)科治療原則腫瘤內(nèi)科治療原則腫瘤的定義生物機(jī)體內(nèi)的正常細(xì)胞在眾多內(nèi)因（包括遺傳、內(nèi)分泌失調(diào)和營養(yǎng)不良、緊張等）和外因（包括物理性、化學(xué)性、生物性等因素）長期作用下發(fā)生了質(zhì)的改變，從而具有過度增殖的能力而形成的。腫瘤的定義生物機(jī)體內(nèi)的正常細(xì)胞在眾多內(nèi)因（包括遺傳、內(nèi)分泌失中國腫瘤現(xiàn)狀我國癌癥占居民死亡原因的19%，居常見原因的首位。近50年來，我國癌癥總的發(fā)病率一直處于上升趨勢。我國目前環(huán)境污染和吸煙問題仍然嚴(yán)重，在2025年前癌癥總的發(fā)病率不可能下降，癌癥是我們必須面對的多發(fā)病、常見病。中國腫瘤現(xiàn)狀我國癌癥占居民死亡原因的19%，居常見原因的首位腫瘤內(nèi)科治療原則課件腫瘤內(nèi)科治療原則課件腫瘤

2、內(nèi)科治療原則課件腫瘤內(nèi)科治療原則課件腫瘤內(nèi)科治療原則課件腫瘤內(nèi)科治療原則課件腫瘤治療方法手術(shù)放療化療靶向治療中醫(yī)藥目前提倡的是綜合治療和規(guī)范化治療腫瘤治療方法手術(shù)腫瘤治療方法對于某些早期腫瘤，單用手術(shù)方法有時即可治愈，但不能防止腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而且對于晚期腫瘤，手術(shù)療效較差。放射治療目前雖已能根治多種腫瘤，但還有一定的局限性。比如并發(fā)癥多、對于晚期癌癥患者效果不太好等。目前更多的應(yīng)用于術(shù)后輔助治療，對于腫瘤的并發(fā)癥如骨轉(zhuǎn)移、上腔靜脈綜合征有較好的療效。單獨(dú)應(yīng)用化療在多數(shù)腫瘤處于姑息性治療的水平，但對于某些腫瘤已取得相當(dāng)高的治愈率。正從姑息治療向根治水平過渡。腫瘤治療方法對于某些早期腫瘤，單

3、用手術(shù)方法有時即可治愈，但不腫瘤治療方法靶向治療是近年來腫瘤治療的一大突破，也是目前腫瘤研究的熱點(diǎn)。靶向治療就是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞。腫瘤治療方法靶向治療是近年來腫瘤治療的一大突破，也是目前腫瘤腫瘤治療方法優(yōu)點(diǎn)：以腫瘤細(xì)胞的特異改變?yōu)樽饔冒悬c(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤活性的同時，減少對正常細(xì)胞的毒副作用。還需要深入研究之處：同一類因子阻斷劑療效不同，如同為EGFR阻斷劑吉非替尼與厄洛替尼治療

4、非小細(xì)胞肺癌療效不同。腫瘤治療方法優(yōu)點(diǎn)：以腫瘤細(xì)胞的特異改變?yōu)樽饔冒悬c(diǎn)，在發(fā)揮更強(qiáng)腫瘤治療方法中醫(yī)藥在調(diào)整臟腑功能、提高機(jī)體免疫力、預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面有一定的作用。 但是也存在見效慢、療程長、適用范圍有限等不足。將幾種治療手段聯(lián)合應(yīng)用的綜合治療方法是腫瘤治療的原則，可以大輻度地提高治愈率和改進(jìn)患者的生活質(zhì)量。腫瘤治療方法中醫(yī)藥在調(diào)整臟腑功能、提高機(jī)體免疫力、預(yù)防腫瘤的腫瘤內(nèi)科治療概念內(nèi)科腫瘤學(xué)是一門正在發(fā)展中的學(xué)科。其主要任務(wù)是應(yīng)用藥物、內(nèi)分泌、生物和基因治療為腫瘤患者服務(wù)。在過去半個世紀(jì)，腫瘤內(nèi)科治療已經(jīng)建立了一些重要的生物學(xué)和藥理學(xué)概念，包括腫瘤負(fù)荷的大小、細(xì)胞的異質(zhì)性、耐藥、給藥方

5、法等在多數(shù)常見腫瘤的綜合治療中是不可或缺的重要手段之一。腫瘤內(nèi)科治療概念內(nèi)科腫瘤學(xué)是一門正在發(fā)展中的學(xué)科。其主要任務(wù)腫瘤內(nèi)科治療里程碑20世紀(jì)40年代，鹽酸氮芥治療淋巴瘤。20世紀(jì)50年代，氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺。20世紀(jì)70年代，阿霉素、順鉑。20世紀(jì)90年代，紫杉醇、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑。21世紀(jì)初，分子靶向治療。腫瘤內(nèi)科治療里程碑20世紀(jì)40年代，鹽酸氮芥治療淋巴瘤。腫瘤內(nèi)科治療水平可根治的腫瘤（治愈率30%）有：霍奇金淋巴瘤、睪丸腫瘤、兒童急性淋巴細(xì)胞白血病等。少數(shù)可能根治的腫瘤（治愈率30%）有：霍奇金淋巴腫瘤內(nèi)科治療的適應(yīng)癥血液系統(tǒng)腫瘤和化療敏感的腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、小細(xì)胞肺癌、

6、睪丸腫瘤等。晚期腫瘤的姑息性治療。復(fù)發(fā)腫瘤的解救治療。手術(shù)或放療后的輔助治療。手術(shù)前的新輔助治療。腫瘤內(nèi)科治療的適應(yīng)癥血液系統(tǒng)腫瘤和化療敏感的腫瘤，如白血病、腫瘤內(nèi)科治療的適應(yīng)癥同步放化療。如小細(xì)胞肺癌、頭頸部腫瘤。腫瘤急癥的搶救性化療。如脊髓壓迫征、上腔靜脈壓迫征、腦轉(zhuǎn)移瘤所致的顱內(nèi)高壓等。特殊途徑給藥。如腔內(nèi)給藥、動脈給藥、鞘內(nèi)注射給藥等?？鼓[瘤治療的輔助用藥、止痛等對癥處理、營養(yǎng)支持和心理治療。腫瘤內(nèi)科治療的適應(yīng)癥同步放化療。如小細(xì)胞肺癌、頭頸部腫瘤。腫瘤內(nèi)科常用治療手段輔助化療新輔助化療姑息性化療靶向治療生物治療內(nèi)分泌治療最佳支持治療腫瘤內(nèi)科常用治療手段輔助化療腫瘤內(nèi)科常用治療手段輔助

7、化療（adjuvant chemotherapy）:術(shù)后應(yīng)用消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高外科治療的治愈率。新輔助化療（neo-adjuvant chemotherapy），又稱為術(shù)前化療（primary chemotherapy）,目的是降低腫瘤負(fù)荷和及早控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。適用于卵巢癌、骨及軟組織肉瘤、膀胱癌、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌等。腫瘤內(nèi)科常用治療手段輔助化療（adjuvant chemot腫瘤內(nèi)科常用治療手段對于已發(fā)生全身播散，無治愈可能的實(shí)體瘤，姑息性化療可以使腫瘤縮小穩(wěn)定，控制腫瘤的進(jìn)展，緩解患者的痛苦，延長其生命。靶向治療為腫瘤治療指明了新的方向，具有顯著療效例子：伊馬替尼治療胃腸間

8、質(zhì)瘤；西妥昔單抗治療轉(zhuǎn)移性大腸癌；曲妥珠單抗治療乳腺癌；吉非替尼治療肺腺癌。腫瘤內(nèi)科常用治療手段對于已發(fā)生全身播散，無治愈可能的實(shí)體瘤，腫瘤內(nèi)科常用治療手段生物治療是通過調(diào)動宿主的自然防御機(jī)制給予機(jī)體某些物質(zhì)，起到抗腫瘤的作用，如干擾素治療淋巴瘤，香菇多糖治療晚期胃癌。內(nèi)分泌治療是指改變體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境而導(dǎo)致某些腫瘤消退。如三苯氧胺治療乳腺癌。對于晚期腫瘤患者，通過最佳支持治療，可以減少腫瘤并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。腫瘤內(nèi)科常用治療手段生物治療是通過調(diào)動宿主的自然防御機(jī)制給予細(xì)胞增殖動力學(xué)腫瘤細(xì)胞增殖動力學(xué)與各種藥物作用機(jī)制是制定安全有效的化療方案的理論基礎(chǔ)。增殖周期分為：合成前

9、期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有絲分裂期（M）。周期非特異性藥物（CCNSC）：對整個周期中的細(xì)胞均有殺傷作用的藥物。如順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺等。周期特異性藥物（CCSC）：對某一時期細(xì)胞有殺傷作用的藥物。如M期特異性藥物長春瑞濱、紫杉醇等，作用于S期的吉西他濱、氟尿嘧啶等。細(xì)胞增殖動力學(xué)腫瘤細(xì)胞增殖動力學(xué)與各種藥物作用機(jī)制是制定安全細(xì)胞增殖動力學(xué)聯(lián)合化療：CCNSC與CCSC藥物配合、各種藥物毒性不重復(fù)、3-4個藥最好。序貫應(yīng)用比較合理。 有效的CCNSC可使G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，為CCSC創(chuàng)造發(fā)揮作用的條件。 CCSC在殺滅對此藥敏感時相的腫瘤細(xì)胞的同時，能夠阻止細(xì)胞

10、從某一時相進(jìn)入下一時相，導(dǎo)致細(xì)胞暫時性積蓄。此種阻滯一旦解除，細(xì)胞將同步進(jìn)入周期的下一時相，此時如給予對這一時相具有殺傷作用的藥物將能明顯增效。細(xì)胞增殖動力學(xué)聯(lián)合化療：CCNSC與CCSC藥物配合、各種藥細(xì)胞增殖動力學(xué)例如應(yīng)用長春堿后68小時給予環(huán)磷酰胺或博來霉素等可明顯增效；甲氨蝶呤給藥后46小時再給氟尿嘧啶也有增效作用。細(xì)胞增殖動力學(xué)例如應(yīng)用長春堿后68小時給予環(huán)磷酰胺或博來霉耐藥抗腫瘤不成功的原因是某些癌細(xì)胞對治療原發(fā)耐藥，或在治療中獲得耐藥，或抗腫瘤藥物不能在腫瘤所在部位達(dá)到對腫瘤細(xì)胞殺傷的濃度。癌細(xì)胞并不是在給藥后才表達(dá)一種耐藥機(jī)制，而是細(xì)胞本來就由于變異/演變過程產(chǎn)生一種特異的表達(dá)

11、，以后在敏感的細(xì)胞被藥物殺滅后在治療中“被選擇”出來。耐藥抗腫瘤不成功的原因是某些癌細(xì)胞對治療原發(fā)耐藥，或在治療中耐藥多耐藥（MDR）現(xiàn)象：一旦腫瘤細(xì)胞對某一藥物抗藥時，對其他一些結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制也不同的藥物也具有抗藥性。相關(guān)藥物：柔紅霉素、多柔比星、長春堿類、紫杉類。耐藥多耐藥（MDR）現(xiàn)象：一旦腫瘤細(xì)胞對某一藥物抗藥時，對其根治的概念制定化療方案時，應(yīng)區(qū)別治療的目的是根治還是姑息。以姑息為目的就不能給患者帶來風(fēng)險和痛苦，必須權(quán)衡治療可能導(dǎo)致的得失。根治治療即應(yīng)最大限度地消滅腫瘤細(xì)胞，并采用必要的鞏固和強(qiáng)化治療，以期達(dá)到治愈。根治的概念制定化療方案時，應(yīng)區(qū)別治療的目的是根治還是姑息。根治的

12、概念根治化療兩個階段：誘導(dǎo)緩解化療，取得療效，使腫瘤細(xì)胞降至109以下，即達(dá)臨床CR。完全緩解后，繼續(xù)進(jìn)行鞏固強(qiáng)化治療，繼續(xù)殺滅腫瘤細(xì)胞，直至將腫瘤細(xì)胞全部消滅，達(dá)到真正治愈。誘導(dǎo)緩解扶正治療鞏固強(qiáng)化扶正治療的模式或程序已廣泛用于實(shí)體瘤的治療。根治的概念根治化療兩個階段：劑量強(qiáng)度劑量強(qiáng)度（DI）：每周藥物按體表面積每平方米的劑量mg/(m2wk)，而不計較給藥途徑。劑量強(qiáng)度的基礎(chǔ)是劑量-反應(yīng)曲線為線性關(guān)系，對藥物敏感的腫瘤，劑量愈高，療效也愈大。見于淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌和小細(xì)胞肺癌等。雖然對于每一臨床腫瘤和每一患者的具體情況如何確定劑量強(qiáng)度上有待確定，在腫瘤化療中應(yīng)當(dāng)給予最大耐受劑量強(qiáng)度則

13、是一個重要的概念。劑量強(qiáng)度劑量強(qiáng)度（DI）：每周藥物按體表面積每平方米的劑量給藥途徑影響藥物局部有效濃度條件很多，其中重要的是腫瘤的體積。對于血供不佳的腫瘤，可能通過將藥物直接注射到腫瘤所在部位解決。如肝臟的介入治療，胸腔、腹腔內(nèi)灌注化療治療惡性胸腔、腹腔積液。給藥途徑影響藥物局部有效濃度條件很多，其中重要的是腫瘤的體積給藥方法及間隔時間CCNSC在體內(nèi)能夠耐受的毒性限度內(nèi)，其殺傷能力隨劑量而提高，而CCSC在影響療效的因素中時間是主要的。因此， CCNSC應(yīng)靜脈或動脈內(nèi)一次推注，而CCSC則應(yīng)緩慢滴注、肌注或口服為宜。給藥方法及間隔時間CCNSC在體內(nèi)能夠耐受的毒性限度內(nèi)，其殺給藥方法及間隔

14、時間很多藥物通過實(shí)踐根據(jù)患者的耐受和療效而逐漸調(diào)整到目前的常規(guī)方法。如環(huán)磷酰胺從每周3次改為每周1次，喜樹堿衍生物則由原來的每周給藥一次或二次，改為連續(xù)給藥幾日，每3周一次。聯(lián)合用藥的次序和間隔也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，如卡鉑給藥4小時后再給予吉西他濱療效最好；甲氨蝶呤滴注6小時后再予氟尿嘧啶療效最好而且毒性減低。給藥方法及間隔時間很多藥物通過實(shí)踐根據(jù)患者的耐受和療效而逐漸給藥個體化腫瘤內(nèi)科治療的成功很明顯與營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力、重要器官的綜合功能等宿主因素相關(guān)。很多報道說明患者的活動功能狀況對預(yù)后的影響很大，在活動功能狀態(tài)不好的患者各種治療的毒性都明顯，即使是治療劑量和支持治療都很適當(dāng)，他們的生存時

15、間也較短。給藥個體化腫瘤內(nèi)科治療的成功很明顯與營養(yǎng)狀態(tài)、活動能力、重要給藥個體化由于患者的機(jī)體狀況不同、腫瘤的不均一性，個別對待是臨床治療的基本原則之一?；煹膭┝恐饕酷t(yī)生的經(jīng)驗、參考患者的腫瘤負(fù)荷、骨髓和肝腎功能決定。目前已有人根據(jù)藥物代謝曲線的曲線下面積（AUC）具體計算患者的合適劑量，從而達(dá)到最大耐量、取得最大療效并避免不可耐受的毒性。給藥個體化由于患者的機(jī)體狀況不同、腫瘤的不均一性，個別對待是腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)評估腫瘤情況和患者身體狀況。對患者的情況進(jìn)行正確評估，明確基礎(chǔ)疾病及其嚴(yán)重程度，預(yù)測患者治療的耐受性，心、肺、肝、腎和骨髓功能尤為重要。與患者及家屬溝通。制定治療計劃。明確

16、治療目的是根治還是姑息，制定綜合治療方案。腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)評估腫瘤情況和患者身體狀況。對患者的情腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)化療前的準(zhǔn)備。向患者及家屬交代治療方案可能療效和不良反應(yīng)，請患者或家屬簽署化療知情同意書。治療方案的實(shí)施。毒副作用的監(jiān)測?；熎陂g，每周查血常規(guī)23次，每周期至少查肝腎功能1次。腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)化療前的準(zhǔn)備。向患者及家屬交代治療方案腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)用藥劑量的調(diào)整或停止用藥。根據(jù)化療副作用調(diào)整用藥劑量。若出現(xiàn)度以上的非血液學(xué)毒性（脫發(fā)除外）、度血液學(xué)毒性、化療所致的心肌損害、中毒性肝炎和腎炎、化學(xué)性肺炎或肺纖維化、感染性發(fā)熱，或穿孔、出血、栓塞、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥

17、需停止用藥并采取相應(yīng)措施。腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)用藥劑量的調(diào)整或停止用藥。根據(jù)化療副作腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)療效評價與方案更改。一般在23周期化療后進(jìn)行療效評價，CR或PR至少在4周后進(jìn)行療效確認(rèn)。中止化療。 達(dá)到規(guī)定療程后即可停止化療，不能耐受者也應(yīng)中止或暫緩化療。隨訪。 長期隨訪有助評價療效，關(guān)注遠(yuǎn)期毒性及患者的生活質(zhì)量。腫瘤內(nèi)科工作程序和要點(diǎn)療效評價與方案更改。一般在23周期化化療的適應(yīng)癥對化療敏感的腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。無手術(shù)和放療指征或手術(shù)放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期腫瘤病人。癌性胸、腹腔和心包腔積液。腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱壓增高病人。有化療、內(nèi)分泌藥物

18、治療、生物治療指征的病人手術(shù)或放療前后需輔助化療的病人?；煹倪m應(yīng)癥對化療敏感的腫瘤，如白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨患者耐受化療條件一般情況良好血常規(guī)中性粒細(xì)胞絕對值1.5109/L血小板80109/L肝腎功能無明顯異?；颊吣褪芑煑l件一般情況良好化療的禁忌癥白細(xì)胞總數(shù) 4.0109/L 或血小板計數(shù)80109/L的病人。一般狀況差的病人心肺肝腎和腎上腺臟器功能異常者明顯的造血功能不良病人有嚴(yán)重感染的病人食管、胃腸道有穿孔傾向的病人化療的禁忌癥白細(xì)胞總數(shù) 4.0109/L 或血小板計數(shù)化療停藥指征白細(xì)胞總數(shù) 3.0109/L 或血小板計數(shù)80109/L。肝腎功能或心肌損傷嚴(yán)重者。感染發(fā)熱，體溫在38以上。出現(xiàn)胃腸道出血或穿孔、肺大咯血等并發(fā)癥。用藥兩個周期，腫瘤病變惡化，需要更換方案?；熗Ｋ幹刚靼准?xì)胞總數(shù) 3.0109/L 或血小板計數(shù)正確對待腫瘤由于腫瘤病因、發(fā)生發(fā)展以及生物學(xué)行為的復(fù)雜和不均一性，最終征服腫瘤可能需要幾代人才能完成，但無論如何“不治之