肺源性心臟病培訓(xùn)課件

1、肺源性心臟病概 述肺源性心臟?。河芍夤?肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)病情急緩可分為： 急性肺源性心臟?。毙苑涡牟。?慢性肺源性心臟?。苑涡牟。?肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 是由肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能的異常導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并除外先天性心臟病和左心病變引起者。3肺源性心臟病流行病學(xué)我國(guó)肺心病患病率：70年代大于14歲為4.8，90年代大于15歲人群為6.72我國(guó)肺心病患病率北方高于南方，農(nóng)村高于城市男女無顯著差異高峰年齡向

2、6070歲推移從基礎(chǔ)肺疾病發(fā)展到肺心病約1020年4肺源性心臟病病 因支氣管-肺疾病 COPD最多見，約占80-90%。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等。 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見，嚴(yán)重胸廓或脊椎畸型以及神經(jīng)肌肉疾患。肺血管疾病 甚少見，慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、肺動(dòng)脈過敏性肉芽腫、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。 其它 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性肺泡通氣不足等。 5肺源性心臟病發(fā)病機(jī)理和病理肺動(dòng)脈高壓形成（PAH）心臟病變和心力衰竭其它重要器官的損害6肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓的概念肺動(dòng)脈高壓（PH）是一種常見病癥，病因復(fù)雜，可由多種心、肺或肺血管疾病引起。目前PH診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

3、 海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量所得平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）25mmHg，或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下MPAP30mmHg。PH嚴(yán)重程度可根據(jù)mPAP水平分為: 輕度：(26-35mmHg)， 中度：(36-45mmHg) 重度：(45mmHg)。7肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓形成 肺動(dòng)脈平均壓=肺毛細(xì)血管嵌壓+肺血管阻力血流量，可用以下公式表示：PAP=PVRCO+PAWP。主要是由于肺血管阻力增加所引起。8肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓形成一.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧 （主要因素）高碳酸血癥呼吸性酸中毒9肺源性心臟病白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素等肺血管收縮、阻力增加缺 氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管

4、的活性物質(zhì)血清H+增高肺動(dòng)脈高壓功能性因素肺血管收縮并非取決于某種血管性物質(zhì)的絕對(duì)值,更取決于局部縮血管和擴(kuò)血管物質(zhì)的比例10肺源性心臟病解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加多發(fā)性微小動(dòng)脈血栓肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損肺動(dòng)脈高壓肺小動(dòng)脈血管炎血管管腔狹窄、閉塞11肺源性心臟病血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓 水鈉潴留12肺源性心臟病二、心臟病變和心力衰竭 1、 肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈高壓 右心室肥厚早期 進(jìn)展 右心室代償舒張期末壓正常右心室失代償、排血量下降殘留血量增加，舒張末壓增高右心室擴(kuò)大、右心衰竭pat

5、hogenesis13肺源性心臟病心肌缺氧，ATP合成降低，心肌功能受損反復(fù)感染，細(xì)菌毒素對(duì)心肌的作用酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、心電生理紊亂、心肌受損14肺源性心臟病其它重要器官的損害 缺氧、酸中毒-影響到腦、肝、腎、胃 腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理 改變，引起多器官的功能損害。15肺源性心臟病一、肺心功代償期（包括緩解期）（一）、癥狀慢性咳嗽、咳痰、氣急；活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。Clinic features16肺源性心臟病（二）、體征1、肺氣腫征;2、下肢輕微浮腫、下午明顯、次晨消失;3、P2亢進(jìn)，提示有肺動(dòng)脈高壓征;4、三尖瓣區(qū)SM、劍突下心臟搏動(dòng)，提示右心室肥厚、擴(kuò)

6、大;5、頸靜脈充盈;6、肝上界及下緣明顯下移；7、營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。 Clinic features17肺源性心臟病二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期） 以呼衰為主、有或無心衰Clinic features18肺源性心臟?。ㄒ唬?、呼吸衰竭1、呼吸困難 ：頻率、節(jié)律、幅度變化。慢阻肺：呼吸費(fèi)力及延長(zhǎng)，由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。 CNS抑制性藥物中毒：呼吸勻緩、昏睡，危重者潮式、間歇、抽泣樣呼吸。嚴(yán)重肺心病伴二氧化碳麻醉時(shí)：淺慢呼吸或潮式呼吸。Clinic features19肺源性心臟病2、紫紺SaO285%時(shí),口唇、指甲處出現(xiàn)紫紺（中央性發(fā)紺）；RBC增多

7、者紫紺更明顯，貧血者紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差者， PaO2正常也可出現(xiàn)紫紺（外周性發(fā)紺）；是缺氧的典型癥狀；皮膚色素及心臟功能也可影響紫紺。Clinic features20肺源性心臟病3、精神、神經(jīng)癥狀乏氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性：智力或定向力障礙二氧化碳潴留失眠、煩躁、躁動(dòng)；神志淡漠、肌肉震顫、撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷；腱反射減弱或消失，錐體束征消失。Clinic features21肺源性心臟病4、血液、循環(huán)系統(tǒng)癥狀慢性缺氧、CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，發(fā)生右心衰，伴有體循環(huán)淤血體征CO2潴留：外周體表靜脈充盈、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、血壓升高、心博量增多而至

8、脈搏洪大；腦血管擴(kuò)張致搏動(dòng)性頭痛。晚期由于嚴(yán)重缺氧、酸中毒影響心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心跳停搏。Clinic features22肺源性心臟病5、消化、泌尿系統(tǒng)癥狀肝功異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功異常：BUN、蛋白尿、尿中出現(xiàn) RBC 和管型；胃腸道：粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。Clinic features23肺源性心臟?。ǘ?、心力衰竭以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常1、癥狀食欲不振，惡心、嘔吐；體重增加；腹脹、腹痛；尿少、夜尿。Clinic features24肺源性心臟病2、體征頸靜脈充盈、怒張，肝頸回流征（+）；肝腫大、壓痛急性肝淤血：

9、壓痛明顯、GPT升高、黃疸；慢性肝淤血：壓痛及肝頸回流征不明顯、黃疸、腹水、慢性肝功損害；水腫；胸水和腹水；胸骨左緣第3、4肋間舒張期奔馬律（右心）、三尖瓣區(qū)SM、頸靜脈收縮期搏動(dòng)、肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。Clinic features25肺源性心臟病26肺源性心臟病實(shí)驗(yàn)室和其它檢查一.X線檢查1.肺動(dòng)脈壓增高表現(xiàn) 1)右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：橫徑15mm；或其橫徑與氣管橫徑比值1.07。 2) 肺動(dòng)脈段明顯凸出或其高度3mm。 3) 中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征。 2.右心室增大 27肺源性心臟病膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨 隆心界擴(kuò)大右下肺A干增寬局部肺紋理減少28肺源性心臟病1、右

10、心室肥大表現(xiàn) 電軸右偏，額面平均電軸+90； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位； RV1+SV51.05mV; 肺性P波。2、右束支傳導(dǎo)阻滯3、低電壓4、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。二、心電圖檢查29肺源性心臟病30肺源性心臟病電軸右偏+90重度順鐘向轉(zhuǎn)位RV1+SV51.05mVV1導(dǎo)聯(lián)R/S 1aVR導(dǎo)聯(lián)R/S 1V13 呈Qs, Qr,qr肺型P波陽(yáng)性率60.188.2%31肺源性心臟病三.超聲稱心動(dòng)圖檢查1、右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2、右心室內(nèi)徑（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室內(nèi)徑的比值（ 5.5mm,搏幅6mm,右房大,肺動(dòng)脈擴(kuò)張符合率60

11、.8%33肺源性心臟病四.血?dú)夥治龀０橛械脱跹Y和（或）高碳酸血癥。PaO250mmHg(6.67Kpa)。五.血液檢查 合并感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞 常見紅細(xì)胞及血紅蛋白 部分患者可有肝、腎功能改變 血清中鉀、鈉、氯、鈣均有變化六.其他：肺功能、細(xì)菌學(xué) 34肺源性心臟病慢性肺心病的診斷慢支、肺氣腫、胸廓疾病或肺血管疾史；有肺動(dòng)脈高壓、右心增大或右心功能不全表現(xiàn)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖有右心增大肥厚的征象35肺源性心臟病鑒別診斷冠心病風(fēng)濕性心瓣膜病原發(fā)性心臟病36肺源性心臟病控制感染：經(jīng)驗(yàn)用藥，藥敏建議通暢呼吸，氧療：參見呼衰章節(jié)控制心衰：與其他心臟病心衰治療不同控制心律失常：依據(jù)類

12、型選擇藥物抗凝：防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成護(hù)理：及時(shí)協(xié)助排出呼吸道分泌物（一）急性加重期：37肺源性心臟病并發(fā)癥肺性腦病:是肺心病死亡的首要原因,發(fā)生率30酸堿平衡：常見有呼酸，合并代酸，合并代堿，急性加重期發(fā)生率78.696.5%電解質(zhì)紊亂：主要表現(xiàn)為水腫（2/3于年內(nèi)死亡）和低鈉血癥(發(fā)生率33%)其他還有低鎂，低磷，低鈣血癥等39肺源性心臟病并發(fā)癥消化道出血:發(fā)生率5.7%，病死率92.3%，預(yù)防：2-拮抗劑，黏膜保護(hù)劑心律失常：紊亂性房性心率失常最具特征性休克DIC肝，腎損害40肺源性心臟病并發(fā)癥一、肺性腦病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的

13、一種綜合征。2、鑒別診斷腦動(dòng)脈硬化嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂單純性堿中毒感染中毒性腦病3、是肺心病死亡的首要原因。complications41肺源性心臟病二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1、呼吸性酸中毒2、呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒3、呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒4、呼吸性堿中毒5、呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒complications42肺源性心臟病三、心律失常1、應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。2、房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，其中紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征，房撲，房顫。3、急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。complications43肺源性心臟病四、休克預(yù)后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休

14、克，多由上消化道出血引起；3、心原性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。五、上消化道出血六、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)complications44肺源性心臟病鑒別診斷冠心?。河凶笮乃ソ叩陌l(fā)作史有典型的心絞痛、心梗的病史或心電圖表現(xiàn)常合并原發(fā)性高血壓、高脂血征、糖尿病等體檢、X線、心電圖檢查呈左室肥大為主與肺心病兩者合并時(shí)鑒別較困難45肺源性心臟病鑒別診斷風(fēng)心病：常有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎病史，除三尖瓣外的其他瓣膜亦有病變X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn) ，易于鑒別風(fēng)心所致三尖瓣關(guān)閉不全需與肺心病的三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全鑒別46肺源性心臟病鑒別診斷原發(fā)性心肌病：全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動(dòng)脈高

15、壓的X線表現(xiàn) 肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別診斷47肺源性心臟病治 療一.慢性肺心病急性加重期1.積極控制呼吸道感染： 參考痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇抗菌藥物; 無培養(yǎng)結(jié)果前：社區(qū)：以陽(yáng)性菌為主 醫(yī)院：以桿菌為主 常用藥物：青霉素、頭孢菌素、氨基糖甙類、喹諾酮類。48肺源性心臟病治 療2.氧療暢通呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留。 3.控制心力衰竭有與其它心臟病心衰治療不同之處：在控制感染、改善呼吸功能后心衰能得到改善（尿多、腫消）。一般不需加用利尿劑，重癥可選用利尿劑、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥：49肺源性心臟病（1）利尿劑 作用：減少血容量、減輕心臟負(fù)荷、消腫。 原則：選用作用輕的利尿劑，小劑量

16、使用。 常用藥物：氫氯噻嗪 25mg.1-3次/日，一般不超過4天 氨苯喋啶：50-100mg,1-3次/日。 副作用：低鉀、低氯性堿中毒，痰液粘稠不易咳出，血濃縮等。（2）正性肌力藥物 洋地黃類藥物：由于缺氧及感染對(duì)其耐受性低，療效差，易發(fā)生心律失常。 用量為常用量1/2或2/3，選用作用快、排瀉快的藥物：毒 毛K、西地蘭。 指征：A.感染已控制、呼吸功能已改善、用利尿劑后反復(fù)水腫的心衰； B.以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者； c.合并急性左心衰 （3）血管擴(kuò)張藥物 減輕心臟前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心肌收縮力。 常用：川穹嗪等。50肺源性心臟病4.控制心律失常5.抗凝治療：普通肝素、低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。6.加強(qiáng)護(hù)理：翻身、拍背。51肺源性心臟病 慢性肺心病緩解期治療預(yù)防呼吸道感染提高機(jī)體免疫能力呼吸肌鍛煉長(zhǎng)程氧療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣 52肺源性心臟病 營(yíng)養(yǎng)支持治