子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病詳解演示文稿

1、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病詳解演示文稿第一頁(yè)，共六十頁(yè)。（優(yōu)選）子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第二頁(yè)，共六十頁(yè)。子宮內(nèi)膜異位癥endometriosis定義definition病因etiology病理pathology 臨床表現(xiàn)manifestation 診斷diagnosis 鑒別診斷differential diagnosis 處理treatment第三頁(yè)，共六十頁(yè)。 具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱(chēng)子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥。定義definition第四頁(yè)，共六十頁(yè)。位置 position全身各處：膀胱、肺、輸尿管、胸膜等最常種植部位：盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯

2、卵巢和宮骶韌帶者多見(jiàn)。第五頁(yè)，共六十頁(yè)。特點(diǎn)characteristics激素依賴(lài)性疾病:絕經(jīng)或切除卵巢后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻礙疾病發(fā)展。雖為良性形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但具有類(lèi)似惡性腫瘤的種植、侵蝕和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)能力，容易復(fù)發(fā).持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕主要表現(xiàn)第六頁(yè)，共六十頁(yè)。發(fā)病率 morbidity育齡期為高發(fā)年齡，76%在25-45歲。近年呈上升趨勢(shì)，“現(xiàn)代病”。婦科手術(shù)中有5%-15%患者發(fā)現(xiàn)有此病。第七頁(yè)，共六十頁(yè)。病因etiology尚不完全闡明，學(xué)說(shuō)紛紜，難以詮釋種植學(xué)說(shuō)淋巴及靜脈播散體腔上皮化生學(xué)說(shuō)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)免疫調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)其他因素第八頁(yè)，共

3、六十頁(yè)。種植學(xué)說(shuō)1921年 Sampson首先提出經(jīng)血逆流：經(jīng)期子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)隨經(jīng)血倒流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，繼續(xù)生長(zhǎng)多數(shù)臨床資料支持：大多數(shù)婦女有經(jīng)血逆流、先天性陰道閉鎖、醫(yī)源性?xún)?nèi)膜種植、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不能解釋盆腔外內(nèi)異癥的發(fā)生第九頁(yè)，共六十頁(yè)。淋巴及靜脈播散盆腔淋巴管、淋巴結(jié)和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、皮膚不能解釋如何通過(guò)靜脈及淋巴系統(tǒng)第十頁(yè)，共六十頁(yè)。Mayer提出卵巢表面上皮、腹膜具有高度化生潛能的體腔上皮，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織形成內(nèi)異癥尚無(wú)充分的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)體腔上皮化生學(xué)說(shuō)第十一頁(yè)，

4、共六十頁(yè)。誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)未分化的腹膜組織在內(nèi)源性生物化學(xué)因素誘導(dǎo)下可發(fā)展為子宮內(nèi)膜組織動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)、人類(lèi)尚無(wú)證據(jù)第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。其他學(xué)說(shuō)遺傳學(xué)說(shuō)：家族聚焦性。 染色體異常 通過(guò)多基因或多因素遺傳免疫學(xué)說(shuō)：免疫調(diào)節(jié)異常 具有自身免疫性疾病的特征其他因素：血管生成因子增多 對(duì)凋亡的敏感性有關(guān)第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。病因?qū)W新進(jìn)展 經(jīng)血逆流很普遍（80-90%） 但為何其中10-20%得以生長(zhǎng)，發(fā)??？ 關(guān)鍵在于內(nèi)膜細(xì)胞本身 “在位內(nèi)膜決定論”第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。基本病理變化異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，周?chē)w維組織增生并形成粘連，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或

5、包塊。病理pathology第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology大體病理卵巢：最易被侵犯，80%一側(cè)，50%雙側(cè)。微小病灶型-早期，淺表皮層，紅色、紫藍(lán)色或褐色斑點(diǎn)或數(shù)毫米大的小泡。第十六頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology典型病灶型-皮質(zhì)，生長(zhǎng)、反復(fù)出血形成囊腫，稱(chēng)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 ，大小不一，內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液，又稱(chēng)卵巢巧克力囊腫，破裂，粘連。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology大體病理宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：盆腔較低處，好發(fā)部位早期：局部散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)病變發(fā)展：子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至消失。第十八頁(yè)，共

6、六十頁(yè)。病理pathology大體病理盆腔腹膜：色素沉著型：紫藍(lán)色或黑色結(jié)節(jié) 典型病灶第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology無(wú)色素沉著型：早期病灶，更具活性，6-24 月發(fā)展成典型病灶。類(lèi)型：水泡樣、紅色火焰樣、息肉樣、白色透明變、卵巢周?chē)尺B、黃棕色腹膜斑水泡樣水泡樣第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology白色病變白色病變第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology紅色火焰樣紅色火焰樣第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology大體病理輸卵管及宮頸：少見(jiàn)輸卵管：漿膜層紫藍(lán)色斑點(diǎn)，管腔通暢。宮 頸：宮頸表面紫藍(lán)色顆粒 與宮頸腺囊腫鑒別第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology大體病理其

7、他部位：闌尾、膀胱：紫藍(lán)色或紅棕色點(diǎn)片狀病損會(huì)陰、腹壁：圓形結(jié)節(jié) 偶見(jiàn)典型的紫藍(lán)色出血灶第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology鏡下檢查典型的異位內(nèi)膜組織可見(jiàn)子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血臨床表現(xiàn)典型而組織病理特征極少的不一致現(xiàn)象（反復(fù)出血）出血來(lái)自間質(zhì)內(nèi)血管，鏡下見(jiàn)少量?jī)?nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診臨床表現(xiàn)術(shù)中典型，鏡下僅能在卵巢囊壁見(jiàn)紅細(xì)胞亦確診肉眼正常的腹膜組織，鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，鏡下內(nèi)異癥。含鐵血黃素第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。病理pathology異位內(nèi)膜組織隨卵巢周期改變，但與在位內(nèi)膜并不同步異位內(nèi)膜極少發(fā)生惡變第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)clinical manifes

8、tation因人和病變部位的不同而多樣癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)25%患者無(wú)任何癥狀第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)clinical manifestation癥狀下腹痛和痛經(jīng)： 繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重 疼痛：下腹部、腰骶部及盆腔中部 月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)整個(gè)經(jīng)期 嚴(yán)重程度和病灶大小不一定稱(chēng)正比。第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)clinical manifestation癥狀不孕：不孕率高達(dá)40%。引起不孕的原因 盆腔環(huán)境的改變影響精卵結(jié)合 黃體功能不足 未破卵泡黃素化綜合征 自身免疫反應(yīng) 卵巢輸卵管周?chē)尺B第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)clinical manifestation癥狀月經(jīng)異常：

9、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡。性交不適： 直腸子宮陷凹有異位灶 子宮后傾固定第三十頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)clinical manifestation其他特殊癥狀：腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至周期性便血，嚴(yán)重者出現(xiàn)腸梗阻。異位內(nèi)膜侵犯膀胱可在經(jīng)期出現(xiàn)尿頻、尿痛，侵犯輸尿管可出現(xiàn)腰痛和血尿。手術(shù)部位異位灶出現(xiàn)周期性疼痛，捫及包塊卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)可引起突發(fā)性劇烈腹痛、伴惡心、嘔吐和肛門(mén)墜脹。多發(fā)生于經(jīng)期前后或性交后。第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)。臨床表現(xiàn)clinical manifestation體征典型病灶： 子宮多后傾固定 可捫及痛性結(jié)節(jié) 附件區(qū)可觸及包塊活動(dòng)差 破裂時(shí)有腹膜刺激

10、征。第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷diagnosis育齡婦女繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重不孕慢性盆腔痛有觸痛結(jié)節(jié)或?qū)m旁有不活動(dòng)囊性包塊初步診斷第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷diagnosis輔助檢查1 影象學(xué)檢查 可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀。 囊腫呈圓形或橢圓形，囊壁厚而粗超，囊內(nèi)有細(xì)小的絮狀光點(diǎn)2 CA125 可能升高。 用于監(jiān)測(cè)療效和復(fù)發(fā)更有價(jià)值。第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)。診斷diagnosis輔助檢查3 腹腔鏡檢查 是診斷內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn) 大體病理所述典型病灶/可疑病變活檢 疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者 婦科檢查B超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng) 進(jìn)行性加重 有癥狀特別是血清CA125濃度升高者 第三

11、十五頁(yè)，共六十頁(yè)。鑒別診斷differential diagnosis 卵巢惡性腫瘤 患者一般狀況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹，常有腹水。B超顯示包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)不規(guī)則。 子宮腺肌病 痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，甚至更劇烈。子宮均勻性增大，質(zhì)地較硬。 盆腔炎性包塊 多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，可伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高，抗炎治療有效。第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)。1985年,美國(guó)生育學(xué)（AFS）修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法經(jīng)腹腔鏡檢查或剖腹探查時(shí)分期臨床分期clinical stage第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。根本目的縮減和去除病灶減輕和控制疼痛治療和促進(jìn)生育預(yù)

12、防和減少?gòu)?fù)發(fā)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求等情況全面考慮，強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。治療treatment第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。治療treatment病史、體征、輔助檢查保留卵巢功能手術(shù)性激素治療輔助癥狀輕/無(wú)癥狀有生育要求期待治療輕度藥物治療無(wú)生育要求保留生育功能手術(shù)根治手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥排除其他疾病重度嚴(yán)重年輕重度第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。定期隨訪(fǎng)對(duì)癥處理輕微經(jīng)期腹痛前列腺素合成酶抑制劑不孕的各項(xiàng)檢查期待治療第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。抑制疼痛的對(duì)癥治療 適應(yīng)：慢性盆腔疼痛、經(jīng)期癥狀明顯、有生育要求、無(wú)卵巢囊腫形成方法：假孕或假絕經(jīng)性激素的療法對(duì)于較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，不適合藥物治療。藥

13、物治療低雌狀態(tài)假孕假絕經(jīng)藥物性卵巢去勢(shì)異位內(nèi)膜萎縮、退化、壞死第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)?？诜茉兴幾钤鐟?yīng)用目的：降低垂體激素水平，并直接作用內(nèi)膜，使內(nèi)膜萎縮和血量減少。用法：低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑，1片，qd，6-9月適用于輕度內(nèi)異癥，無(wú)生育要求的患者。假孕療法長(zhǎng)期連續(xù)服用避孕藥造成類(lèi)似妊娠的人工閉經(jīng)。藥物治療第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。孕激素目的：抑制垂體激素分泌，造成無(wú)周期性的低雌激素狀態(tài)，高孕激素性閉經(jīng)和內(nèi)膜蛻膜化，“假孕狀態(tài)”用法：甲羥孕酮 30mg qd po 連續(xù)6個(gè)月副反應(yīng)：惡心、體重增加、水鈉潴留、不規(guī)則點(diǎn)滴出血。如有點(diǎn)滴出血，加用己烯雌酚 0.5mg 連續(xù)7天。停藥數(shù)月后月經(jīng)

14、恢復(fù)，痛經(jīng)緩解藥物治療第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。孕激素受體調(diào)節(jié)劑目的：抗孕激素作用，閉經(jīng)病灶萎縮用法：米非司酮 25-100mg qd Po副反應(yīng)：輕，無(wú)雌激素樣影響長(zhǎng)期療法有待證實(shí)藥物治療第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。孕三烯酮目的：有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應(yīng)，抑制FSHLH峰值，內(nèi)膜萎縮。“假絕經(jīng)”用法： M1 2.5mg 每周服藥2次，6個(gè)月。副反應(yīng)：輕于達(dá)那唑，肝功影響小。藥物治療第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。達(dá)那唑目的：抑制促性腺激素分泌，直接抑制甾體激素的產(chǎn)生，增加雌二醇和孕激素的代謝清除，競(jìng)爭(zhēng)雌激素和孕激素受體不利于異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)?！凹俳^經(jīng)”用法：M1 200mg bid Po ，持續(xù)6個(gè)月。副

15、反應(yīng)：惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、水潴留。適用：輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯者肝功能損害不能用。停藥后4-6周恢復(fù)月經(jīng)及排卵藥物治療第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnGH-a）目的：是人工合成的GnRH類(lèi)似物，競(jìng)爭(zhēng)性與GnRH受體結(jié)合，降調(diào)的作用，E、P下降，暫時(shí)性閉經(jīng)?！八幬镄月殉睬谐庇梅ǎ篗1 亮丙瑞林 3.75mg 皮下注射 /28天，3-6次。副反應(yīng)：潮熱、陰道干澀、性欲減退及骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀。適用：輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯者用藥第2個(gè)月開(kāi)始閉經(jīng)，停藥后短期恢復(fù)排卵藥物治療第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。 目的 切除或凝結(jié)所有可見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位病

16、變以及相關(guān)粘連，腹膜病灶、卵巢囊腫、深部直腸陰道子宮內(nèi)膜異位灶，并恢復(fù)正常解剖。 適應(yīng)癥 1 藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者。 2 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑5-6cm,特別是迫切希望生育者。 手術(shù)治療第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。手術(shù)治療方法：剖腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)首選腹腔鏡確診+手術(shù)+藥物金標(biāo)準(zhǔn)治療第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)切凈或破壞所有可見(jiàn)的異位內(nèi)膜病灶，保留子宮、卵巢。適用于藥物治療無(wú)效、年輕有生育要求的患者。第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。手術(shù)治療保留卵巢功能手術(shù)將病灶和子宮切除，至少保留部分卵巢維持卵巢功能，適用于45歲以下無(wú)生育要求的重癥患者。第五十

17、二頁(yè)，共六十頁(yè)。手術(shù)治療根治性手術(shù)將全子宮、雙附件及所有異位病灶切除。適用于45歲以上重癥患者。 第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。手術(shù)+藥物治療術(shù)前3-6月藥物治療，縮小、軟化病灶手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解，術(shù)后6個(gè)月藥物第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。預(yù)防prevention1 防止經(jīng)血倒流：先天性生殖道畸形如引起經(jīng)血潴留，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。2 避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位癥：進(jìn)入宮腔的經(jīng)腹手術(shù)均應(yīng)用紗布?jí)|保護(hù)好子宮切口周?chē)g(shù)野。縫合子宮壁時(shí)，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜。月經(jīng)來(lái)潮前禁止各種輸卵管通暢試驗(yàn)。人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)習(xí)慣應(yīng)緩慢拔除，防止內(nèi)膜被吸入腹腔內(nèi)。第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。子宮腺肌癥adenomyosis定義definition病因etiology病理pathology 臨床表現(xiàn)manifestation 診斷diagnosis處理treatment第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)。定義definition 子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。多發(fā)生于30-50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，約半數(shù)患者合并子宮肌瘤，15%患者合并內(nèi)異癥第五十七頁(yè)，共六十頁(yè)。病因etiology1 基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層：多次妊娠和分娩、慢性子宮內(nèi)膜炎、人工流產(chǎn) 2 高雌孕激素刺激第五十八頁(yè)，共六十頁(yè)