肝硬化腹水的護(hù)理查房課件

1、 肝硬化的護(hù)理消化內(nèi)科 XXX 學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉肝硬化的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及并發(fā)癥的觀察與預(yù)防了解護(hù)理評估及體格檢查的內(nèi)容掌握肝硬化的護(hù)理診斷及護(hù)理措施了解肝硬化的健康教育及預(yù)防原則了解腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理了解腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展學(xué)習(xí)內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育定義： 是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝損傷。病因 ：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸蟲病、 藥物或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙。正常肝臟肝硬化肝硬化臨床表現(xiàn) ：（一）代償期： 以乏力、食欲不振為主要表現(xiàn)，肝、脾輕度大，質(zhì)地偏硬，肝功能

2、正常或輕度異常。（二）失代償期1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)：全身癥狀和體征：一般狀況及營養(yǎng)狀況均較差，呈肝病面容。消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腹瀉。出血傾向和貧血鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等內(nèi)分泌功能失調(diào)：雌激素增多，雄激素和糖皮質(zhì)激素減少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多蜘蛛痣2、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)： （1）脾大（2）側(cè)支循環(huán)的建立及開放（3）腹水側(cè)支循環(huán)的建立及開放食管胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成側(cè)支循環(huán)的建立腹水腹壁血管顯露臍疝腹水是肝硬化肝功能失代償期最主要的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機制：門脈高壓低蛋白血癥肝淋巴液生成過多抗利尿激素分泌過多繼發(fā)性醛固酮

3、增多3、肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛（三）并發(fā)癥：（三）并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂治療無特殊治療一般治療藥物治療腹水治療門靜脈高壓的介入1.限制水鈉攝入2.利尿劑3.放腹水，輸白蛋白病例患者 溫遠(yuǎn)香，女，70歲，因“反復(fù)腹脹年余，加重伴腹痛1月余，尿黃2周”于2012-02-03入院。患者于2年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)腹脹，自覺腹圍增大，曾多次在我院及外院住院治療，診斷為“丙肝后肝硬化失代償期”，予抽取腹水、護(hù)肝、利尿等對癥治療后腹水減少出院，但腹脹逐年加重。1月余前腹脹加重，伴右下腹隱痛、乏力， 2周前開始排茶色尿

4、，尿量較前減少，有腹痛、腹脹，有乏力、活動后氣促，有頭暈、頭痛，有噯氣，偶有心悸、黑便，黑便量少，有雙下肢浮腫，遂來我院門診就診，擬診“肝硬化失代償期、肝Ca介入術(shù)后、慢性膽囊炎”收入我科。 病例既往史：19年前有“卵巢腫瘤”手術(shù)史 ；2000年因“肝癌”行介入手術(shù) ；2009年發(fā)現(xiàn)“丙肝”；有“慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石”病史半年。 否認(rèn)吸煙、飲酒史。輔助檢查：CT檢查結(jié)果示：1、肝Ca介入術(shù)后改變，肝內(nèi)彌散碘油沉積，部分病灶較前略增大，肝右葉病灶較前明顯增大融合。門靜脈右支、主干內(nèi)癌栓形成。腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2、肝硬化，脾大，大量腹水形成。3、膽囊小結(jié)石并慢性膽囊炎。4、右肺下葉部分肺不張。

5、2012年02月07日甲胎蛋白：134542.00 IU/ml 。肝功能正常。血氨 ：25.9 umol/l 。離子三項：鉀 4.43 mmol/l ，鈉 133.1 mmol/l 。血常規(guī)：白細(xì)胞 10.77 *109/L ，紅細(xì)胞 5.09 *1012/L ，血紅蛋白 160.0 g/l ，血小板 159.0 *109/L ，中性粒細(xì)胞數(shù) 9.11 *109/L ， 病例體格檢查：T 36.0，P 82次/分，R 20次/分，BP 112/74mmHg。 神志清醒，慢性病面容，對答切題，口齒清晰，查體合作，未見肝掌、蜘蛛痣，雙眼鞏膜輕度黃染，全身皮膚無黃染，腹部膨隆，有腹壁靜脈曲張，可見臍

6、疝，臍部可見一大小約78cm2半球形包塊，邊界清，質(zhì)軟，無壓痛，不可回納，右側(cè)腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不清，肝區(qū)叩痛()，移動性濁音(+)，腸鳴音3次/分。雙下肢有凹陷性浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。病例治療經(jīng)過：患者于2012年2月6日行腹腔穿刺抽液術(shù)，抽出淡黃色清亮液體2500ml?；颊吒骨淮┐绦g(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，穿刺部位敷料干燥，無滲出。患者于2012-02-10號行腹水濃縮回輸術(shù)，初始回輸順利，超濾約1200ml清亮液體后，反復(fù)調(diào)試出水不順，遂改用腹腔穿刺針，抽出淡黃色腹水共1800m，操作結(jié)束。術(shù)中術(shù)后患者未訴特殊不適。操作前腹圍為103cm、操作后腹圍98cm，術(shù)后血壓89

7、/56mmHg。囑患者臥床休息，予以輸注人血白蛋白。患者術(shù)后第二天出現(xiàn)腹水滲漏，第三天予人工造口袋貼敷穿刺傷口，引出淡黃色腹水。患者訴腹水濃縮回輸治療后，腹脹緩解。仍有輕度乏力，右下腹及左下腹隱痛。無心悸、氣促。 護(hù)理診斷 1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。 護(hù)理診斷 3.焦慮 與需要漫長時間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動

8、無耐力 與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識缺乏 護(hù)理措施體液過多： 1矚病人臥床休息，減少病人肝臟的負(fù)荷。協(xié)助病人改變體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。2限制納水?dāng)z入。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。3遵醫(yī)囑使用利尿劑 記錄尿量，注意不良反應(yīng)。 改善低蛋白血癥 按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。4監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量5測量腹圍和體重，并指導(dǎo)病人掌握正確的測量方法。6協(xié)助醫(yī)師放腹水或腹水濃縮回輸，并記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，及時送標(biāo)本檢查。 7.腹腔穿刺放腹水護(hù)理 護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 1 給予高熱量、維生素豐

9、富的和易消化的食物，嚴(yán)格禁酒。飲食宜清淡、細(xì)軟、無刺激、少量多餐。 2 肝功能嚴(yán)重?fù)p害或有肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。3 病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4 限制納水的攝入，注意補充蛋白質(zhì)。每日進(jìn)水量限制在1000毫升左右，如有低納血癥，則限制在500毫升以內(nèi)。5 臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。 6 .飲食以碳水化合物為主。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。7 腹水消退后，適當(dāng)限制納的攝入，防止再次出現(xiàn)腹水。有皮膚完整性受損的危險：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮膚護(hù)理方面我們要注意

10、: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5. 應(yīng)注意定時翻身，酌情每1 2 小時翻1次，動作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險：肝硬化病人因常有皮膚干燥、浮腫、黃疸時可有皮膚瘙癢，長期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。因此在病人的皮

11、膚護(hù)理方面我們要注意: 1.保持皮膚清潔，每日給予用清潔溫水清洗皮膚, 勿使用堿性強的皂液,水溫控制在42C 以下,洗后用干凈毛巾輕輕擦拭,保持皮膚清潔干爽;2.每周2次修剪指甲,皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑患者勿抓撓、摩擦皮膚，防止抓傷皮膚，謹(jǐn)慎使用膠布3.保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理。4.告知患者穿寬松純棉內(nèi)衣,使用棉質(zhì)床上用品,勤曬洗;促進(jìn)血液循環(huán)，維持皮膚正常功能，防止皮膚感染。5. 應(yīng)注意定時翻身，酌情每1 2 小時翻1次，動作要輕柔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。 護(hù)理診斷 3.焦慮 與需要漫長時間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥 上消化道出血、肝性腦病、感

12、染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。5.活動無耐力 與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)6.知識缺乏 健康教育1、幫助病人和家屬了解本病有關(guān)知識2、保證身心休息，預(yù)防誘發(fā)因素3、遵守飲食原則，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防感染4、按醫(yī)師處方用藥，定期復(fù)查5、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防6、家屬應(yīng)理解和關(guān)心病人腹腔穿刺放腹水及腹水濃縮回輸術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理做好心里護(hù)理，護(hù)士詳細(xì)地把此項治療技術(shù)的治療過程、 治療原理、 治療效果對病人及家屬進(jìn)行講解 , 爭取其配合 ,并對治療過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)委婉地告知患者 ,并執(zhí)行簽字程序。使其放松心情 ,解除顧慮 ,積極配合治療。一般護(hù)理:掌握患者穿刺術(shù)前術(shù)后的腹圍、 體重變

13、化情況。密切觀察體溫、 脈搏、 呼吸、 血壓等生命體征的變化 ,有無發(fā)熱感染 ,預(yù)防合并癥的發(fā)生。 術(shù)中護(hù)理密切觀察病人生命體征變化,并做好記錄,30分鐘1次注意病人面色、 四肢溫度、 腹水量和色澤的變化。定時詢問病人有無頭暈、 心悸、 惡心、 腹痛等不適。適當(dāng)與病人交流,以克服病人畏懼心理,分散其注意力,注意其腹部保暖,以免受涼。 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作 ,遵守操作規(guī)程 在腹水引流、 超濾和回輸各個環(huán)節(jié)中 ,必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ,防止感染。術(shù)后雙側(cè)腹部穿刺點用多頭腹帶加壓包扎 ,也可防止腹水外滲。術(shù)后護(hù)理1. 病人治療結(jié)束后 ,因凝血功能障礙 ,凝血酶原時間延長 ,穿刺部位可出現(xiàn)滲血 ,

14、故按壓時間要長 ,并予以繃帶加壓包扎 ,囑病人臥床休息 ,不要隨意下床走動。2. 嚴(yán)格觀察病情變化。每天測量體重、 腹圍、 尿量 ,觀察有無生命體征的變化 ,注意穿刺部位有無滲血、 滲液。如穿刺術(shù)后有腹水漏出 ,要及時更換敷料 ,防止感染。3. 預(yù)防并發(fā)癥：出血 肝昏迷及電解質(zhì)紊亂 腹水滲漏護(hù)理的新進(jìn)展一次性粘貼式肛袋在腹腔穿刺術(shù)后腹水滲漏病人中的應(yīng)用 腹腔穿刺術(shù)在臨床中適應(yīng)于肝硬化腹水、肝癌、腹膜炎等疾病的診斷和治療。臨床資料顯示，一些患者因腹壓高、腹壁脂肪層薄，在腹腔穿刺術(shù)后容易出現(xiàn)腹水滲漏。針對該種情況，傳統(tǒng)方法是使用一次性敷貼或無菌紗布貼于穿刺點。觀察結(jié)果顯示經(jīng)過更換穿刺點敷料及加壓覆

15、蓋后仍出現(xiàn)反復(fù)滲漏，穿刺點傷口護(hù)理效果不佳。使用一次性粘貼式肛袋能夠有效處理腹腔穿刺術(shù)后出現(xiàn)腹水滲漏的問題 優(yōu)點：1、有效避免滲液對皮膚的刺激，減少敷料更換次數(shù)，避免傷口感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2、準(zhǔn)確記錄腹水滲漏量、性質(zhì)，為治療提供可靠依據(jù)。3、有效減少護(hù)理時間及降低護(hù)理成本。缺點：1、一次性黏貼式肛袋在使用過程中可能出現(xiàn)逆流現(xiàn)象，導(dǎo)致逆行感染。 2、局部皮膚過敏，造成局部皮膚紅腫；局部皮膚不宜黏貼、固定。防范措施：1、操作前向患者及家屬詳細(xì)說明使用適應(yīng)癥、注意事項等。2、嚴(yán)格實施無菌操作，防止傷口感染發(fā)生。3、加強病情觀察。注意局部傷口及腹水外滲情況，及時更換黏貼式肛袋。4. 操作結(jié)束后

16、向家屬交代肛袋的使用及注意事項。例如患者應(yīng)盡量避免將肛袋反流、沐浴時保持肛袋局部皮膚干燥，避免弄濕。5.觀 察患者腹水引流量、性質(zhì)；黏貼處皮膚情況；若并發(fā)穿刺口感染時應(yīng)及時進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，按囑完成抗炎治療。6.做好引流液性質(zhì)及量的記錄。習(xí)題1.我國引起肝硬化最常見原因是A酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害 B營養(yǎng)障礙 C遺傳和代謝疾病 D病毒性肝炎后 E循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A消化道癥狀 B出血傾向 C腹水 D脾功能亢進(jìn) E電解質(zhì)紊亂3.肝硬化病人能量的主要來源是高生物效價蛋白質(zhì) B碳水化合物 C脂肪補充 D高維生素促進(jìn)代謝 E纖維素補充 謝謝聆聽！ 護(hù)理記錄書寫要求 2019年

17、9月1日起衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療事故處理條例明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。 一患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真 實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。 各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、

18、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-19 10AM，以

19、后只寫6-20 時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記 錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方 法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價

20、效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。 入院至出院連續(xù)性 從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性 3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一

21、致。護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。 病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式一

22、級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的

23、護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。 記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）術(shù)后記錄: 患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。 記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄） 5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按

24、患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前12天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄12次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)

25、確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am7pm用藍(lán)色水筆畫

26、橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料 1. 客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。 客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。 2.

27、主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題 客觀資料 主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁 由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高 便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感 因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān) 出血患者心率130次分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml 患者返回病房患者主訴心情好 與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好 例： 要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要

28、寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。 例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫 1床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化 2囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài) 3定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45） 4按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需給予吸痰條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)。條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共

29、同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題 (現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題） 采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。 現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色