肺結(jié)核合并強直性脊柱炎護理查房課件

1、 肺結(jié)核合并強直性脊柱炎病人的護理查房強制性脊柱炎強直性脊柱炎（AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。某些微生物(如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引起異常免疫應(yīng)答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病，強直性脊柱炎屬風濕病范疇，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。該病病因尚不明確，是以脊柱為主病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)1.初期癥狀 對于16-25歲青年，尤其是青年男性。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早

2、期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn) AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動后服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎 約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展

3、至頸椎，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段受累。（2）腰椎病變 腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴張受限，吸氣時咳嗽或打

4、噴嚏時胸痛加重。嚴重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量較小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變 少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始痙攣，以后萎縮，病變進展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎、或轉(zhuǎn)動。嚴重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變 約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則

5、呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常果凍更為困難。極少侵犯肘、腕、足部關(guān)節(jié)。 此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn) AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變 以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導阻滯，可與主動脈瓣關(guān)閉不全同時存在或單獨發(fā)送，嚴重者因完全性房室傳導阻滯而發(fā)生

6、阿-斯綜合征。當病變累及冠狀動脈口時，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變 長期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復發(fā)，病情越長發(fā)生率越高，但與脊柱炎的嚴重程度無關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當治療可致青光眼或失明。（3）耳部病變 在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性中耳炎的病人。（4） 肺部病變 少數(shù)AS病人后期并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）

7、神經(jīng)系統(tǒng)病變 由于脊柱強直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。（6）淀粉樣病變 （7） 腎及前列腺病變 檢查電子計算機斷層掃描（CT）磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)實驗室檢查 血清白蛋白減少，1和球蛋白增加，血清免疫球蛋白lgG、lgA和lgM可增加，血清補體C3和C4常增加。X線檢查 極為重要意義。早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度

8、消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。臨床表現(xiàn)1 腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外州寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)6周。夜間痛或晨僵明顯?；顒雍缶徑狻Ｗ愀椿蚱渌o檢附著點痛。虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。AS家族史非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀。治療 控制AS治療的目的 在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。體療 對AS最為重要?？杀３旨怪纳韽澢乐够?。保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強度，防止

9、骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個人情況采取適當?shù)倪\動方式和運動量。如新的疼痛持續(xù)2小時以上不能恢復，則表明運動過度，應(yīng)適當減少運動量或調(diào)整運動方式。 物理治療 一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。藥物治療 （1）非甾體抗炎藥（2）柳氮磺胺吡啶（3）甲氨蝶呤（4）腎上腺皮質(zhì)激素（5）雷公藤多甙（6）生物制劑非甾體消炎藥 此類藥物可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛效果，對緩解疼痛有較好的效果、但不能改變疾病的病程。（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬）改善病情抗風濕藥物 慢作用藥對疾病有一定的

10、控制性作用，但是起效慢，需要數(shù)周或者數(shù)月才會開始緩慢起效。（抗瘧藥 羥氯喹、氯喹 ，柳氮磺胺吡啶）免疫制劑它們通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，副作用雖較多且嚴重，但對改善疾病的預后有很大作用。（甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺）激素1.糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抑制免疫等作用。2.能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹減輕疼痛晨僵，廣泛使用。3.是治療風濕病的重要藥物，但并不能阻止關(guān)節(jié)破壞，不能改變病變的發(fā)展。生物制劑1.益賽普：皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。成人推薦量為每次25mg，每周兩次，每次間隔3-4天。常見不良反應(yīng)時注射部位局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。2.恩利：一般2次/周，每次1支（25mg）

11、注意事項：1.仍需同時服用慢作用藥，以減少耐藥并增加療效！2.仍需定期復查！3.仍需功能鍛煉！4.患者出現(xiàn)急性感染要暫時停藥！手術(shù)治療 嚴重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可做矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴重畸形。病情介紹患者，男，李德舉，50歲，系“咳嗽、咳痰、活動后胸悶9月”入院?；颊哂?008年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，偶有痰中帶血，活動后胸悶，夜間盜汗，無發(fā)熱、胸痛、心悸、呼吸困難等不適。在當?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后考慮“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)入疾控中心領(lǐng)取板式抗癆藥抗結(jié)核治療4月后患者咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，自行停藥。停藥后患者仍有間斷咳嗽、咳白痰、偶有活動后胸悶。2

12、016年3月患者受涼后癥狀加重，當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后效果不佳，加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，6月2日帶藥出院?，F(xiàn)仍有咳嗽、咳痰、間斷發(fā)熱等癥狀，為求進一步診治，收住我科。病程中患者飲食、睡眠較差，大小便正常，近半年體重減輕5kg.病情介紹既往史 患者“強直性脊柱炎”病史20年，未正規(guī)治療。否認“高血壓”“心血管系統(tǒng)疾病”“糖尿病”等系統(tǒng)疾病史；否認“肝炎”病史；否認“外傷”“輸血”史；否認藥物過敏史?；颊咦栽V服用止痛藥（不明）。診斷肺結(jié)核支氣管擴張伴感染多漿膜腔積液（胸腔、心包腔)強直性脊柱炎護理診斷及措施自我形象紊亂：與脊椎后凸有關(guān) 護理目標： （1）患者能正確面對自身形

13、象的改變。 （2）患者能適應(yīng)形體的改變。 （3）患者能采取應(yīng)對措施恢復自身形象。 護理措施： （1）情感支持：以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談，鼓勵患者以各種方式表達形體改變所致的心理感受，確定患者對自身改變的了解及這 些改變對其生活方式的影響，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和失落，使患者表達感受的同時獲得情感上的支持。 （2）提高適應(yīng)能力：事先告知疾病的相關(guān)知識，教會患者及家屬有關(guān)的護理技術(shù)及技能，交待清楚注意事項，治療后及出院后給予必要的生活指導，幫助患者及家屬正確認識疾病所致的形體外觀改變，提高對形體改變的認識和適應(yīng)能力有活動無耐力的危險。 疼痛 與病情進行性發(fā)展有關(guān) 護理目標：疼痛癥狀減輕或消失

14、護理措施：根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止疼藥，做好心理護理，告知患者不要懼怕使用止疼藥，向患者宣教緩解疼痛有助于規(guī)則鍛煉。焦慮：與患者、家屬對手術(shù)方式、疾病的不了解有關(guān)。 護理目標：減輕病人焦慮的感覺，培養(yǎng)患者對疾病樂觀的態(tài)度。 護理措施：1.首先從教育病人和家屬著手，使患者和家屬詳細的了解疾病的性質(zhì)，和大致的病程，從而增強患者的抗病信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。 2.講述醫(yī)院的成功案例，增強患者，家屬的自信心。有活動無耐力的危險： 護理目標：促進患者較正常的活動。 護理措施1.加強營養(yǎng)，多進食一些魚，肉，雞蛋類高蛋白的食物。 2.平時多休息，注意日常生活中維持正常的姿勢和活動能力，如果患者能夠

15、參與所能及的勞動和體育活動，那就需要適當?shù)腻憻捯幌伦约旱纳眢w了，從而增強自身的免疫力。 飲食護理 以高蛋白、高營養(yǎng)的食物如肉類和魚類為主，同時補充維生素和鈣質(zhì)，如水果、蔬菜和牛奶。避免不潔飲食，不喝生水。藥物護理 對患者和家屬進行正規(guī)服藥的宣教，告知其按時服藥的重要性，不得隨意增減藥物。功能鍛煉 疾病活動期以被動運動為主，緩解期可進行主動與被動運動，但應(yīng)避免劇烈運動。保持正確的坐姿和站姿，避免身體屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平臥位為主。健康教育及出院宣教起居與活動 強直性脊柱炎患者應(yīng)堅持睡硬板床，有助于保證軀體平直，取仰臥與側(cè)臥輪流交替睡眠，避免長時間保持一種姿勢，盡量用薄枕頭。維持正確的姿勢

16、，站立時盡可能保持挺胸、收腹、頭部保持平視前方的中位，坐位也應(yīng)保持胸部直立，坐直靠背椅，勞累時可將臀部后靠，腰背緊貼在椅背上休息；不坐沙發(fā)或過軟、過低的椅子，尤其應(yīng)避免坐躺椅，應(yīng)避免長時間維持一個姿勢不動，寫字時應(yīng)盡量挺胸收腹，桌子要高一些，椅子要矮一些。凡能引起持續(xù)性疼痛的體力活動均應(yīng)避免。適當?shù)捏w力勞動及活動特別是在治療的同時輔以腰部功能鍛煉對早期患者尤為必要，可改善呼吸功能，維持骨密度和強度，對防止病變粘連，脊柱強直、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等方面，有一定的作用。個人生活護理 禁酒，戒煙。預防感冒，避免創(chuàng)傷及穿緊身衣。保持居家清潔衛(wèi)生，適當通風。注意生殖衛(wèi)生。女性患者避免穿高跟鞋。周期性復查，

17、定期檢查身體情況。謝謝規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學習等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房目的與意義通過案例學習，促進護士的學習積極性，提高教學質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習查房注重指導老師的 自身素質(zhì)我院護理查房的幾種常用方式護理教學查房護

18、理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習教學查房按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標：1.提高帶教老師（高級責任護士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與專科護理知識、

19、護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導討論、教學評價、總結(jié)護理查房的實施 查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責任護士匯報，然后由責任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施 進出病房順序責任護士

20、護士長中級責任護士高級責任護士初級責任護士實習護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責任護士-責任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習護士護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、高級責任護士指導：應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。護理教學查房的形式根據(jù)教學查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。護理教學查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講解疾