神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理課件

1、神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理Nursing Care of Enteral Nutrition for the Critically Ill Patients in neurosurgery 武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科詹昱新神經(jīng)外科危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理Nursing Care o重癥患者可能是被“餓死的”？重癥患者可能是被“餓死的”？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi) 容腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范護(hù)理4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑和管道的選擇1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇23內(nèi) 容腸應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素

2、、皮質(zhì)醇類激素分泌增加胰島素、生長(zhǎng)激素減少神經(jīng)外科危重患者代謝特點(diǎn)葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負(fù)氮平衡:分解代謝合成代謝為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代顱 內(nèi) 腫 瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1. 意識(shí)障礙2. 高分解代謝狀態(tài)3. 迷走神經(jīng)、 舌咽神經(jīng)受累 導(dǎo)致飲水嗆咳 及吞咽困難哪些病人需要營(yíng)養(yǎng)支持？營(yíng)養(yǎng)支持原因顱 內(nèi) 腫 瘤腦血管疾病重型顱腦損傷1. 意識(shí)障礙哪些病人需營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良的后果影響肌肉、腦、肺、心等重要臟器功能影響免疫系統(tǒng)功能，使感染發(fā)生率明顯增高，危重患者的病情遷延不愈當(dāng)病人體重

3、丟失大于30%時(shí)，惡液質(zhì)所導(dǎo)致的死亡高風(fēng)險(xiǎn)明顯增加住院期延長(zhǎng)，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增高營(yíng)養(yǎng)不良的后果蔣朱明,吳蔚然,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),人民衛(wèi)生出版社.2002，143147.營(yíng)養(yǎng)不良影響肌肉、腦、肺、心等影響免疫系統(tǒng)功能，使感染當(dāng)病人Company LogoCompany LogoDiagram腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑Diagram腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)機(jī)械屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)防止腸腔大分子物質(zhì)向腸壁滲透以及腸壁固有層的物質(zhì)進(jìn)入化學(xué)屏障刺激胃酸和胃蛋白酶滅活病原微生物潤(rùn)滑以保護(hù)黏膜免受物理化學(xué)損傷 免役屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA生

4、物屏障維持腸道固有菌群叢的正常生長(zhǎng)防止外界菌群侵入和定植腸黏膜“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)防止腸腔大分子物質(zhì)向腸壁滲透以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注 易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位 營(yíng)養(yǎng)全面， 提高免疫功能預(yù)防感染方法簡(jiǎn)便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌 刺激腸蠕動(dòng)保護(hù)胃腸營(yíng)養(yǎng)全面，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)小結(jié)營(yíng)養(yǎng)支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥協(xié)模式營(yíng)養(yǎng)支持模式TPNTENPN+EN“If the gut works,

5、 use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172營(yíng)養(yǎng)支持模式“If the gut works, use it”營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80%歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)50%-60%我國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)10%-20%近年來(lái)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用日趨廣泛腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀北美腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)占臨床營(yíng)養(yǎng)70%-80%何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益處：降低高分解代謝調(diào)節(jié)炎癥免疫反應(yīng)維持腸道粘膜屏障功能促進(jìn)傷口愈合應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。 2009ASPEN指南要點(diǎn)何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的益

6、處：有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助長(zhǎng)期 4w 內(nèi) 鏡 輔 助外科手術(shù)胃管 十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期 4w 內(nèi) 鏡 輔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇原則2006版危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)短期（4周）首選鼻胃管喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B級(jí)推薦）長(zhǎng)期（4周）有條件情況下選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 （C級(jí)推薦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇原則2006版危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)短期（鼻空腸管鼻胃管經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 胃 造 口經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 空 腸 造 口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑建立

7、方法手術(shù)胃腸造口空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)（NCJ）鼻空腸管鼻胃管經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 下 胃 造 口經(jīng) 皮 內(nèi) 鏡 聚氯乙烯(PVC)硅膠聚氨酯(PUR) 彈性差一般 好，柔軟特性感覺(jué)差，易有壓迫至疼痛尚可感覺(jué)好，很快適應(yīng)使用周期每周更換，不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3-5周更換6-8周更換，可以用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)毒性有，且有致癌物小無(wú)對(duì)胃酸的抵抗能力極差差好管徑大小管道材質(zhì) 聚氯乙烯(PVC)硅膠聚氨酯(PUR) 彈性差一般 好，柔軟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人 碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道功能正常者預(yù)消化配方糖精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化，吸收

8、，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺，魚(yú)油等創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道消化吸收功能要求高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入者膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇主要營(yíng)養(yǎng)物組成 碳水化合物氮源脂肪整蛋白配Company LogoCompany Lo

9、理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑促進(jìn)胃腸道動(dòng)力維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能增加腸道正常菌群降低腹瀉發(fā)生延緩血糖波動(dòng)減少便秘腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑理想的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑促進(jìn)胃腸維護(hù)胃腸道增加腸道降低腹瀉發(fā)生延緩營(yíng)養(yǎng)液輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200 ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間斷輸注每次250-500 ml，速率450 ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空延緩連續(xù)輸注12-24h泵輔助小腸內(nèi)輸注危重病人空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，容易接受活動(dòng)時(shí)間

10、少營(yíng)養(yǎng)液輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一營(yíng)養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）500ml 1000ml 1500ml 2000ml濃度由低到高：溫開(kāi)水1/2溫開(kāi)水+1/2營(yíng)養(yǎng)液全營(yíng)養(yǎng)液速度由慢到快：首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20-50 ml/h，次日80-100 ml/h，約12-24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。（D級(jí)推薦）有條件情況下可用輸注泵控制輸注速度。（A級(jí)推薦）溫度：37-40OC（春秋冬季時(shí)應(yīng)用加溫器） 營(yíng)養(yǎng)液輸注原則容量由少到多：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵最科學(xué)的方法是24h持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液 最新指南推薦：使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替 Bank

11、head R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢(shì)可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注 可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度 可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)EN的耐受性， 同時(shí)有利于血糖的控制 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢(shì)可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注 依 據(jù)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，輸注速度過(guò)快或過(guò)慢，一方面可引起患者血糖水 平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非 酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥

12、；另一方 面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。有效營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、 嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖。而采用持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的 發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營(yíng)養(yǎng)支持。 Stroud M,Duncan H,Nightingale J.Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients.Gut2003,52:1-12 依 據(jù)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中，輸注速度過(guò)快或過(guò)慢，一方面可引起患者血腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-護(hù)理是關(guān)鍵在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和最

13、佳人選。營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士的責(zé)任： 在腸內(nèi)全對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè) 對(duì)病人、家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 蔣朱明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-護(hù)理是關(guān)鍵在處理營(yíng)養(yǎng)不良的工作中護(hù)士是最重要和美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理流程美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)治療護(hù)理流程腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估工作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者常規(guī)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心理護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估工作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者常規(guī)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心理護(hù)理腸護(hù)理評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估胃腸耐受性評(píng)估護(hù)理評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估胃腸耐受性評(píng)估方法：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法（nutritional ris

14、k screening , NRS 2002）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)法（nutritional risk sNRS 2002NRS總評(píng)分包括三個(gè)部分 年齡評(píng)分, 即年齡在70歲以上加1分；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分03分； 疾病嚴(yán)重程度評(píng)分 03分 根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分是的一個(gè)特色,充分考慮到了疾病本身對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響NRS 2002NRS總評(píng)分包括三個(gè)部分 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分表（*表示經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評(píng)分相應(yīng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)需求無(wú)（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)（0）正常營(yíng)養(yǎng)需要量 輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低25% 50% 輕度（1分）髖

15、關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略增加，但可通過(guò)口服和補(bǔ)充滿足 中度（2分）一般情況差，或2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手術(shù)*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但多數(shù)通過(guò)人工喂養(yǎng)得到滿足 重度（3分）BMI18.5且一般情況差，或1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（或3個(gè)月內(nèi)體重丟失15%），或前1周食物攝入比正常需要量低75%100% 重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE 10、重癥監(jiān)護(hù)病房靠機(jī)械通氣支持患者，蛋白質(zhì)需要量增

16、加，不能通過(guò)人工喂養(yǎng)滿足（但通過(guò)人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）。年齡70歲者加1分。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分相加=總分。總分3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持；總分3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分表（*表示經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)疾病 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確床頭高度是否合適 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃

17、腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間6周? 管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確1234腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道位置是否正確12345床頭高度是否合適床頭抬高30-45，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（ASPEN,C級(jí)推薦）1530455床頭高度是否合適床頭抬高30-45，維持上胸部呈半臥位,胃腸耐受性評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。胃動(dòng)力監(jiān)測(cè) 通過(guò)每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。若有胃 排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙。腸動(dòng)力監(jiān)測(cè) 腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。 通過(guò)聽(tīng)腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解

18、腸動(dòng)力。胃腸耐受性評(píng)估應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估胃腸道耐受性，防止相關(guān)胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測(cè)胃排空能力的依據(jù)。是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出46小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量200ml者，表示有胃潴留存在。導(dǎo)致胃潴留的原因：可能為麻醉劑或其它藥物、機(jī)械通氣、糖尿病、胃癱、高脂喂養(yǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液速度過(guò)快、長(zhǎng)期臥床、體位改變等。胃 潴 留胃潴留：或稱胃排空延遲，是監(jiān)測(cè)胃排空能力的依據(jù)。胃 潴 留胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量100 ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量200 ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（

19、胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）；（C級(jí)推薦）可以考慮通過(guò)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)； （C級(jí)推薦）在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，每2h4h抽吸胃內(nèi)殘留物1次； 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006） 如何處理胃潴留胃內(nèi)殘留量200 ml，維持原速度；中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危喂養(yǎng) 計(jì)劃 管道 護(hù)理患者 護(hù)理常 規(guī) 護(hù) 理 營(yíng)養(yǎng)液 配置喂養(yǎng) 管道 患者常 規(guī) 護(hù) 理 營(yíng)養(yǎng)液 喂 養(yǎng) 計(jì) 劃計(jì)劃1：從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利于病人恢復(fù)。計(jì)劃2：管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該一次性停止，

20、而應(yīng)逐漸停止。腸外營(yíng)養(yǎng)+管飼單純管飼管飼經(jīng)口+進(jìn)食正常經(jīng)口進(jìn)食喂 養(yǎng) 計(jì) 劃計(jì)劃1：從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)液 配制配制及分裝營(yíng)養(yǎng)液的器具必須清潔無(wú)菌。營(yíng)養(yǎng)液的配制應(yīng)在專門的配制室進(jìn)行。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免細(xì)菌污染。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營(yíng)養(yǎng)液不用時(shí)應(yīng)放入4C冰箱中備用，存放超過(guò)24小時(shí)不宜再用。輸注營(yíng)養(yǎng)液的同時(shí)不能加其他藥物-預(yù)防藥物相互作用導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液凝結(jié)變性。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)應(yīng)適當(dāng)加溫，尤其在冬季，避免刺激胃腸道而引起腹瀉。電熱加溫器營(yíng)養(yǎng)配制室營(yíng)養(yǎng)液 配制配制及分裝營(yíng)養(yǎng)液的器具必須清潔無(wú)菌。電熱加溫器管道護(hù)理喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及脫落

21、。保持喂養(yǎng)管通暢，定時(shí)沖洗管道，防止堵塞。護(hù)理人員應(yīng)熟悉各種喂養(yǎng)管的理化特性，不同的喂養(yǎng)管在體內(nèi)防止時(shí)間不一樣。保持喂養(yǎng)管外端清潔，并經(jīng)常移動(dòng)固定位置，避免因長(zhǎng)時(shí)間壓迫局部皮膚而發(fā)生破潰。管道護(hù)理喂養(yǎng)管固定良好，確保管道在正確位置，防止管道滑出及患者護(hù)理床頭抬高30-45維持上胸部呈半臥位，有人工氣道者應(yīng)先吸痰，再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，以防止反流誤吸。保持鼻腔口腔清潔，每日2次行口鼻腔護(hù)理，以有效防止VAP的發(fā)生。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)液體和電解質(zhì)的平衡情況。嚴(yán)格按照營(yíng)養(yǎng)液輸注原則進(jìn)行。預(yù)防及處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥?；颊咦o(hù)理床頭抬高30-45維持上胸部呈半臥位，有人工氣道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心理護(hù)理進(jìn)

22、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，提前告知患者及家屬，使其心理適應(yīng)。向患者家屬介紹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及對(duì)治療原發(fā)病的益處，并可以介紹周圍治療成功的病例，增強(qiáng)其信心。向患者家屬講明擬采用的置管途徑，營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)，輸注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在應(yīng)用過(guò)程中，及時(shí)處理相關(guān)問(wèn)題，提高患者的安全感。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心理護(hù)理進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，提前告知患者及家屬，使其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理胃腸道并發(fā)癥惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘上消化道出血、返流誤吸機(jī)械性并發(fā)癥堵管、脫管代謝性并發(fā)癥血糖異常脫水、血鈉血鉀異常感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理胃腸道惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘上 原 因預(yù)防和治療1.胃潴留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切

23、斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空 1.防止胃潴留a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥 惡心嘔吐/胃滁留 原 因預(yù)防和治療1.胃潴留1.防止胃潴留 惡心嘔吐原 因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.乳糖不耐受5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度濃度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪熱量30-40%4.改用無(wú)乳糖配方5.盡可能用整蛋白配方 惡心嘔吐原 因預(yù)防和治療2.快速灌注高滲配方2.灌注速 原 因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足1. 應(yīng)用含纖維配方2. 及時(shí)補(bǔ)充水分3. 適度增加床上

24、或床下運(yùn)動(dòng)4. 必要時(shí)予以通便藥物或低壓灌腸 便 秘 原 因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足1. 應(yīng)用含纖維配腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.營(yíng)養(yǎng)液灌注速度過(guò)快2.營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低3.營(yíng)養(yǎng)液濃度過(guò)高4.污染輸注系統(tǒng)使用時(shí)間過(guò)久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，開(kāi)蓋后時(shí)間過(guò)久管道未定期沖洗營(yíng)養(yǎng)液懸掛時(shí)間過(guò)久1.灌注速度由低到高，最好使用使用營(yíng)養(yǎng)泵2.將營(yíng)養(yǎng)液加溫至37-40OC3.用水稀釋營(yíng)養(yǎng)液4.每24小時(shí)更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過(guò)程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開(kāi)后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過(guò)24小時(shí)。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8

25、小時(shí)，滅菌瓶24小時(shí) 腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.營(yíng)養(yǎng) 原 因預(yù)防和治療5. 營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方 腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān)) 原 因預(yù)防和治療5. 營(yíng)養(yǎng)液配方5. 腹瀉(與管腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂, 假膜性腸炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征, 胰腺炎等1.換藥或停藥后，并應(yīng)用止瀉藥。2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，速度由慢到快。3.必

26、要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用低脂營(yíng)養(yǎng)液；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)) 原 因預(yù)防和治療1.同時(shí)上消化道出血原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜 壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)預(yù)防和處理：血性胃液100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，立即應(yīng)用抑酸劑，并改為腸 外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用胃腸減壓器。早期預(yù)防性給予益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，盡量少用制酸劑。（D級(jí)推薦）上消化道出血原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管堵 管持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)管喂養(yǎng)前后及每4h均需用20-30ml溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管道營(yíng)養(yǎng)液使用前充分

27、搖勻，并給予營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入喂養(yǎng)管未及時(shí)沖洗 持續(xù)滴注高濃度營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)管過(guò)細(xì)口服藥物應(yīng)充分研碎，并用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管藥品未完全研碎堵 管持續(xù)高濃度、高蛋白營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)，可以選擇大管徑喂養(yǎng)返流與誤吸原因：胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全喂養(yǎng)管道移位人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流后未及時(shí)吸出導(dǎo)致誤吸 320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration. Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher i

28、ncidence of pneumonia. Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015返流與誤吸原因： 反流與誤吸 并發(fā)癥預(yù)防： 采用鼻腸管或PEG進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速 輸注，可以有效預(yù)防返流與誤吸；處理：喂養(yǎng)前應(yīng)確保喂養(yǎng)管位置正確, 及時(shí)觀察有無(wú)移位、脫出；抬高床頭30-45，保持半坐臥位；喂養(yǎng)后繼續(xù)保持1小時(shí)；每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，及時(shí)處理；喂養(yǎng)前吸盡氣道內(nèi)痰液，喂養(yǎng)后吸痰時(shí)，氣囊充氣后再吸痰， 作應(yīng)輕柔，吸痰管不宜過(guò)深；不宜從鼻腔吸痰，以免鼻腔粘 膜水腫影響再次置管；喂養(yǎng)前給予翻身拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，喂養(yǎng)后1小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng) 或外出檢查；反流與誤吸 并發(fā)癥預(yù)防：Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染。原因：返流與誤吸，胃潴留，喂養(yǎng)管移位，咳嗽和嘔吐反射受損。Diagram吸入性肺炎定義：吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：預(yù)防和及時(shí)處理返流與誤吸；定時(shí)監(jiān)測(cè)胃潴留情況，并及時(shí)處理；妥善固定喂養(yǎng)管，防止管道移位或脫出；必要時(shí)可采用鼻腸管和營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液；吸入性肺炎是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥處理：高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥