直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療培訓(xùn)課件

1、直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療TNM分期的生存率分期TNM分期5年生存率IT1-2N0M090%IIAT3N0M060-85%IIBT4N0M0IIIAT1-2N1M0IIIBT3-4N1M025-65%IIICTanyN2M0IVTanyNanyM15-7%如何提高生存率？2直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率 T1-2N0M0: 10% T3-4N0M0, T1N1M0: 15-30% T3-4N1-2M0: 40-50%3直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率1980-1996年直腸癌根治術(shù): 417例上段:

2、 直腸系膜切除至瘤下5cm中下段: 接受TME手術(shù)未接受術(shù)前或術(shù)后放療III期接受術(shù)后化療中位隨訪時間5.2年Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001阿根廷研究4直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率1980-1996年直腸癌根治術(shù): 417例上段: 直腸系膜切除至瘤下5cm中下段: 接受TME手術(shù)未接受術(shù)前或術(shù)后放療III期接受術(shù)后化療中位隨訪時間5.2年Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001阿根廷研究5直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸

3、癌術(shù)前放化療TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001阿根廷研究5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率(%)P值分期I3.10.0001II4.1III24.1全組局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為9.7%,中位復(fù)發(fā)時間為15個月.6直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001阿根廷研究5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率(%)P值淋巴結(jié)N04.10.00001N112.6N232.1N359.37直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療

4、TME的局部區(qū)域復(fù)發(fā)率Bonadeo FA, et al. Dis Colon Rectum, 44:374-9, 2001阿根廷研究5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率(%)P值部位上段5.10.002中段7.1下段17.98直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療TME的局部復(fù)發(fā)率Colorectal disease, 5:471-477-211, 20035年局部復(fù)發(fā)率全組12%Dukes C20%+臨床分期和復(fù)發(fā)率的相關(guān)性9直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療TME的局部復(fù)發(fā)率Colorectal disease, 5:471-477-211, 20035年局部復(fù)發(fā)率全組12%R130%

5、+穿透腸壁30%+10直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療II-III期直腸癌術(shù)前放療和放化療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)術(shù)前放療和單純手術(shù)比較，降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，提高了無病生存率和總生存率(I類)術(shù)前放化療和術(shù)前放療比較，進(jìn)一步降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，但兩組生存率相同(I類)術(shù)前放化療和術(shù)后放化療比較，毒副作用低，顯著降低了局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，生存率相似(I類)術(shù)前放化療之新輔助化療，未提高近期療效，生存率有待長期隨診(III類)11直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌術(shù)前放療和單純手術(shù)比較薈萃分析: 局部復(fù)發(fā)率13項術(shù)前放療RCT薈萃分析Lancet, 358:1291-1304,

6、 200112直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌根治術(shù)前放療和單純手術(shù)比較薈萃分析: 死亡率(BED30Gy)BED30 Gy術(shù)前放療RCT薈萃分析Lancet, 358:1291-1304, 200113直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 Swedish and Dutch Trials可切除直腸癌, cT3-4或N+Swedish, NEJM, 336:980-987, 1997Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001隨機(jī)分組術(shù)前放療+手術(shù)(25Gy/5次, 5 X 5 Gy)手術(shù)(Dutch:

7、TME, Swedish:常規(guī))14直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌術(shù)前放療隨機(jī)分組 Swedish and Dutch TrialsSwedish, NEJM, 336:980-987, 1997Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001R+SSPSwedish例數(shù)5年局部復(fù)發(fā)率5年總生存率55311%58%55727%48%0.0010.004Dutch(TME)例數(shù)3年局部復(fù)發(fā)率2年總生存率9243.4%82%93710.1%81.8%0.0010.8415直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌術(shù)前放療薈萃分析C

8、amma et al, JAMA, 2000降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03降低癌癥相關(guān)死亡率: OR 0.71, p0.001降低局部復(fù)發(fā)率:OR 0.49, p0.001遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無變化:OR 0.93, p0.54術(shù)前放療比單純手術(shù)16直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療循 證 放 射 腫 瘤 學(xué)Evidence -Based Radiation Oncology直腸癌術(shù)前放化療vs術(shù)前放療循證醫(yī)學(xué)17直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療EORTC 22921: 45 Gy vs 45 Gy + 5-FU 同步化放療 vs

9、輔助化療FFCD 92-3: 45 Gy vs 45 Gy + 5-FU波蘭研究: 25 Gy/5f vs 50.4 Gy+5-FU18直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌術(shù)前放療vs同步化放療術(shù)前術(shù)后例數(shù)pCR (%)保肛(%)局部復(fù)發(fā) (%)5年DFS (%)5年OS (%)EORTC 22921Bosset 2006RTRTRT/5-FURT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.19.68.77.6P=0.00254566566FFCD 9203Gerard 2006RTRT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA7333.

10、611.4P=0.001525316.58.1P=0.00356596667PolishBujko 2007RT(5 x 5)RT/5-FU3120.715.2P=0.001615891458 (4)55 (4)67 (4)66 (4)19直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療病理證實的直腸癌T3-4NxM0腫瘤位于距肛緣15cm以內(nèi)80歲，WHO狀態(tài)評分0-199年后建議TME手術(shù)1993-2003，1011例入組EORTC-22921：入組條件Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et

11、 al. JCO, 23:5620-5627, 200520直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCT隨機(jī)分組術(shù)前放療(45Gy, 1.8 Gy/次)EORTC 22921：隨機(jī)分組術(shù)前同步化放療(5-FU+LV)術(shù)前放療+術(shù)后化療(5-FU+LV)術(shù)前同步化放療+術(shù)后化療5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期LV 20mg/m2, d1-5, IVBosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 200599年后建議TME手術(shù)

12、45 Gy, 1.8 Gy/f21直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療EORTC-22921：結(jié)果RT(n=505)RT+CT(n=506)PpCR5.3%14%0.005前切除52.8%55.3%0.005Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCT22直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療EORTC-22921：結(jié)果RTRT/CTRT +Adj CTRT/CTAdj CTP5年局部復(fù)發(fā)率(%)17.18.79.67.60

13、.0025年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(%)38.233.735.330.70.4687Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCT23直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療EORTC-22921：結(jié)果RT(n=505)RT+CT(n=506)P5年無病生存率54.4%56.1%0.525年生存率64.8%65.8%0.84Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO

14、, 23:5620-5627, 2005術(shù)前同步放化療和術(shù)前放療RCT24直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療輔助化療vs無輔助化療EORTC-22921：結(jié)果Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 200525直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療輔助化療vs無輔助化療EORTC-22921：結(jié)果輔助化療無輔助化療PypT0-25年DFS76.765.60.0135年OSHR 0.640.03ypT3-45年DFS45.148.90.2445年OSHR 1

15、.190.337Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005Collette L, et al. JCO, 25:4379-4386, 2007DFS26直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療病理證實的直腸癌T3-4NxM075歲733例入組，供分析FFCD-9203：入組條件Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 200627直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療FFCD

16、-9203：隨機(jī)分組隨機(jī)分組術(shù)前放療(45Gy/25f/5W)術(shù)前同步化放療(45Gy/25f/5W)5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5LV 20mg/m2, d1-5, IV, on Weeks 1, 5Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 2006建議TME手術(shù)，但未做特別培訓(xùn)和監(jiān)督28直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療FFCD-9203：結(jié)果RT(n=363)RT+CT(n=370)Pp CR5年局部復(fù)發(fā)5年P(guān)FS5年OS括約肌保存手術(shù)3.6%16.5%55.5%66.9%58

17、.3%11.4%8.1%59.4%67.4%57.7%0.00010.004NS0.684NSGerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 200629直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療直腸癌同步化放療vs術(shù)前放療FFCD-9203：毒副作用RT(n=363)RT+CT(n=370)P術(shù)前III-IV度急性毒性2.9%14.9%0.05保肛手術(shù)瘺發(fā)生率7.6%7.4%0.05手術(shù)30-60天死亡率2%2%0.05Gerard J, et al. JCO, 24:4620-25, 200630直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化

18、療RCTBujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004可切除直腸腺癌臨床分期為T3-4無括約肌受侵DRE可及直腸下緣(2-10 cm)年齡75歲, WHO狀態(tài)評分0-21999年至2002年, 共316例Poland: 入組條件31直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前短分割和常規(guī)分割放化療RCTBujko K, et al. Radiother Oncol, 72:15-24, 2004Poland: 術(shù)后病理結(jié)果5 x 5 Gy(n=155), %50 Gy+CT(n=157), %P病理完全緩解率1150.05T1-2比例425

19、0.05N0比例52680.05 無復(fù)發(fā)生存率 約60% 約60%=0.61=0.33 總生存率 約62% 約62%OConnell MJ, NEJM, 331:502-507, 1994GTSG 7180/NCCTG 864751: IV FU vs CI FU直腸癌術(shù)后同步化放療5FU給藥方式51直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Smally SR, et al. JCO, 24:3542-3547, 2006直腸癌根治術(shù)后同步化放療RCT(3)INT-0144: 結(jié)果Bolus FUPVI FUBolus FU +LV+LEVP局部區(qū)域復(fù)發(fā)(首發(fā))8%4.6%7%0.055年

20、DFS62%62%57%0.255年OS68%71%68%0.5052直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)后同步放化療的放療時間韓國: 入組條件T3-T4N0-2M0任何TN+M0KPS=80分既往未做放療或化療1996-1999年: 308例Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 200253直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)后同步化放療的放療時間韓國:隨機(jī)分組Lee JH, JCO, 20:1751-1758, 2002RTCT X 2CT X 6RTCT X 2CT X 4CT X 2W1 W5 W9 W13 W17 W21 W26 W29早放療組

21、晚放療組54直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療韓國: 結(jié)果Lee JH, et al, JCO, 20:1751-1758, 2002術(shù)后同步化放療的放療時間早放療 (%)(n=135)晚放療 (%)(n=139)P局部區(qū)域復(fù)發(fā)率17270.0474年無病生存率81700.0434年總生存率84820.38755直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療循 證 放 射 腫 瘤 學(xué)Evidence -Based Radiation Oncology直腸癌術(shù)前放化療 vs術(shù)后放化療循證醫(yī)學(xué)56直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauer R,

22、et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004術(shù)前分期：直腸內(nèi)超聲和腹盆腔CT手術(shù)：TME，術(shù)前組放化療6周后手術(shù)放療：全盆腔50.4 Gy, 1.8 Gy x 28f 三野或四野，術(shù)后組瘤床補(bǔ)量540 cGy同步化療：5FU 1000 mg/m2/d, d1-5, CI, 第1和5周鞏固化療：5FU 500 mg/m2/d, d1-5, IV, 每4周為一周期，共4周期German-CAO/ARO-94：診斷和治療57直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療German-CAO/ARO-94: 隨機(jī)研究Sauer R, et al. Colorectal Diseas

23、e, 5:406-415, 2003手術(shù)手術(shù)術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT58直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療放化療S(n=397)S放化療(n=384)P5年局部復(fù)發(fā)率6%13%0.0065年無病生存率68%65%0.325年總生存率76%74%0.80術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTGerman-CAO/ARO-94：結(jié)果Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 200459直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004German-CAO/ARO

24、-94：結(jié)果總生存率局部復(fù)發(fā)率60直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004German-CAO/ARO-94：復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率61直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療German-CAO/ARO-94: 括約肌保存率術(shù)前化放療 術(shù)后化放療 (N=415) (N=384) P認(rèn)為需腹會陰聯(lián)合切除術(shù) 116 (28%) 78 (20%)實際括約肌保存手術(shù) 45/116 (39%) 15/78 (19%) 0.004術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauer R, et

25、 al. NEJM, 351:1731-1740, 2004194例術(shù)前外科醫(yī)生認(rèn)為需做腹會陰聯(lián)合切除病人的保肛率62直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療German-CAO/ARO-94: 3-4級毒副作用術(shù)前化放療 術(shù)后化放療 P腹瀉 12% 18% 0.04血液毒性 6% 8%0.27皮膚 11% 15%0.09其它任何3-4度毒性 27% 40%0.0013-4度急性毒性Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004胃腸道 9% 15% 0.07解剖部位狹窄 4% 12%0.003膀胱 2% 4%0.21其它任何3-4度毒性 14% 24%

26、0.01長期毒性術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT63直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療German-CAO/ARO-94: 毒副作用術(shù)前化放療 術(shù)后化放療 (363) (355) P術(shù)后并發(fā)癥36%34% 0.68吻合口瘺(任何級別) 11% 12% 0.77傷口延遲愈合 10% 4% 0.10腸梗阻絞痛 2% 1% 0.26術(shù)后出血 3% 2% 0.50術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCT住院死亡率 0.7% 1.3% 0.41Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 200464直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTSauer

27、R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004German-CAO/ARO-94：結(jié)論術(shù)前和術(shù)后同步放化療比較顯著降低局部復(fù)發(fā)率毒副作用減少未改善總生存率65直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRoh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009可切除直腸腺癌臨床分期為II (T3-4N0)或III期(N+)年齡75歲未做過放療或化療WHO 0-11993年至1999年, 中位隨訪8.4年NSABP R-03：入組條件66直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRoh MS, e

28、t al. JCO, 27:5124-5130, 2009NSABP R-03：結(jié)果放化療S(n=123), %S放化療(n=131), %P5年無病生存率64.753.40.0115年總生存率74.565.60.0655年總復(fù)發(fā)率23.927.50.01155年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率10.710.70.693pCR15pCR病人無復(fù)發(fā)!67直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRoh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009NSABP R-03：結(jié)果放化療S (%)S放化療 (%)P5年無病生存率64.753.40.0115年總生存率74

29、.565.60.06568直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRoh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009NSABP R-03：結(jié)果放化療S (%)S放化療 (%)P5年總復(fù)發(fā)率23.927.50.01155年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率10.710.70.69369直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后同步化放療RCTRoh MS, et al. JCO, 27:5124-5130, 2009NSABP R-03：毒副作用放化療S(n=123), %S放化療(n=131), %4度毒副作用33233度毒副作用4150括約

30、肌保存率483970直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009距肛門15 cm直腸腺癌(內(nèi)鏡)可切除(經(jīng)腔內(nèi)超聲/CT和MRI決定)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0除外: 即往有惡性腫瘤全部接受治療TME手術(shù)MRC CR07/NCIC-CTG016: 入組條件術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較71直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009MRC CR07/NCIC-CTG016: 隨機(jī)分組術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療

31、比較術(shù)前放療, DT 5x5 Gy/周n=674直腸癌N=1350術(shù)后選擇性放化療(環(huán)切緣1mm)5-FU 200mg/m2/d或300mg/m2/wDT 45 Gy/25f/5wn=676隨機(jī)分組72直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009MRC CR07/NCIC-CTG016: 分組術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較直腸癌N=1350術(shù)前放療N=674選擇性術(shù)后放化療N=676614例術(shù)前25Gy10例=25 Gy14例未放療4例不明32例無資料676例接受選擇性術(shù)后放化療606例TME6

32、例引流8例其他5例未切除49例無資料631例TME9例引流6例其他3例未切除27例無資料533例CRM陰性57例CRM陽性84例未切除/不明541例CRM陰性無術(shù)后放化療77例CRM陽性接受術(shù)后放化療58例未切除或不明所有病人按ITT分析輔助化療: 術(shù)前放療組40% 術(shù)后放化療組45%73直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009MRC CR07/NCIC-CTG016: 結(jié)果術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較術(shù)前放療5x5+TMETME+術(shù)后放化療(CRM+)P危險度5年局部復(fù)發(fā)率4.7%11.

33、5%0.0001減少61%0.395年無復(fù)發(fā)生存率73.6%66.7%0.013減少24%0.765年總生存率70.3%67.9%0.400.9174直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Sebag-Montefior D, et al. Lancet,373:811-20, 2009MRC CR07/NCIC-CTG016: 結(jié)果術(shù)前放療和選擇性術(shù)后放化療比較局部復(fù)發(fā)率無病生存率75直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療術(shù)前和術(shù)后放療對功能的影響術(shù)前放療術(shù)后放療無放療大便次數(shù)增多41%91%41%便急46%82%36%排便控制(Continence)92%82%78%病人滿意

34、度72%55%75%76直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌術(shù)前化放療循證醫(yī)學(xué)60-85%的病人通過術(shù)前放化療可達(dá)到R0切除(根治性切除)術(shù)前化放療和術(shù)前放療比較, 進(jìn)一步降低了局部復(fù)發(fā)率, 提高無病生存率, 并可能提高總生存率.術(shù)前同步化放療是標(biāo)準(zhǔn)治療77直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療不可手術(shù)切除局部晚期直腸癌的定義絕大多數(shù)T4病變（MRI或超聲內(nèi)鏡診斷）部分T3病變（marginal resectable）可切除T3Marginal T3不可切除78直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌的治療指南2009 v.2 NCCN Gu

35、ideline同步放化療手術(shù)輔助化療T4和/或局部不可切除同步放化療5FU持續(xù)靜脈滴注5FU/CF靜脈灌注希羅達(dá)同步放化療輔助化療5FUCFFOLFOX 4希羅達(dá)如果可以79直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療不可手術(shù)切除局部晚期直腸癌術(shù)前放化療的目的不可手術(shù)切除 可手術(shù)切除提高切除率（R0）降低分期80直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008Sweden: 入組條件局部晚期不可切除直腸癌直腸超聲或腸鏡認(rèn)為不可切除CT或MRI顯示侵及骶骨/盆壁/膀胱/前列腺局部復(fù)發(fā)

36、，即往未做過放療(n=25)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移年齡75歲, WHO 0-2分血相和肝腎功能等基本正常81直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008Sweden: 治療放療技術(shù)CTV1: GTV+2 cm, DT 50 Gy/25fCTV2: CTV1+LN, 46 Gy/23f3或4野, 8-21 MV-X線化療同步化療5-FU: 400 mg/m2, d1-2, 11-12, 21-22術(shù)后化療5-FU+LV: 500 mg/m2, 每兩周82直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前

37、放化療隨機(jī)分組術(shù)前放療 III期：術(shù)后化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008Sweden: 隨機(jī)分組術(shù)前放化療+化療83直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008Sweden: 結(jié)果放化療+手術(shù)(n=98)放療+手術(shù)(n=109)PR0切除84%68%0.009R0+R187%81%0.03pCR16%7%0.0484直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Braend

38、engen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008Sweden: 結(jié)果放化療+手術(shù)(n=98)放療+手術(shù)(n=109)P5年TTF63%44%0.0035年CSS72%55%0.035年OS66%53%0.09局部復(fù)發(fā)(R0+R1)5%7%85直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Braendengen M, et al. JCO, 26:3687-3694, 2008Sweden: 結(jié)果CSSOSTTF86直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療循 證 放 射 腫 瘤 學(xué)Evidence -Based Radiation On

39、cology同步放化療的最佳方案?IMRT/3D-CRT新的全身治療藥物循證醫(yī)學(xué)87直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療II-III期直腸癌新的隨機(jī)對照研究包含奧沙利鉑的相似研究: ACCORD 12, STAR, PETACC 6, NSAPB R04RRT 50.4 Gy + 5-FURT 50.4 Gy + 5-FU/OXATME5-FUmFOLFOXGerman-CAO/ARO-0488直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療希羅達(dá)同步放療I期臨床試驗作者時間例數(shù)入組化療劑量MTD推薦劑量DLTDunst200236術(shù)前或術(shù)后, DT45 Gy250-1250mg/m2

40、, 每天, Bid, 6W825mg/m2, Bid3度手足綜合癥Ngan200428T3-4術(shù)前, DT 50.4Gy850-2000mg/m2/d, 每周1-5 X 5W, 2000mg/m2/d1800mg/m2/d3度腹瀉、脫水皮膚反應(yīng)Souglakos200331II-III直腸癌術(shù)后, DT 50.4 Gy1000-1700mg/m2, 7d/W1700mg/m2/d1600mg/m2/d3度手足綜合癥、腹瀉Jin (中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院)200624II-III直腸癌術(shù)后, DT 50 Gy1000-1700mg/m2,7d/w X 2 w, 停周1700mg/m2/d1600

41、mg/m2/d3度腹瀉Veerasarn 200627術(shù)前，DT 45-46Gy 700-1200，D1-42 未得到3度腹瀉(16%)89直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療作者年代N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Kim200245cT3-4或N+希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-14, 22-35RT 50.4 Gy6331NRKim200595uT3-4/N+直腸下2/3段希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-40RT 50Gy TME7612Dunst200896cT3-4/N+希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-40RT 50.4

42、 Gy 61794Dupuis200751cT3-4/N+希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-40RT 45 Gy/25f/5w5820Krishnan(MDACC)200651cT3-4/N+希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-35RT 45Gy to Pelvis, to 52.5 Gy/30f591851/54(80%)De Paoli200653cT3-4/N+希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-40RT 50.4 Gy 572491希羅達(dá)術(shù)前同步放化療II期臨床結(jié)果90直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(

43、%)Gerard(Lyon-R04)200240cT3-4/N+奧沙利鉑130mg/m2,d1, 29; CI 5-FU 350mg/m2,d1-5, RT 50 Gy15Carraro200222cT3-4/N+奧沙利鉑25mg/m2/d; Bolus 5-FU 375mg/m2/d, RT 50.4 Gy25Aschele200525cT3-4/N+直腸中下段奧沙利鉑60mg/m2+ infusion 5-FURT 50.4Gy8428Alonso(ASCO)200453cT3-4/N+奧沙利鉑60mg/m2,每周一次, infusion 5-FU 200mg/m2,d1-5, RT 50

44、.4Gy23Calvo(ASCO)200562cT3-4/N+FOLFOX4 (奧沙利鉑85mg/m2, 每二周 x 2; 5-FU 1m/m2, d1-2; RT 54 Gy/30f7526Francois200530cT3-4/N+奧沙利鉑30-80mg/m2/wk; CI 5-FU 150-225mg/m2,d1-35, RT 45 Gy13.3奧沙利鉑+5-FU術(shù)前同步放化療結(jié)果(1)92直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)Sebag-Montefiore (CCOG)200540cT3-4/N+奧沙利鉑85, 130,

45、 180mg/m2,d2, 30; CI 5-FU 350mg/m2,d1-5, 29-33, LVRT 50 Gy19(+mimic)Turitto200628cT3-4奧沙利鉑80mg/m2,d1,8,15; CI 5-FU 300mg/m2, d1-5, RT 45 Gy6515劉魯迎等(浙江)200755cT3-4奧沙利鉑130mg/m2,d1, 29; CI 5-FU 500mg/m2,d1-3, CF 200mg/m2, d1-3, RT 46 Gy58(pCR+微小殘存)20Rosenthal(ECOG E1297)200821cT3-4奧沙利鉑55,70,85mg/m2, d1

46、, 15, 29; CI 5-FU 200mg/m2,d1-7, RT 50.4 Gy37(pCR+微小殘存)26奧沙利鉑+5-FU術(shù)前同步放化療結(jié)果(2)93直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Rodel200332T3-4術(shù)前, 低位直腸癌奧沙利鉑50-60mg/m2,d1,8,22,29; 希羅達(dá) 825mg/m2, Bid, D1-14, 22-35; RT 50.4 Gy55%(T)1979Duck(ASCO)200431cT3-4/N+奧沙利鉑50mg/m2, weekly x 5; 希羅達(dá) 825mg/m

47、2, Bid, D1-35; RT 45 Gy/25f6(1/17)Tucci(ASCO)200414cT3-4/N+奧沙利鉑60mg/m2, 每二周 x 3; 希羅達(dá) 825mg/m2, Bid, D1-40; RT 54 Gy/30f28Machiels200540cT3-4/N+奧沙利鉑50mg/m2, weekly x 5; 希羅達(dá) 825mg/m2, Bid, D1-35; RT 45 Gy/25f581483Glynne-J200618cT3-4/N+奧沙利鉑130mg/m2, d1,29; 希羅達(dá)500- 825mg/m2, Bid, D1-35; RT 45 Gy/25f27奧

48、沙利鉑+希羅達(dá)術(shù)前同步放化療結(jié)果(1)94直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療作者時間N分期同步放化療治療方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Chau200667低位T3, cT4, T1-4N2奧沙利鉑130mg/m2, d1, 22, 29; 希羅達(dá)2g/ m2, d1-14, 22-35825mg/m2, Bid, D1-42; RT 54 Gy/30f7224Glynne-J200695奧沙利鉑130mg/m2, d1, 29 X 5w; 希羅達(dá)650mg/m2, bid, x 5w; RT 45 Gy/25fNR1988Rodel2007103cT3-4, N+奧沙利鉑5

49、0mg/m2,d1,8,22,29; 希羅達(dá) 825mg/m2, Bid, d1-14, 22-35; RT 50.4 Gy + 輔助化療67 (T)1679Fakih200825cT3-4, N+II-III期奧沙利鉑50mg/m2, weekly, 5w; 希羅達(dá)725mg/m2, bid, 周1-5, x 5w; RT 45 Gy/25f + 5.4 boost5224NRAristu JJ200820cT3-4N0-1M0奧沙利鉑60mg/m2, d1, 8, 15; 希羅達(dá) 825 mg/m2, bid, d1-5, IMRT 37.5-47.5 Gy, 劑量爬坡652085Carl

50、omagno200946uT3-4或N+M0,距肛門12cm奧沙利鉑50mg/m2, d1, 8, 22, 29; 希羅達(dá)825mg/m2, Bid, d1-14, 22-35 RT 45 Gy/25f76.3 (T)77.8 (N)20.9100 (43)奧沙利鉑+希羅達(dá)術(shù)前同步放化療結(jié)果(2)95直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療Gerard JP, et al. JCO, 28:1638-1644, 2010局部晚期直腸癌T3或可切除T4或N+M0下段直腸前壁T2年齡80歲WHO PS 0-1接受TME手術(shù)ACCORD 12/0405: 入組條件術(shù)前同步放化療的最佳化療方案96直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療ACCORD 12/0405: 隨機(jī)分組術(shù)前同步放化療的最佳化療方案DT 45 Gy/25次卡培它濱800mg/m2, Bid, 每周5次直腸癌N=598隨機(jī)分組DT 50 Gy/25次卡培它濱800mg/m2, Bid, 每周5次奧沙利鉑50mg/m2, 每周1次手術(shù)Gerard JP, et al. JCO, 28:1638-1644, 201097直腸癌術(shù)前和術(shù)后放化療局部晚期直腸癌術(shù)前放化療ACCORD 12/0405: 結(jié)果術(shù)前同步放化療的最佳化療方案CAP