病人氣道的管理課件

1、病人的氣道管理蘭大一院東崗院區(qū) 王偉霞病人的氣道管理蘭大一院東崗院區(qū)主要內容一、人工氣道的概念二、呼吸機相關性肺炎的預防三、人工氣道的安全的管理四、氣道濕化五、氣囊的管理六、氣道的吸引 主要內容一、人工氣道的概念一、人工氣道的概念將一導管經口（鼻）或直接經氣管切開插入其道內建立的氣道通道（ETT）目的糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能有效地清除氣道內分泌物了解患者的呼吸功能是改善和治療呼吸衰竭的重要手段一、人工氣道的概念將一導管經口（鼻）或直接經氣管切開插入其道二、呼吸及相關性肺炎的預防呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管48小時內出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

2、的重要類型，其中機械通氣4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天為晚發(fā)性VAP。診斷標準：1、插管48小時后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物圖片染色可見細菌2、外周白細胞總數(shù)升高大于10109/L或較原先增加25%3、肺泡動脈氧分壓差升高4、線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或是進展中的浸潤病灶5、氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)大于10106/ml二、呼吸及相關性肺炎的預防呼吸機相關性肺炎（VAP）是指機械2022/10/14VAP的預防專用聽診器半臥位營養(yǎng)液持續(xù)泵入深靜脈血栓預防被動運動2/日口腔護理2/日呼吸機管路更換一周一次氣囊上聲門下吸引分泌物吹氣球振痰3/日拍背1次/2h膨肺3/日手衛(wèi)生2022/

3、10/11VAP的預防專用聽診器半臥位營養(yǎng)液持續(xù)泵2022/10/14膨肺膨肺是指：是以簡易呼吸器與患者的氣管插管相連接，給患者進行人工呼吸，吸氣時深而緩慢，隨即有1030s的呼吸暫停，然后快速呼氣。意義：膨肺吸痰時，緩慢吸氣使通氣量增加，擴張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴張，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復張的肺泡穩(wěn)定性和順應性增加，有利于自主呼吸的加強和鍛煉。隨著參與氣體交換的肺泡增加，通氣血流比例改善，使氧合指數(shù)上升，癥狀體征改善。膨肺后迅速而無障礙的呼氣，促進了支氣管分泌物排出。2022/10/11膨肺膨肺是指：是以簡易呼吸器與患者的氣管2022/10/1

4、4適應癥：預防，治療肺不張，肺部感染。適用于呼吸頻率淺快，潮氣量小，小氣道和肺泡陷閉的肺功能好，彈性好的病人。 禁忌癥：顱內壓增高的病人；肺大 泡，肺氣腫，氣胸，COPD等肺功能差的病人膨肺吸痰流程：評估患者生命體征相對穩(wěn)定患者處于半臥位，暫停腸內營養(yǎng)聽診雙肺呼吸音吸痰封閉氣囊調氧流量810L 濕化氣道（生理鹽水35ml）-膨肺2分鐘（頻率610次/分，VT750-1000ml，吸呼比1:11:1.5）-翻身、拍背、吸痰，聽呼吸音放氣囊，監(jiān)測生命體征2022/10/11適應癥：預防，治療肺不張，肺部感染。適用2022/10/14三、人工氣道的安全管理 1插管的固定2022/10/11三、人工氣

5、道的安全管理1插管的固定2022/10/142氣管插管安全性的評估(1)口插管的深度：男性22-24cm女性21-23cm兒童=(年齡/2)+12 (cm）(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基礎上加上2-3cm(3)導管插入深度距離隆突2-3cm2022/10/112氣管插管安全性的評估(1)口插管的2022/10/143非計劃性拔管對策加強溝通合理使用鎮(zhèn)靜劑有效肢體約束規(guī)范護理操作適時脫機拔管合理人員安排合理插管固定2022/10/113非計劃性拔管對策加強溝通合理使用鎮(zhèn)2022/10/14四、氣道濕化1、正常的濕化機制溫度37濕度100 含水量44mg/L2022/10/11四、氣道濕化

6、1、正常的濕化機制溫度372022/10/14脂肪制劑- 組成：植物油+乳化劑（卵磷脂、大豆磷脂） +等滲劑（甘油）+水+氫氧化鈉（ PH 調節(jié)劑，6.5-9.0） 脂肪乳劑提供的熱卡最大50%；能量糖脂比 2：1 - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 攜帶脂溶性維生素 - 大小:0.6m的乳劑 - 10-30%2022/10/11脂肪制劑2022/10/14優(yōu)點- 供能高 - 滲透作用小 - 供給必需脂肪酸 - 無利尿作用 - 手術和創(chuàng)傷時主要的能源 - 代謝后呼吸商比較低 - 代謝與內源脂肪相同缺點少數(shù)病人會產生乳糜血癥輸注速度慢，250ml需要至少6h2022/10/11優(yōu)點

7、- 供能高2022/10/14氨基酸制劑- 1克氮=6.25克蛋白質 蛋白質中氮的含量占16% - 氧化產生4kcal/g熱量 - 3-20% - 分類:必需AA 非必需 條件必需2022/10/11氨基酸制劑2022/10/14三合一(全合一) 組成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 電解質 微量元素 維生素 優(yōu)點：滲透壓降低 減少線路操作 2022/10/11三合一(全合一)2022/10/14所有成分無菌混合輸液時的操作減少管道和泵的費用減少儲存簡便,適合家庭PN葡萄糖和靜脈的耐受性增強適合應用于液體受限的患者性價比可能更好2022/10/11所有成分無菌混合2022/10/14腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測

8、體溫、脈搏、呼吸、血壓 、體重每日的出入量、血糖、氮平衡血氣分析血常規(guī)血糖血清電解質血脂血脂廓清試驗肝、腎功 2022/10/11腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓2022/10/14卡文2022/10/11卡文2022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/142022/10/112022/10/14腸內營養(yǎng)(EN) If the gut works, use it ! 當腸道有功能時，應采用腸內營養(yǎng)2022/10/11腸內營養(yǎng)(EN)2022/10/14腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整性；

9、維持消化液和消化道激素的分泌保護腸粘膜屏障、防止細菌易位造成的腸源性感染更符合人體生理，直接營養(yǎng)胃腸道2022/10/11腸內營養(yǎng)的優(yōu)勢維護胃腸道結構和功能的完整2022/10/14腸內營養(yǎng)的禁忌癥當重癥病人合并有：腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善，建議暫時停用腸內營養(yǎng)2022/10/11腸內營養(yǎng)的禁忌癥當重癥病人合并有：2022/10/14腸內營養(yǎng)給予途徑1.鼻胃管（最常見）2.鼻十二指腸管3.胃造口4.空腸造口2022/10/11腸內營養(yǎng)給予途徑1.鼻胃管（最常見）2022/10/141.鼻胃管適應癥 胃功能正常，經口不能滿足營養(yǎng)者，短期內（3-6周

10、）內應用。并發(fā)癥 誤吸、食管/胃穿孔、食物反流、出血或狹窄2022/10/111.鼻胃管適應癥2022/10/142.鼻十二指腸管適應癥 易誤吸、胃排空延遲、胰腺炎、嚴重頭部創(chuàng)傷、燒傷或膿毒癥。 并發(fā)癥 飼管移位、腹瀉、飼管賭塞。 2022/10/112.鼻十二指腸管適應癥2022/10/143.胃造口適應癥 神經-肌肉功能減退，或顏面、口部創(chuàng)傷而胃功能正常，需6周以上腸內營養(yǎng)。 并發(fā)癥 誤吸、傷口感染、胃結腸瘺、腹膜炎、大出血2022/10/113.胃造口適應癥2022/10/144.空腸造口適應癥 上消化道需要休息、全胃切除、十二指腸阻塞、胃部手術者。 并發(fā)癥 傷口感染、飼管阻塞、腹瀉、空

11、腸糜爛2022/10/114.空腸造口適應癥2022/10/142022/10/112022/10/14腸內營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1 鼻胃管適用于接受腸內營養(yǎng)時間少于2w3w的患者；管飼時，頭部抬高3045可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。2 接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管。3 當施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)。4 非腹部手術患者，若需要接受大于2w3w的腸內營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者，經皮內鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。2022/10/11腸內營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1 鼻胃管適用2022/10/14腸內營養(yǎng)用法

12、推注 重力滴注間斷泵喂養(yǎng) 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式2022/10/11腸內營養(yǎng)用法推注 2022/10/14腸內營養(yǎng)常見的并發(fā)癥1.有誤吸的危險有黏膜、皮膚受損的可能3.腹脹、腹瀉4.潛在并發(fā)癥:感染2022/10/11腸內營養(yǎng)常見的并發(fā)癥1.有誤吸的危險2022/10/14營養(yǎng)水平的評估人體測量學（anthrometry）體重體重改變體重指數(shù)皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍生化及實驗室檢查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指數(shù)肌酐身高比免疫功能2022/10/11營養(yǎng)水平的評估人體測量學（anthrom2022/10/141、體重（body weigh）結果 體重狀況80%消瘦8090%

13、偏輕90110%正常110120%超重120%肥胖實際體重/理想體重（%）2022/10/111、體重（body weigh）結果 2022/10/14體重指數(shù) BMI（body mass index）體重（kg）/身高2（m2）等級BMI值正常值18.5BMI25營養(yǎng)不良級17.018.4營養(yǎng)不良級16.016.9營養(yǎng)不良級162022/10/11體重指數(shù) BMI等級BMI值正常值18.2022/10/14三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314TSF2022/10/11三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)上臂肌20

14、22/10/141、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白蛋白肝臟1820天轉鐵蛋白肝臟89天前白蛋白肝臟23天視黃醇結合蛋白肝臟12小時纖維結合蛋白肝臟及其他組織424小時2022/10/111、血漿蛋白血漿蛋白合成部位生物半衰期白2022/10/142、肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatinine height index：衡量機體蛋白質水平測定方法：連續(xù)保留3天24小時尿液，取肌酐均值并與相同性別身高的標準肌酐值進行比較，所得百分比即為CHI例：175.3cm男性肌酐排出量為1555mg/24hs正常值：CHI90%2022/10/112、肌酐身高指數(shù)（CHI）Creatin2022/10/143、肌酐身高比（CHR）Creatinine height rate：衡量機體蛋白質水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR6.2mg/cm 女性CHR