新版彌散性血管內(nèi)凝血培訓(xùn)課件

1、新版彌散性血管內(nèi)凝血2新版彌散性血管內(nèi)凝血概 述凝 血功能亢進(jìn)A出血不止止血藥無(wú)效C纖維蛋白性微血栓血小板微血栓B 50年代 墨西哥婦產(chǎn)科醫(yī)生Schneider 3新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC 概 念彌 散 性 血 管 內(nèi) 凝 血（diffuse intravascular coagulation ) 是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。4新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC 概 念激活凝血系統(tǒng)血液

2、凝固性致病因子微 血 栓形 成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血 液凝固性出 血溶血性貧 血休克器官功能障礙微循環(huán)障 礙5新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC 是 病 理 過(guò) 程AB特 征：凝 血 功 能 失 常C 形 態(tài) 學(xué) 變 化：微 血 栓 形 成D表 現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙、貧血先 高 凝后 低 凝6新版彌散性血管內(nèi)凝血凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶止血的過(guò)程7新版彌散性血管內(nèi)凝血凝血因子：組織和血漿中直接參加凝血過(guò)程的各種物質(zhì)F：纖維蛋白原F：凝血酶原：組織因子,TF：Ca2凝血系統(tǒng)8新版彌散性血管內(nèi)凝血a內(nèi)源性凝血通路Ca2+a

3、 a凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體 aIIIa-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL9新版彌散性血管內(nèi)凝血aa-a-Ca2+-PL外源性凝血通路TFVII VIIaCa2+a凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體 aIIIa-a-Ca2+-PL10新版彌散性血管內(nèi)凝血 凝血酶原激活物形成凝血酶形成纖維蛋白形成 a凝血酶原凝血酶(+Ca2+、PL)纖維蛋白原纖維蛋白 a 固相激活 酶相激活、 Ca2+（TF）TF-、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)11新版彌散性血管內(nèi)凝血1.因子FX激活成FXa 凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII） 凝血酶(FIIa） 凝血酶的

4、形成3. 纖維蛋白原(Fbg) 纖維蛋白(Fbn) 纖維蛋白的形成凝血途徑的三個(gè)共同階段：12新版彌散性血管內(nèi)凝血抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶13新版彌散性血管內(nèi)凝血細(xì)胞抗凝體液抗凝抗 凝功 能抗凝系統(tǒng)的組成14新版彌散性血管內(nèi)凝血細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物及可溶性纖維蛋白單體的吞噬、清除作用。體液抗凝系統(tǒng) 絲氨酸蛋白酶抑制物類(AT-)和肝素 蛋白酶類：蛋白C 組織因子途徑抑制物（TFPI）抗凝系統(tǒng)的組成15新版彌散性血管內(nèi)凝血 細(xì) 胞 抗 凝單 核 吞 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 吞 噬 作 用16新版彌散性血管內(nèi)凝血滅活凝血酶a, a，a, aA

5、T-AT-肝素X10001.抗凝血酶和肝素 體 液 抗 凝17新版彌散性血管內(nèi)凝血血栓調(diào)節(jié)蛋白內(nèi)皮細(xì)胞表面2.TM PC系統(tǒng) 凝血酶原 凝血酶蛋白S蛋白C活化蛋白C a, a失活活性降低促進(jìn)18新版彌散性血管內(nèi)凝血3. 組織因子途徑抑制物（TFPI）a,Xa失活；抑制TF內(nèi) 皮 細(xì) 胞TFPI19新版彌散性血管內(nèi)凝血抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝凝血纖溶20新版彌散性血管內(nèi)凝血 纖溶酶原激活物纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白（原） FDP抗 凝 主要功能是使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢，另外，也參與組織的修復(fù)和血管的再生等。 纖溶系統(tǒng)內(nèi)源性：K、Fa、 Fa、凝血酶外源性：tPA和uPA21新版彌

6、散性血管內(nèi)凝血纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白(原)水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1等)-內(nèi)源性：K、Fa、 Fa、凝血酶外源性：tPA和uPA 纖溶系統(tǒng)激活機(jī)制 22新版彌散性血管內(nèi)凝血1凝血功能3纖溶系統(tǒng)2抗凝功能 正 常 的 凝 血 和 抗 凝 血 過(guò) 程4血管內(nèi)皮細(xì)胞23新版彌散性血管內(nèi)凝血 血管及各種血細(xì)胞在機(jī)體的凝血與抗凝平衡過(guò)程中發(fā) 揮重要作用。 24新版彌散性血管內(nèi)凝血抑制血小板作用(PGI2, NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素樣物質(zhì))纖溶作用(tPA,uPA) 血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 ,則表現(xiàn)出促凝作用減少 TFPI

7、、tPA、ADP酶和PGI2等物質(zhì)的產(chǎn)生；產(chǎn)生釋放PAI-1；釋放TF，啟動(dòng)凝血系統(tǒng);激活F 25新版彌散性血管內(nèi)凝血粘附（adhesion）血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下膠原暴露血小板與膠原結(jié)合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活血小板參與凝血過(guò)程26新版彌散性血管內(nèi)凝血 聚集（aggregation） 血小板相互之間的結(jié)合 靜息時(shí) 無(wú)聚集 刺激時(shí) 聚集 伸出偽足，同時(shí)血小板脫顆粒血小板參與凝血過(guò)程27新版彌散性血管內(nèi)凝血 釋放（release） 致密顆粒釋放ADP，5-HT 顆粒釋放纖維蛋白原、纖維連接蛋白等粘附性蛋白 產(chǎn)生蛋白激酶C，TXA2等 收縮（constrict） 血管收縮，使血凝塊

8、硬化，止血過(guò)程更加牢固 吸附（adsorption） 懸浮于血漿中的血小板能吸附許多凝血因子于其表面 血小板參與凝血過(guò)程28新版彌散性血管內(nèi)凝血血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放29新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC 概 念激活凝血系統(tǒng)血液凝固性致病因子微 血 栓形 成凝血因子血小板激活纖溶系統(tǒng)血 液凝固性出 血溶血性貧 血休克器官功能障礙微循環(huán)障 礙30新版彌散性血管內(nèi)凝血學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容DIC的常見(jiàn)原因和發(fā)病機(jī)制影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素DIC的功能代謝變化DIC 的 防 治DIC 的 分 期 和 分 型31新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC的常見(jiàn)病因類 型主 要 疾 病感染性疾病G+/G-感染、敗

9、血癥等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等腫 瘤各種惡性腫瘤如胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、腎癌、宮頸癌等婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、子宮破裂、剖腹產(chǎn)手術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓綜合征、大面積燒傷、 臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等32新版彌散性血管內(nèi)凝血33新版彌散性血管內(nèi)凝血凝 血抗 凝凝 血抗 凝凝血抗 凝DIC的發(fā)病機(jī)制34新版彌散性血管內(nèi)凝血?jiǎng)?chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，放化療后白血病細(xì)胞破壞 組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)35新版彌散性血管內(nèi)凝血組織因子的活性組織 TF（U/mg）肝臟 10肌肉 20腦 50肺 50胎盤(pán) 20003

10、6新版彌散性血管內(nèi)凝血 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 損傷的VEC釋放TF ，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) VEC的抗凝作用降低 產(chǎn)生tPA減少，PAI-1增多，纖溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶產(chǎn)生減少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 膠原暴露，激活F，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；激 肽補(bǔ)體系統(tǒng)促進(jìn)DIC的發(fā)生。 膠 原固相激活 aK PK37新版彌散性血管內(nèi)凝血正常內(nèi)皮細(xì)胞 受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面38新版彌散性血管內(nèi)凝血內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷表達(dá)TF激活凝血系統(tǒng)XII因子激活VEC調(diào)節(jié)功能喪失DIC嚴(yán)重感染、休克、缺氧、酸中毒39新版彌散性血管內(nèi)凝血 RBC破壞釋放大量ADP，促進(jìn)血小板粘附，聚集; 膜磷脂濃縮凝聚大量

11、凝血因子，產(chǎn)生凝血反應(yīng) 血細(xì)胞的大量破壞，血小板被激活血型不符輸血、瘧疾等40新版彌散性血管內(nèi)凝血白細(xì)胞的破壞和激活原因：內(nèi)毒素刺激，白血病治療機(jī)制：釋放TF樣物質(zhì)，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)41新版彌散性血管內(nèi)凝血 血小板激活原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機(jī)制：激活、粘附、聚集血栓形成過(guò)程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原 血小板不可逆聚集并釋放42新版彌散性血管內(nèi)凝血急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒激活F，F(xiàn)等，促進(jìn)DIC發(fā)生腫瘤細(xì)胞分泌促凝物質(zhì)，激活F羊水中含有組織因子樣物質(zhì) 促凝物質(zhì)釋放入血直接或間接激活凝血酶43新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC的發(fā)病機(jī)制小結(jié)44新版彌散性血管內(nèi)凝血嚴(yán)重感染引起DI

12、C的發(fā)病機(jī)制1234感染時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞可使TF表達(dá)增加；而同時(shí)又可使內(nèi)皮細(xì)胞上的TM、HS的表達(dá)明顯減少內(nèi)毒素可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)釋放血小板激活劑，促進(jìn)血小板的活化、聚集。白細(xì)胞激活可釋放炎癥介質(zhì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tPA減少，而PAI-1產(chǎn)生增多。45新版彌散性血管內(nèi)凝血吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素等。 二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損46新版彌散性血管內(nèi)凝血嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低促進(jìn)DI

13、C發(fā)生 巨噬細(xì)胞吞噬47新版彌散性血管內(nèi)凝血全身性Shwartzman 反應(yīng)注入小劑量?jī)?nèi)毒素使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉再注入內(nèi)毒素24h后DIC（出血、休克、腎衰）48新版彌散性血管內(nèi)凝血肝臟損傷枯否氏細(xì)胞吞噬能力抗凝物質(zhì)生成 凝血因子滅活 肝細(xì)胞壞死釋放TF 肝功能嚴(yán)重障礙49新版彌散性血管內(nèi)凝血 孕婦3周始血小板，凝血因子增 多；抗凝物質(zhì)降低；PAI-1 酸中毒時(shí)內(nèi)皮受損；凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強(qiáng)，肝素抗凝活性減弱 血液的高凝狀態(tài)血液中凝血物質(zhì)增多抗凝血、纖溶能力減弱高凝狀態(tài)50新版彌散性血管內(nèi)凝血 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血液淤滯、血細(xì)胞聚集內(nèi)皮細(xì)胞損傷清除凝血纖溶產(chǎn)物能力降低休克巨

14、大血管瘤51新版彌散性血管內(nèi)凝血出血明顯纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期血液低凝出血凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活消耗型低凝期血液高凝狀態(tài)凝血酶增多，微血栓形成高凝期表現(xiàn)凝血狀態(tài)分期三、DIC的分期與分型52新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC的分期高 凝 期消 耗 性低 凝 期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期凝血纖溶系統(tǒng) 激活，凝血酶，微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生血 液凝固性升高降低降低實(shí)驗(yàn)室檢 查凝血時(shí)間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)凝血時(shí)間延長(zhǎng)血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，凝

15、血酶原時(shí)間延長(zhǎng)53新版彌散性血管內(nèi)凝血DIC 的 分 型嚴(yán)重G-感染、異型輸血、急性移植排斥反應(yīng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎慢性溶血性貧血、惡性腫瘤 按 發(fā) 生 速 度急 性：亞急性：慢 性：54新版彌散性血管內(nèi)凝血代 償 型 失 代 償 型過(guò)度代償型凝 血因 子消耗=生成消耗生成消耗生成DIC程度輕急、重慢性、恢復(fù)期癥 狀不明顯典型不明顯實(shí)驗(yàn)室檢 查無(wú)明顯異常凝血因子凝血因子 按 代 償 情 況 DIC 的 分 型55新版彌散性血管內(nèi)凝血 四、DIC的功能代謝變化 (一)出 血 皮膚瘀斑，紫癜 嘔血，黑便 咯血，鼻出血 血尿，陰道出血56新版彌散性血管內(nèi)凝血 1、凝血物質(zhì)被消耗而減少 2、纖溶系統(tǒng)

16、激活 3、FDP形成 FDP：纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）。 功能：妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。 出血的機(jī)制 降解纖維蛋白 ；水解凝血因子57新版彌散性血管內(nèi)凝血3P試驗(yàn)：即魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)纖維蛋白單體FDP魚(yú)精蛋白+ 魚(yú)精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。59新版彌散性血管內(nèi)凝血微血管內(nèi)微血栓大量形成 (二)臟器功能障礙微 血 栓 形 成器 官 缺 血、缺 氧組 織 壞 死 功 能 衰 竭 （single

17、 or multiorgan failure)60新版彌散性血管內(nèi)凝血腎皮質(zhì)壞死Waterhorst-Friderichsen syndromeSheehans syndrome (二)臟器功能障礙61新版彌散性血管內(nèi)凝血 心 肌 中 的 微 血 栓肝 內(nèi) 微 血 栓62新版彌散性血管內(nèi)凝血 腎 內(nèi) 微 血 栓肺 泡肺內(nèi)微血栓63新版彌散性血管內(nèi)凝血微血栓栓塞血管回心血量減少出 血血容量減少心肌供血減少抑制心肌舒縮冠脈微血栓栓塞激肽 肥大細(xì)胞補(bǔ)體 釋放組胺纖溶 噬堿粒細(xì)胞a微血管擴(kuò)張通透性 (三)休克64新版彌散性血管內(nèi)凝血 紅細(xì)胞碎片 (四)微血管病性溶血性貧血65新版彌散性血管內(nèi)凝血 RB

18、C懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）66新版彌散性血管內(nèi)凝血 因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂引 起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia)。外周血 涂片中發(fā)現(xiàn)較多裂體細(xì)胞，外形呈盔形、星形、新月形等（統(tǒng)稱為紅細(xì)胞碎片，超過(guò)紅細(xì)胞數(shù)2%），是診斷 DIC的重要參考指標(biāo)。 微血管病性溶血性貧血67新版彌散性血管內(nèi)凝血凝血激活纖溶激活微血栓形成器官功能障礙纖維蛋白網(wǎng)凝血因子血小板消耗FDP休克微血管病性溶血性貧血出血凝血激活纖溶激活68新版彌散性血管內(nèi)凝血1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）：低分子右旋糖苷3、建立新的凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡 早期抗凝治療：小劑量肝素 在肝素治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)充凝血因子、血小板 晚期抗纖溶治療 五、DIC的防治原則69新版彌散性血管內(nèi)凝血本章要求名詞：DIC、 裂體細(xì)胞、FDP 、微血管病性溶血性貧血掌握：DIC的發(fā)病機(jī)制；DIC功能代謝變化 熟悉：影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素；DIC的分期分型了解：DIC的防治原則70新版彌散性血管內(nèi)凝血Thank you!71新版彌散性血管內(nèi)凝血病史： 患者，女，29歲。因胎盤(pán)早期剝離急診入院。妊娠8個(gè)多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強(qiáng)直；眼