導(dǎo)管相關(guān)感染培訓(xùn)課件

1、導(dǎo)管相關(guān)感染常見的醫(yī)院感染嚴(yán)重危害患者安全增加醫(yī)療費(fèi)用延長住院時(shí)間導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI2導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國的現(xiàn)狀每年使用近7百萬個(gè)CVC，4百萬個(gè)PICC，5百萬個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個(gè)外周導(dǎo)管粗死亡率10%-35%、歸因死亡率1%-25%住院日延長：5-20天每病例花費(fèi)8千-超過5萬美金美國的CLABSI在下降3導(dǎo)管相關(guān)感染108家ICUs的干預(yù)措施每日核查表手衛(wèi)生全身無菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMean BSI/1000 CVC d4導(dǎo)管相關(guān)感染在3年內(nèi)持續(xù)降低CLA-BSI (7.7 to 1.0/1000 導(dǎo)管日).“集束”干預(yù)，依從性

2、，新技術(shù)應(yīng)用（涂層導(dǎo)管、CHG敷料等）Pronovost et al. BMJ Feb, 2010美國密歇根ICU持續(xù)降低CRBSI：觀察研究5導(dǎo)管相關(guān)感染6預(yù)防CR-BSI： bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管插管后的護(hù)理6導(dǎo)管相關(guān)感染7美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費(fèi)2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用手術(shù)留下異物空氣栓塞配血不合插管相關(guān)尿路

3、感染 褥瘡血管插管相關(guān)感染手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響國際安全目標(biāo)7導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生機(jī)制8導(dǎo)管相關(guān)感染2011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防Bundle 插管 bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚維護(hù)bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）9導(dǎo)管相關(guān)感染1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精

4、溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時(shí)，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。 2011年美國CRBSI防控要點(diǎn)10導(dǎo)管相關(guān)感染IA類：極強(qiáng)烈推薦的措施，IB類：強(qiáng)烈推薦的措施，IC類：政府相關(guān)規(guī)定、法令或標(biāo)準(zhǔn)的要求 II類：建議性措施，未解決的問題：代表一個(gè)尚未解決的爭議性措施推薦的強(qiáng)度11導(dǎo)管相關(guān)感染1.明確插管指征、操作和維護(hù)程序、感染控制措施。A2.周期性評估置管和維護(hù)人員的指南知曉和遵從性。A3.經(jīng)培訓(xùn)考核才可進(jìn)行周圍和中心靜脈置管和維護(hù)。A4.確保相當(dāng)?shù)淖o(hù)理水準(zhǔn)。B 沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比

5、例增加，與CR-BSI相關(guān)1.教育、培訓(xùn)與人員配備 12導(dǎo)管相關(guān)感染教育項(xiàng)目的效果外科ICU制定10頁護(hù)士自學(xué)模塊材料總體的BSI發(fā)生率教育前：10.8/1000 導(dǎo)管日教育后：3.7/1000導(dǎo)管日Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002SICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)BSI與患護(hù)比有關(guān)Fridkin SK, et al. ICHE, 199613導(dǎo)管相關(guān)感染2. 導(dǎo)管及插管部位選擇 14導(dǎo)管相關(guān)感染1.成人：選擇上肢部位。2.兒童：可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）。3.根據(jù)目的、維持時(shí)間、操作者經(jīng)驗(yàn)，選擇導(dǎo)管種類。B4.靜脈輸液治療可能超

6、過6天時(shí)，使用中線導(dǎo)管或PICC。6.使用透明敷料者，敷料外觸診和肉眼觀察，每天評估插管部位情況。使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。7.患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔出外周靜脈置管。B（一）外周及中線導(dǎo)管midline catheter15導(dǎo)管相關(guān)感染1.成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。A2.成人進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)，選擇鎖骨下靜脈。B3.血透或終末期腎病，避免鎖骨下靜脈以防靜脈狹窄。A4.長期透析的慢性腎衰患者，采用造瘺或植入等而非CVC。A5.超聲引導(dǎo)中心靜脈置管，減少試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。B6.關(guān)于

7、胃腸外營養(yǎng)置管，尚無推薦意見。未明確7.當(dāng)無必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。A8.不能確保無菌技術(shù)時(shí)（如急診放置），48小時(shí)內(nèi)更換。B（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）16導(dǎo)管相關(guān)感染股靜脈置管CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)(RCT)Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)頸內(nèi)VS股靜脈：肥胖患者股靜脈置管的導(dǎo)管細(xì)菌定植風(fēng)險(xiǎn)升高M(jìn)errer, et al. JAMA 2001 (N=289)鎖骨下VS股靜脈：感染和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加Author (yr)#CVCSCIJFemSCIJFemDeshpande (2005)8310.8812.05.960.88102.98Lorente (20

8、05)25951.577.6515.830.972.998.34Goetz (1998)3005.1414.339.392.571.436.56Richet (1990)50328%40%13%Collignon (1988)78015%28%34%股靜脈穿刺CVC增加感染的風(fēng)險(xiǎn)（觀察研究）定植 血流感染17導(dǎo)管相關(guān)感染1.在觸摸插管部位前、后，插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后，進(jìn)行手衛(wèi)生。插管部位消毒后，除用無菌操作外，不應(yīng)再觸摸該部位。B2.插管和維護(hù)時(shí)須無菌操作。B3.周圍靜脈置管時(shí)若不再觸碰消毒后的皮膚，可戴清潔手套C4.動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，須戴無菌手套。

9、A5.更換導(dǎo)絲時(shí)，接觸新的導(dǎo)管前應(yīng)更換無菌手套。6.更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無菌手套。C3. 手衛(wèi)生和無菌操作 18導(dǎo)管相關(guān)感染無菌操作前準(zhǔn)備手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣19導(dǎo)管相關(guān)感染 放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（B）4. 最大無菌屏障措施 20導(dǎo)管相關(guān)感染1. 周圍靜脈置管前，采用消毒劑清潔皮膚。（B）2. 中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。禁忌使用氯己定時(shí)選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（A）3. 進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已

10、干燥。（B）5. 插管部位皮膚準(zhǔn)備 21導(dǎo)管相關(guān)感染1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。A2.患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，選用紗布覆蓋。（）3.敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時(shí)，應(yīng)更換。（A）4.除透析導(dǎo)管外，不在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不使導(dǎo)管及插管部位浸入水中，做好防護(hù)措施后方可淋浴。（B）6.短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（B）7.使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處（B）6. 插管部位敷料應(yīng)用 22導(dǎo)管相關(guān)感染填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗

11、布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者有污物時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換?，F(xiàn)有資料體外實(shí)驗(yàn)殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長預(yù)防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個(gè)人的偏好-預(yù)防感染信息有限浸潤C(jī)HG水凝膠墊敷料24導(dǎo)管相關(guān)感染CLA-BSI: 1.4/1000導(dǎo)管日VS 0.4/1000導(dǎo)管日3天更換與7天更換沒有區(qū)別使用覆蓋全身的無菌屏障皮膚消毒劑使用4% PI solnTimsit, et al. JAMA, 2009在重癥成人患者使用浸透CHG的海綿敷料減少敷料更換次數(shù)預(yù)防CRI25導(dǎo)管相關(guān)感染7. 患者清潔 使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類） 洗必泰全身擦浴顯著降

12、低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用26導(dǎo)管相關(guān)感染CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000個(gè)CVC導(dǎo)管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達(dá)52%27導(dǎo)管相關(guān)感染8.導(dǎo)管固定裝置使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。（類） 9. 抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管 對于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個(gè)組成部分：

13、教育人插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時(shí)使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（A）28導(dǎo)管相關(guān)感染10. 全身性抗生素預(yù)防 不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。（B） 11.抗生素/消毒劑軟膏在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)）。（B）29導(dǎo)管相關(guān)感染3012. 抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防 長期置管患者，最大程度執(zhí)行無菌操作，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液

14、封管。（）結(jié)論：在某些情況下抗感染封管液是有用的。進(jìn)一步的研究將評估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺羅定taurolidine，檸檬酸鈉，依地酸鹽等 ）及人群30導(dǎo)管相關(guān)感染Flush Solution Containers沖管裝置的選擇Single dose containers are preferred 推薦獨(dú)立包裝容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置31導(dǎo)管相關(guān)感染3213. 抗凝劑

15、多數(shù)患者不常規(guī)抗凝來減少感染風(fēng)險(xiǎn)。（） 14.更換外周及中線導(dǎo)管1. 成人不需要短于7296小時(shí)更換外周置管。（B類）2. 成人更換外周導(dǎo)管的臨床指征尚無推薦意見。（未明確）3. 兒童僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。（B類）4. 僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。（類）32導(dǎo)管相關(guān)感染不常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。B不僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC，根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。15. 更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管 16. 無針導(dǎo)管系統(tǒng) 無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶來額外益處。（）無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（）保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（） 使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。（A） 使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（C）33導(dǎo)管相關(guān)感染用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp未消毒