呼吸衰竭專業(yè)知識講座培訓(xùn)課件1

1、呼吸衰竭專業(yè)知識講座呼 吸 生 理2呼吸衰竭專業(yè)知識講座呼吸(respiratory)機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程一切生物體的生存都需要進(jìn)行呼吸 3呼吸衰竭專業(yè)知識講座氣體交換4呼吸衰竭專業(yè)知識講座氣體交換的動(dòng)力氣體分壓差不同部位PO2及PCO2對照表肺泡氣動(dòng)脈血靜脈血組織 PO2（mmHg）1001004040 PCO2（mmHg）404046465呼吸衰竭專業(yè)知識講座6呼吸衰竭專業(yè)知識講座胸廓及肌肉7呼吸衰竭專業(yè)知識講座氣 管8呼吸衰竭專業(yè)知識講座肺泡和毛細(xì)血管網(wǎng)9呼吸衰竭專業(yè)知識講座膈肌10呼吸衰竭專業(yè)知識講座膈肌11呼吸衰竭專業(yè)知識講座膈神經(jīng)12呼吸衰竭專業(yè)知識講座膈神經(jīng)13呼吸衰

2、竭專業(yè)知識講座14呼吸衰竭專業(yè)知識講座肋間外肌收縮肋間內(nèi)肌松弛肋骨吸氣胸骨肋骨呼氣肋間內(nèi)肌收縮肋間外肌松弛15呼吸衰竭專業(yè)知識講座呼氣吸氣吸氣呼氣肺內(nèi)壓胸內(nèi)壓呼吸氣容積-6H2O-3H2O壓力（mmHg）容積（L）胸膜腔及其負(fù)壓的形成：16呼吸衰竭專業(yè)知識講座呼 吸 過 程外呼吸肺通氣肺換氣組織換氣細(xì)胞氧化代謝內(nèi)呼吸氣體在血液中運(yùn)輸17呼吸衰竭專業(yè)知識講座氣體在血液中的運(yùn)輸氧和二氧化碳在血液中存在的形式 物理溶解 化學(xué)結(jié)合18呼吸衰竭專業(yè)知識講座氧的運(yùn)輸氧的化學(xué)結(jié)合 Hb+O2=HbO219呼吸衰竭專業(yè)知識講座 氧離曲線表達(dá)氧分壓與氧飽和度之間的關(guān)系的曲線上段：血氧高飽和度中段：組織細(xì)胞中，氧

3、 分壓稍有變化， 即可釋放氧20呼吸衰竭專業(yè)知識講座影響氧離曲線的因素 1. CO2和pH的影響pH 降低或CO2升高曲線右移，血紅蛋白與氧親和力降低，反之，左移，親和力升高 2. 溫度的影響 3. 2,3-DPG（2,3二磷酸甘油酸）的影響紅C無氧代謝中可產(chǎn)生2,3-DPG21呼吸衰竭專業(yè)知識講座 腦橋上段有呼吸調(diào)整中樞 腦橋下段有長吸中樞 延髓有基本呼吸中樞 吸氣神經(jīng)元 呼氣神經(jīng)元 跨時(shí)相神經(jīng)元呼吸中樞22呼吸衰竭專業(yè)知識講座影響呼吸的化學(xué)敏感區(qū)呼吸有關(guān)核團(tuán)化學(xué)敏感區(qū)H+HCO-3 H2CO3 CO2H2OAB 中樞化學(xué)感受器 A：延髓腹外側(cè)的三個(gè)化學(xué)敏感區(qū) B：血液或腦脊液PCO2升高刺

4、激呼吸的中樞機(jī)制23呼吸衰竭專業(yè)知識講座外周化學(xué)感受器呼吸的調(diào)節(jié)舌咽神經(jīng)頸動(dòng)脈體頸動(dòng)脈竇迷走神經(jīng)主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈體減壓神經(jīng)主動(dòng)脈神經(jīng)24呼吸衰竭專業(yè)知識講座一、呼衰定義(definition)各種原因引起的外呼吸嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。明確診斷有賴于動(dòng)脈血?dú)夥治?5呼吸衰竭專業(yè)知識講座二、診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn) 在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、吸入空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素PaO260mmHg（8kPa)或伴有PaCO250mmHg(6.6

5、5kPa）26呼吸衰竭專業(yè)知識講座三、呼衰的病因參與外呼吸過程的任一環(huán)節(jié)病變都會(huì)導(dǎo)致呼衰 呼吸道阻塞性病變肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患27呼吸衰竭專業(yè)知識講座28呼吸衰竭專業(yè)知識講座四、呼衰的分類一、按病程分類 急性 慢性二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸愋秃羲ィ?Hypoxemic Respiratory Failure ）型呼衰（ Hypercapnic Respiratory Failure ） 三、按病理生理分類泵衰竭肺衰竭29呼吸衰竭專業(yè)知識講座五、呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理主要病理生理改變?nèi)監(jiān)2和CO2潴留發(fā)生機(jī)制肺泡通氣不足 通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)肺

6、內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加彌散障礙氧耗量增加30呼吸衰竭專業(yè)知識講座(一)肺泡通氣不足單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少,導(dǎo)致體內(nèi)CO2潴留和低氧血癥 PACO20.863VCO2/VA31呼吸衰竭專業(yè)知識講座肺泡氣體分壓(kPa)肺泡通氣量(L/min)32呼吸衰竭專業(yè)知識講座（二）通氣/血流（V/Q)比例失調(diào) 維持正常氣體（O2 、CO2)交換，肺泡通氣和血流灌注比例（V/Q) 必須協(xié)調(diào)33呼吸衰竭專業(yè)知識講座正常靜息狀態(tài)下：每分鐘肺泡通氣量（VA)： 4L 每分鐘肺血流量（Q): 5LVA/Q: 0.8.34呼吸衰竭專業(yè)知識講座肺動(dòng)脈肺泡肺靜脈動(dòng)靜脈樣分流35呼吸衰竭專業(yè)知識講座肺動(dòng)脈肺泡肺

7、靜脈無效腔效應(yīng)36呼吸衰竭專業(yè)知識講座PaCO237呼吸衰竭專業(yè)知識講座V/Q失調(diào)主要導(dǎo)致PaO2 ，而無PaCO2 AV氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10倍氧離曲線S形已達(dá)平臺，無法多帶O2 ，而CO2解離曲線呈直線38呼吸衰竭專業(yè)知識講座（三）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈樣分流 肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2 實(shí)際上是通氣血流比例失調(diào)的特例39呼吸衰竭專業(yè)知識講座（四）彌散障礙影響因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸時(shí)間氣體彌散能力氣體分壓差其他40呼吸衰竭專業(yè)知識講座 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與

8、肺泡接觸的時(shí)間彌散速度 氣體分壓 溶解度 肺泡呼吸面積彌散膜厚度41呼吸衰竭專業(yè)知識講座CO2彌散能力比O2大20倍CO2彌散時(shí)間僅需0.13s(0.25-0.3s)彌散障礙主要影響氧的交換 42呼吸衰竭專業(yè)知識講座（五）氧耗量 缺氧 加重發(fā)熱寒顫 抽搐 呼吸困難機(jī)體耗氧量43呼吸衰竭專業(yè)知識講座六、缺O(jiān)2和CO2潴留對機(jī)體器官功能的影響對中樞神經(jīng)的影響 對心臟.循環(huán)的影響 對呼吸的影響 對肝腎和造血系統(tǒng)影響 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響44呼吸衰竭專業(yè)知識講座（一）對中樞神經(jīng)的影響 缺氧腦組織耗氧量大（1/51/4）中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對缺氧最為敏感對中樞神經(jīng)影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生急緩有關(guān)4

9、5呼吸衰竭專業(yè)知識講座 缺氧急性缺氧：煩躁不安，全身抽搐，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 完全停止供氧45min不可逆的腦損害慢性缺氧：影響與缺氧程度相關(guān)46呼吸衰竭專業(yè)知識講座注意力不集中、智力減退、定向障礙 頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡神智喪失；昏迷 不可逆轉(zhuǎn)的腦細(xì)胞損傷50mmHgPaO260mmHg30mmHgPaO250mmHg20mmHgPaO230mmHgPaO220mmHg47呼吸衰竭專業(yè)知識講座CO2潴留輕度 皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)中樞興奮 失眠、精神興奮、煩躁不安等癥狀重度 腦脊液H+中樞抑制肺性腦病CO2潴留腦血管擴(kuò)張、腦血管通透性增 加腦細(xì)胞及間質(zhì)水腫顱內(nèi)壓增高壓迫腦組織和

10、血管加重腦缺氧48呼吸衰竭專業(yè)知識講座（二）缺O(jiān)2對心血管、循環(huán)的影響肺49呼吸衰竭專業(yè)知識講座50呼吸衰竭專業(yè)知識講座（四）對肝腎和造血系統(tǒng)的影響刺激腎小球旁細(xì)胞RBC生成素 骨髓造血RBC缺氧缺氧肝、腎功能降低轉(zhuǎn)氨酶 氮質(zhì)血癥51呼吸衰竭專業(yè)知識講座（五）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響缺氧、CO 2潴留、感染、休克、腎功能下降、利尿劑應(yīng)用及其他治療措施應(yīng)用不當(dāng)可致酸堿平衡紊亂 酸堿失衡與電解質(zhì)代謝密切相關(guān),酸堿失衡出現(xiàn)，必然影響離子交換、排泄及重吸收過程，造成電解質(zhì)紊亂 常見呼酸、呼酸+代酸、呼酸+代堿、高 K低Cl52呼吸衰竭專業(yè)知識講座53呼吸衰竭專業(yè)知識講座七、呼衰臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表

11、現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留所致的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間及程度有關(guān)缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體損害不完全相同，但又有不少重疊54呼吸衰竭專業(yè)知識講座呼吸不暢、費(fèi)勁、輔助呼吸肌參與呼 吸，點(diǎn)頭或提肩呼吸、呼氣延長 呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變。嚴(yán)重者出現(xiàn)潮式、間停或抽泣樣呼吸（一）呼吸困難55呼吸衰竭專業(yè)知識講座皮膚、粘膜紫紺，以口唇、指甲明顯 動(dòng)脈血中還原血紅蛋白5g/dL 缺氧表現(xiàn)，但缺氧不一定有紫紺，紫紺不一定缺氧（二）發(fā) 紺 56呼吸衰竭專業(yè)知識講座（三）精神神經(jīng)癥狀急性缺氧 可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀 慢性缺氧 多表現(xiàn)為智力或定向力障礙缺氧CO2潴留表

12、現(xiàn)為先興奮后抑制pH改變和CO2潴留的速度對精神癥狀有重要影響57呼吸衰竭專業(yè)知識講座（四）心血管癥狀早期 心血管中樞及交感N興奮兒茶酚胺 心率快、心輸出量 皮膚、內(nèi)臟血管收縮晚期 心率 、血壓 末梢循環(huán)衰竭 肺小動(dòng)脈痙攣 肺A壓 肺心病 右心衰血壓 ，脈搏洪大58呼吸衰竭專業(yè)知識講座（五）消化道出血缺O(jiān)2 、 CO2 皮質(zhì)激素、茶堿類藥物刺激水腫、糜爛 胃游離酸 應(yīng)激潰瘍出血59呼吸衰竭專業(yè)知識講座（六）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡發(fā)生率高(達(dá)78.6%95.4%)，表現(xiàn)類型多種多樣、變化迅速、死亡率高 酸堿失衡發(fā)生率依次為:呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代堿等代堿多系醫(yī)源性所致60呼吸衰竭專業(yè)知

13、識講座61呼吸衰竭專業(yè)知識講座（七）其它肝、腎功能損害休克 DIC62呼吸衰竭專業(yè)知識講座八、呼衰診斷63呼吸衰竭專業(yè)知識講座診斷依據(jù) 有導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史有缺O(jiān)2和（或）CO2潴留臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)飧淖儯篜aO260mmHg（注意吸氧狀態(tài)下可以正常），伴或不伴PaCO250mmHg64呼吸衰竭專業(yè)知識講座九、呼衰治療65呼吸衰竭專業(yè)知識講座 治 療 原 則保持呼吸道通暢改善缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病，消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥66呼吸衰竭專業(yè)知識講座68呼吸衰竭專業(yè)知識講座（二）氧 療給氧方式：鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧帳或面罩、靜脈給氧 鼻導(dǎo)管給氧濃度

14、21+4氧流量(L/min)給氧原則： 低濃度（2435%） 中濃度（3650%） 高濃度（50%） 69呼吸衰竭專業(yè)知識講座氧中毒的發(fā)生取決于氧分壓而不是氧濃度，但與氧濃度關(guān)系密切PiO2與FiO2的關(guān)系 PiO2（PB6.27）FiO2PiO2為吸入氣的氧分壓（kPa）PB為吸入氣壓力（kPa）6.27（kPa,即47mmHg）為水蒸汽壓 FiO2為吸氧濃度氧 中 毒70呼吸衰竭專業(yè)知識講座氧中毒機(jī)制氧自由基學(xué)說氧自由基：O2、H2O2、. OH抗氧化系統(tǒng)：SOD、谷胱甘肽過氧化酶、VitE、 VitC71呼吸衰竭專業(yè)知識講座FiO2 60 12天；或吸入純氧1224小時(shí) 可出現(xiàn)頑固性咳嗽

15、、胸痛、呼吸窘迫、肺不張；惡心嘔吐、食欲不振；頭痛、抽搐、昏迷等其他器官損傷，如眼晶狀體后纖維增生；溶血等72呼吸衰竭專業(yè)知識講座氧中毒重在預(yù)防73呼吸衰竭專業(yè)知識講座（三）呼吸興奮劑的應(yīng)用 作 用興奮呼吸中樞促進(jìn)病人清醒 注意 嚴(yán)格掌握應(yīng)用的適應(yīng)癥和禁忌癥74呼吸衰竭專業(yè)知識講座（四）機(jī)械通氣 無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣氣管插管（經(jīng)口或鼻） 氣管切開人工氣道無創(chuàng)有創(chuàng)75呼吸衰竭專業(yè)知識講座有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥意識障礙，呼吸不規(guī)則氣道分泌物多且有排痰障礙有較大的嘔吐誤吸的可能性全身狀態(tài)較差疲乏明顯者pH7.20，PaO270mmHg合并多臟器功能衰竭者76呼吸衰竭專業(yè)知識講座（五）糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂呼酸 改善肺泡通氣量，不宜補(bǔ)堿。呼酸并代酸 積極治療代酸的病因，pH7.20，HCO318mmol/L時(shí)，適量補(bǔ)堿呼酸并代堿