保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物的概念保肝藥物是指對肝細胞損傷具有一定保護作用的藥物，引起肝細胞損傷的病因有很多，因此，在保肝治療中，首先應(yīng)去除病因，然后再進行保肝藥物治療，方能奏效。保肝藥物是臨床使用非常普遍的一類藥物 1.因為我國是肝炎大國,肝病患者眾多; 2.肝功異?？砂l(fā)生于各類疾病或因多種藥物引起(如廣泛使用的解熱鎮(zhèn)痛藥物、降血脂藥、抗生素等)。2保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用目前,保肝藥物種類繁多,作用各異,價格相差也很大.雖然本類藥物一般而言毒副作用輕微,安全性較好,但如果選擇和用藥方法不當(dāng),也會影響治療效果,增加患者經(jīng)濟負擔(dān),甚至產(chǎn)生某些不良反應(yīng).3保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用

2、 青年男性，起病緩，病程長?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)乙肝大三陽7天”入院。7天前，患者例行身體檢查發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽”。HBV-DNA 107，無黃疸、厭油、納差、發(fā)熱等其他不適。3天前，出現(xiàn)尿黃，尿量無明顯變化。為求進一步治療入院。 查體：T 36.8，P 70次/分，R 20次/分，BP：123/70mmHg。神智清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊。其余其余生命體征無異常。 病例4保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用輔助檢查：11.4輸血前全套：HbsAg 10.52 Anti-

3、HBe 0.60 Anti-HBc 0.0411.12輸血前全套：HbsAg 31.61 Anti-HBe 0.38 Anti-HBc 0.0311.4術(shù)前凝血常規(guī)：PT 13.3秒其余正常11.4血氨：25.3umol/L （25）11.4甲、丙、戊肝(-) HIV(-) TP(-)11.4肝膽胰脾腎彩超：未見異常11.5甲胎蛋白AFP ：33.18ng/ml （11-35）11.5自身免疫相關(guān)抗體：AMA(-) LKM(-) LC-1(-) SLA(-)11.12乙肝病毒DNA 4.18*103綜上診斷：乙型肝炎,急性？5保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物的分類解毒類藥物促肝細胞再生類藥

4、物利膽類藥物促進能量代謝類藥物促進蛋白質(zhì)合成類藥物中藥制劑（抗炎類，降酶類）6保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用解毒類藥物可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能。如葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫蘭、綠汀諾等）、硫普羅寧（凱西萊、 同達瑞）。葡醛內(nèi)酯進入體內(nèi)后，在酶的催化下內(nèi)酯環(huán)被打開，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸而發(fā)揮作用。后者是體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一，能與肝內(nèi)或腸內(nèi)含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產(chǎn)物、毒物或藥物結(jié)合，形成無毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物隨尿排出體外。同時，本藥可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。不良反應(yīng)： 偶有面紅、輕度胃腸不適，減量或停藥后即消失。7保

5、肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用葡萄糖醛酸鈉對酒精性肝病患者 具有抑制肝纖維化功能，2007對照組53例（戒酒）：甘草酸二銨針30ml,1次/d,靜滴及維生素治療，30d對照組53例（戒酒）：葡醛酸鈉針100ml(0.133g)1次/d靜滴，30d觀察指標：治療前后空腹測透明質(zhì)酸(HA)、層粘蛋白(LN)、CIV型膠原治療組：治療前后血清HA、LN、CIV型膠原的測定,發(fā)現(xiàn)有顯著性,P0.05酒精對肝臟的損傷來自兩個方面:1。酒精代謝產(chǎn)物對肝組織的直接損傷;2。腸道菌群失調(diào) , 內(nèi)毒素對肝組織的間接影響 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 酒精性肝纖維化葡醛酸鈉具有明顯抑制肝臟炎癥 ,能使肝脂肪貯藏量減少 ,

6、從而緩解酒精性肝病患者酒精性肝炎、酒精性肝纖維化改變有關(guān)。同時 ,可能因葡醛酸與毒物結(jié)合而使內(nèi)毒素減少 ,從而減少內(nèi)毒素對肝臟的間接損傷有關(guān)實驗討論8保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用還原型谷胱甘肽主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內(nèi)過氧化物和自由基自由結(jié)合，對抗氧化劑對巰基的破壞，保護細胞中含巰基的蛋白和酶，對抗其對臟器的損傷。不良反應(yīng)： 1.過敏癥：偶有皮疹等過敏癥狀，應(yīng)停藥。2.偶有食欲不振，惡心，嘔吐，上腹痛等癥狀。 溶劑：100mlNS或5%GS 病毒肝炎，活動性肝硬化 ：1.2g,qd,iv,30d 重癥肝炎：1.2-2.4g, qd,iv,30d 酒精性肝炎: 1.8g,qd

7、,iv,14-30d 脂肪肝：1.8g,qd,iv,30d 藥物性肝炎：1.2-1.8g,qd,iv,14-30d9保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用還原型谷胱甘肽 在國內(nèi)的臨床應(yīng)用研究進展，2009病毒性肝炎乙醇性肝病創(chuàng)傷后肝損害脂肪肝藥物性肝損害：抗癆治療中常聯(lián)用肝病化療患者的輔助治療：柔紅霉素、 阿糖胞苷、 環(huán)磷酰胺、順鉑腎病，心腦血管，胰腺，甚至帕金森10保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用硫普羅寧可以提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基，保護肝細胞，也有促肝細胞再生的功能。 不良反應(yīng)： 1過敏反應(yīng)：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。2消化系統(tǒng)：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺異常。溶劑

8、：5%-10%GS或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,靜脈滴注 11保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用促肝細胞再生類藥物促肝細胞生長素（威佳）必需磷脂類（易善復(fù)，天興）促肝細胞生長素系小分子多肽類活性物質(zhì)，能明顯刺激新生肝細胞的DNA合成，促進肝細胞再生，防止來自腸道毒素對肝細胞進一步的損害。實驗顯示對四氯化碳誘導(dǎo)的肝細胞損傷有較好的保護作用，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。不良反應(yīng)： 個別病例可出現(xiàn)低熱和皮疹，可自行緩解 溶劑：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周12保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用必需磷脂類如 多烯磷脂酰膽堿（易

9、善復(fù)、天興）是以大豆中提取的粗制磷脂物質(zhì)精制而成，補充肝損害伴有的磷脂丟失，通過補充人體外源性磷脂成分，并結(jié)合到肝細胞膜結(jié)構(gòu)中，對肝細胞的再生和重構(gòu)具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩(wěn)定膽汁的作用。不良反應(yīng)： 大劑量時偶爾會出現(xiàn)胃腸道紊亂（腹瀉）。 本品中含有苯甲醇，少數(shù)人對此產(chǎn)生過敏反應(yīng)。本品嚴禁用電解質(zhì)溶液稀釋iv：232.5-465mg(1-2安瓿),qd 靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd13保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧膽酸（優(yōu)思弗） 、茴三硫（膽維他）等腺苷蛋氨酸是人體所有體液中的活

10、性物質(zhì)，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應(yīng)，在肝內(nèi)有助于防止膽汁淤積。本品可用于妊娠期和哺乳期的肝內(nèi)膽汁淤積長期大量使用未見相關(guān)不良反應(yīng)，特別敏感個體偶可見晝夜節(jié)律紊亂 初始治療：0.5-1.0g，qd，緩慢iv，14d 維持治療：1.0-2.0g，qd，po（口服） 14保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用熊去氧膽酸可促進內(nèi)源性膽汁酸的分泌，減少重吸收 ；拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒作用，保護肝細胞膜 ；溶解膽固醇性結(jié)石 ；并具有免疫調(diào)節(jié)作用 適應(yīng)癥： 1. 固醇性膽囊結(jié)石必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時膽囊收縮功能須正常；2. 膽汁郁積性肝?。ㄈ纾涸l(fā)性膽汁性肝硬化）;3. 膽汁反流性

11、胃炎。 不良反應(yīng)： 1、治療膽結(jié)石期間可能發(fā)生膽結(jié)石鈣化。2、治療晚期原發(fā)性膽汁性肝硬化時，偶見肝硬化失代償情形3、治療原發(fā)性膽汁性肝硬化時，極少可發(fā)生嚴重右上腹疼痛。 溶石治療(po)：6-12月 60kg：250mg，Bid；80kg：250mg，Tid；100kg：200mg，Q6h膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d15保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用茴三硫 分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔(dān)，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù)適應(yīng)癥: 膽囊炎、膽結(jié)石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。不良反應(yīng) ： 1、過敏反應(yīng)：偶有發(fā)

12、生蕁麻疹樣紅斑，發(fā)熱、頭 2、消化系統(tǒng)：腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、腸鳴3、泌尿系統(tǒng)：可引起尿液變色。4、內(nèi)分泌系統(tǒng)：長期服用可致甲亢。 25mg,Tid,po16保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用促進能量代謝類藥物如維生素類，輔酶類，肌苷，ATP，F(xiàn)DP,門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）等維生素類包括VitC,VitE,復(fù)合VitB等，參與代謝，VitK參與肝臟合成凝血酶原，促進肝臟合成凝血因子。輔酶類，肌苷，ATP,FDP參與三大營養(yǎng)素代謝，改善細胞能量代謝17保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環(huán)和鳥氨酸循環(huán)，促進細胞除極化和細胞代謝，維持正常功能用法用量：1.注

13、射劑僅作靜脈使用 2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注 。如有需要可在4-6小時后重 復(fù)此劑量，或遵醫(yī)囑。不良反應(yīng)：滴注過快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。18保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）消耗和轉(zhuǎn)運肝脂肪，降低動脈血中的甘油及游離脂肪酸的濃度，改善肝細胞的能量代謝用法用量：im. 或iv. 40mg 一次，一日1-2次； ivgtt. 40-80mg 一次，一日1-2次； 用5%或10%葡萄糖溶液或0.9%氯化鈉溶液稀釋至適量（50-100ml）不良反應(yīng)：偶見眩暈，口渴，食欲不振等，可自行消失。19保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用促進蛋白質(zhì)合成類藥物如人血白蛋白

14、、支鏈氨基酸、復(fù)合氨基酸膠囊等人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸及解毒；營養(yǎng)供給不良反應(yīng)： 一般不會產(chǎn)生。偶可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負荷導(dǎo)致肺水腫，偶有過敏反應(yīng)。20保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用中藥制劑抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣、 苷靈安）、復(fù)方甘草酸苷（美能）等。21保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用甘草酸二胺（苷靈安）中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。適應(yīng)癥： 伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療。不良反應(yīng)： 納差、惡心、嘔吐、腹脹,以及皮膚瘙癢、

15、蕁麻疹、口干和浮腫,心腦血管系統(tǒng)常見頭痛、頭暈、胸悶、心悸及血壓增高用法用量：ivgtt.150mg一次推薦10%葡萄糖溶液250ml22保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用 美能藥理：1.抗炎癥作用 :抗過敏作用 ;對花生四烯酸代 謝酶 的阻礙 2.免疫調(diào)節(jié)作用 3.對實驗性肝細胞損傷的抑制作用 4.抑制病毒增殖和對病毒的滅活作用 治療慢性肝病，改善肝功能異常。重要不良反應(yīng)： 假性醛固酮癥(發(fā)生頻率不明)。在用藥過程中，要充分注意觀察(血清鉀值等)，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)停止給藥。用法用量：成人通常iv. 5-20ml qd 慢性肝病40-60ml qd23保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用降酶類聯(lián)苯雙酯（百賽

16、諾）,雙環(huán)醇片均為合成五味子丙素的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。聯(lián)苯雙酯特出優(yōu)點是降酶效應(yīng)迅速，應(yīng)用方便，罕有不良反應(yīng) 因?qū)μ於彼岚被D(zhuǎn)移酶AST作用不明顯，有學(xué)者認為無保肝作用。多聯(lián)合用藥。聯(lián)苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它輔助藥物同用 24保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對急慢性肝病的治療均有獨到之處保肝中成藥種類復(fù)雜而且藥效難以評估。25保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用附：藥房保肝中成藥不完全統(tǒng)計病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊，復(fù)方三葉香茶菜， 海麒舒肝膠囊，護肝顆粒，護肝寧片， 護

17、肝片，雙虎清肝顆粒，巖黃連注射液 黃疸型肝炎：藏茵陳，齊墩果酸片膽結(jié)石：膽康片，膽石片膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊，消炎利膽膠囊， 消炎利膽片肝損傷：大豆磷脂散胰腺炎：胰膽舒顆粒26保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用自身免疫性肝病1.應(yīng)用激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用有類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸胺、苷靈安和美能等2.本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽類藥物如思美泰、優(yōu)思弗等3.中藥有輔助治療作用28保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用藥物性肝炎發(fā)病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應(yīng)等，往往伴肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺等和利膽類藥物為主，同時可加用解毒類藥物如綠

18、汀諾、同達瑞等，減輕藥物毒性，促進藥物排出。29保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用脂肪肝，酒精肝肝細胞內(nèi)脂肪堆積，或酒精攝入過多造成肝損傷，多因不良飲食生活方式導(dǎo)致。以低脂肪飲食、戒酒等為主肝功異常明顯者，可應(yīng)用必需磷脂類如易善復(fù)等，優(yōu)思弗也可以試用。中藥也是比較有希望的藥物。30保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用先天性疾病 主要是肝豆?fàn)詈俗冃裕^多銅沉積于肝組織，應(yīng)用青霉胺和硫普羅寧（同達瑞）。對于各種先天性黃疸病人，各種藥物效果均不理想。31保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用其他疾病伴發(fā)肝損害如全身重癥感染或肝膿腫等，治療原發(fā)病為主，保肝治療以解毒類藥物，維生素類藥物為主，輔以中藥。32保肝藥物分類及其臨床

19、合理應(yīng)用影響保肝藥物療效的因素患者因素：年齡、性別、種族、對治療的依從性和對藥物的耐受性等肝病本身的進展和合并其他疾病，治療過程中病毒變異等因素可導(dǎo)致肝炎發(fā)作，影響保肝藥療效。急性重癥肺部疾患，休克和心衰可導(dǎo)致低氧血癥，肝血流量減少減慢使某些需先經(jīng)肝藥酶催化的藥物療效降低。33保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用藥物方面的因素： 藥物性質(zhì) 藥物劑量和次數(shù) 藥物劑型和給藥途徑：聯(lián)苯雙酯滴丸生物利用度是片劑的3倍 療程：部分藥物可使肝功指標明顯下降，但如過早減藥或停藥，可使療效不佳或停藥后反跳等 環(huán)境因素：飲食；藥物相互作用（iv.易善復(fù)可與止血芳酸、六合氨基酸、 1，6-二磷酸果糖、 白蛋白等反應(yīng)出現(xiàn)渾

20、濁或絮狀物等）34保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物合理應(yīng)用原則明確診斷疾病 正確把握保肝藥物應(yīng)用時機和措施。對僅具有降酶和或退黃作用的保肝藥 ,需在疾病診斷明確和疾病的某階段使用 ,以免因用于治療有抗乙肝病毒治療指征的慢性肝炎 、自身免疫性肝炎等延誤對乙肝的抗病毒治療和對自身免疫性肝炎的免疫治療35保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物合理應(yīng)用原則正確認識保肝藥的治療作用 我國肝臟疾病主要由肝炎病毒感染引起 ,而絕大部分保肝藥不具備抗病毒作用。保肝藥改善肝功的有效率并不是百分之百 。因此 ,只要使用保肝藥就能解決所有肝病問題的觀點是不正確的36保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物合理應(yīng)用原則

21、嚴格按照適應(yīng)證選藥 有一些疾病出現(xiàn)輕度肝功能損害時可暫時不應(yīng)用保肝藥或保肝藥療效欠佳 ,如急性甲型肝炎患者和某些急性乙型肝炎患者 、有病毒復(fù)制活躍且轉(zhuǎn)氨酶升高幅度不大的慢性乙型肝炎 、脂肪肝 、失代償肝硬化 、其他疾病 如右心衰 、急性膽道感染并發(fā)肝臟損害等。根據(jù)肝功能生化指標的改變 ,選擇降酶或退黃作用確切的藥物。37保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物合理應(yīng)用原則合理應(yīng)用保肝藥 用藥之前需了解所用藥物的療效、不良反應(yīng) 、禁忌證和與所用其他藥物之間是否存在相互作用 ,在保證治療有效的前提下 ,認真評估藥物的成本一效益一風(fēng)險38保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物合理應(yīng)用原則制訂并及時完善詳細

22、的用藥方案 制訂包括用藥劑量 、給藥途徑 、投藥時間、療程長短以及是否聯(lián)合用藥等用藥方案。用藥過程中隨時觀察患者臨床癥狀 、體征變化 ,定期復(fù)查 ,以判斷藥物的療效和不良反應(yīng) ,并及時修訂 、完善或更換原定的用藥方案。對于停藥后可能出現(xiàn)反跳的藥物 ,應(yīng)在肝功能正常后逐漸減量維持治療一段時間39保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用保肝藥物的分類解毒類藥物促肝細胞再生類藥物利膽類藥物促進能量代謝類藥物促進蛋白質(zhì)合成類藥物中藥制劑（抗炎類，降酶類）回顧一下40保肝藥物分類及其臨床合理應(yīng)用 病例-治療11.6 ALT 1752IU/L11.18 ALT 251 IU/L，AST 47 IUl/L，TB 19.21umol/L 11.26 ALT 59 IU/L，AST 34 IU/L，TB 20.5u