強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)治療

1、強(qiáng)直性脊柱炎的目標(biāo)治療強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis ，AS）強(qiáng)直性脊柱炎又名Marie-strmpell病、Von Bechterew病、類風(fēng)濕性脊柱炎、畸形性脊柱炎、類風(fēng)濕中心型等，現(xiàn)都稱AS。AS的特點(diǎn)為腰、頸、胸段脊柱關(guān)節(jié)和韌帶以及骶髂關(guān)節(jié)的炎癥和骨化，髖關(guān)節(jié)常常受累，其它 周圍關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)炎癥。該病一般類風(fēng)濕因子呈陰性，故與Reiter綜合征、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等統(tǒng)屬血清陰性脊柱病 2020/11/42診斷標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)(1966年)標(biāo)準(zhǔn)有X片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（按前述0-級(jí)分級(jí)），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即，腰椎在前屈、側(cè)屈和后

2、伸的3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴(kuò)展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點(diǎn)，診斷肯定的 AS要求有： X線片證實(shí)的-級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實(shí)的-級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。 (1984年)標(biāo)準(zhǔn)下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎-級(jí)。如果患者具備并分別附加-條中的任何1條可確診為AS。從上述2種標(biāo)準(zhǔn)可見(jiàn)，它們均缺乏對(duì)早期患者診斷的敏感性。為此，對(duì)一些暫時(shí)不符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者

3、，如其表現(xiàn)符合歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組制訂的脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，也可列入此類進(jìn)行診斷和治療，以免延誤病情。該診斷標(biāo)準(zhǔn)為：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)，即：陽(yáng)性家族史；銀屑病；炎性腸??；關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側(cè)臀部交替疼痛；肌腱末端??；骶髂關(guān)節(jié)炎。強(qiáng)直性脊柱炎預(yù)防保健特別補(bǔ)充：2009年后HL-B27已經(jīng)納入血清陰性脊柱關(guān)節(jié)?。ê瑥?qiáng)直性脊柱炎）的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。 2020/11/43中國(guó)全國(guó)強(qiáng)直性脊柱炎研討會(huì)2001 年9 月標(biāo)準(zhǔn) 1. 臨床表現(xiàn)(1) 腰和(或) 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對(duì)稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢

4、寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)6 周。(2) 夜間痛或晨僵015 h。(3) 活動(dòng)后緩解。(4) 足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病。(5) 虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。(6) AS 家族史或HLA2B27陽(yáng)性。(7) 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 能迅速緩解癥狀。 2. 影像學(xué)或病理學(xué)(1) 雙側(cè)X 線級(jí)。(2) 雙側(cè)CT 級(jí)。(3) CT 不足級(jí)者,可行MRI 檢查。如表現(xiàn)軟骨破壞、關(guān)節(jié)旁水腫和(或) 廣泛脂肪沉積,尤其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁增強(qiáng)強(qiáng)度 20 % ,且增強(qiáng)斜率10 %/ min 者。(4) 骶髂關(guān)節(jié)病理學(xué)檢查顯示炎癥者。 3. 診斷符合臨床標(biāo)準(zhǔn)第1 項(xiàng)及其他各項(xiàng)中之3 項(xiàng),以及影像學(xué)、病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

5、之任何一項(xiàng)者,可診斷AS。 2020/11/44診斷對(duì)16-25歲青年，尤其是青年男性，如出現(xiàn)下述癥狀，則應(yīng)特別警惕有無(wú)強(qiáng)直性脊柱炎可能。 (1)腰痛、腰僵3個(gè)月以上，經(jīng)休息不能緩解。 (2)單側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，無(wú)明顯外傷史、扭傷史。 (3)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)積液，無(wú)明顯外傷史、感染史。 (4)反復(fù)發(fā)作的跟骨結(jié)節(jié)腫痛或足跟痛。 (5)反復(fù)發(fā)作的虹膜炎。 (6)無(wú)咳嗽等呼吸道癥狀，無(wú)外傷史的胸部疼痛及束帶感，胸廓活動(dòng)受限。 (7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活動(dòng)功能受限，無(wú)明顯外傷史、扭傷史。 (8)雙側(cè)臀部及髖關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)明顯外傷史及勞損史。 (9)突然發(fā)生的脊柱及四肢大關(guān)節(jié)疼痛、

6、腫脹、活動(dòng)功能障礙。 2020/11/45治療一、個(gè)體化方案 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、當(dāng)前癥狀水平、臨床發(fā)現(xiàn)以及預(yù)后指標(biāo)不斷調(diào)整治療方案。 目前比較切合實(shí)際的治療目標(biāo)是盡早、最大程度的控制癥狀、改善功能、減少畸形。2020/11/46治療二、非藥物治療是藥物治療的重要補(bǔ)充 包括患者教育和規(guī)律的鍛煉。 研究表明個(gè)體化的理療和疾病知識(shí)教育可明顯改善AS患者的功能，但對(duì)疼痛的改善不明顯。2020/11/47治療三、非甾體抗炎藥（NSAID）仍然是一線治療用藥 對(duì)具有GI和心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦非選擇性NSAID加胃粘膜保護(hù)劑或COX-2抑制劑（心血管事件增加）。對(duì)乙酰氨基酚和鴉片類鎮(zhèn)痛藥可考慮用于那些對(duì)

7、NSAID療效不滿意、有禁忌癥或無(wú)法耐受者。 2020/11/48治療歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）/國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)協(xié)會(huì)（ASAS）建議，如無(wú)禁忌癥，在疾病初期或炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)規(guī)律、足劑量使用3個(gè)月以上、至少2種NSAID。2009年ASAS又修訂為，在選擇使用生物制劑前，患者應(yīng)至少使用4周時(shí)間內(nèi)對(duì)2種最大推薦劑量的NSAID無(wú)效。2020/11/49治療近年來(lái)重新引起學(xué)術(shù)界對(duì)NSAID治療AS的重視是對(duì)其抗骨化作用的認(rèn)識(shí)。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為取得該研究結(jié)果的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有很多缺陷。人們對(duì)最理想的治療方法的定義是可延緩或阻止脊柱融合，如果不能促進(jìn)融合逆轉(zhuǎn)的話。一般觀點(diǎn)認(rèn)為， NSAID作為抗炎鎮(zhèn)痛藥無(wú)病

8、情改善的作用。2020/11/410治療目前對(duì)脊柱炎癥與融合的病理過(guò)程所知甚少，認(rèn)識(shí)到TNF-是一種重要的介導(dǎo)AS中軸骨骼炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子固然重要，但其他細(xì)胞因子、細(xì)胞外酶和細(xì)胞介質(zhì)也起重要作用。還不清楚導(dǎo)致骨性融合的過(guò)程以及炎癥與骨化之間的關(guān)聯(lián)。2020/11/411治療四、不鼓勵(lì)全身使用皮質(zhì)激素 隨機(jī)對(duì)照研究表明關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎疼痛的改善明顯優(yōu)于安慰劑，骶髂關(guān)節(jié)周圍注射皮質(zhì)激素也有一定的療效，并可持續(xù)8周以上。 沒(méi)有關(guān)于口服皮質(zhì)激素治療AS的大系列研究。2020/11/412治療五、如何選用病情緩解藥（DMARD） 目前沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示柳氮磺吡啶（SSZ）和甲氨蝶

9、呤對(duì)AS的中軸疾病有療效。 有研究表明SSZ對(duì)脊柱癥狀與功能改善不明顯，但對(duì)相關(guān)的外周關(guān)節(jié)炎有改善。 歐洲12個(gè)中心的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論表明SSZ在治療未分類的脊柱關(guān)節(jié)炎（uSpA）的癥狀與體征上與安慰劑差別不大；對(duì)無(wú)外周關(guān)節(jié)炎的IBP（炎性腰痛），SSZ似乎更有效。截然相反的結(jié)論引起爭(zhēng)論和探討。 甲氨蝶呤在RA的治療獲得巨大成功并成為金標(biāo)準(zhǔn)，但目前各研究均不支持將甲氨蝶呤用于AS的治療。2020/11/413治療六、持續(xù)高度活動(dòng)的AS患者應(yīng)選用TNF抑制劑 目前證實(shí)依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗均可明顯改善AS患者的疼痛與功能，而且在治療2-4周后明顯改善骶髂關(guān)節(jié)或脊柱磁共振可見(jiàn)的病變，有

10、可能明顯減少疾病的致殘率。2020/11/414治療七、沙利度胺的補(bǔ)充治療作用 初始治療妊娠反應(yīng)，后因海豹胎退出市場(chǎng)。目前2項(xiàng)開(kāi)放性研究證實(shí)，對(duì)難治性AS是一個(gè)極具潛在治療價(jià)值的藥物，在治療那些有高度致殘風(fēng)險(xiǎn)的AS患者方面，尤其是受經(jīng)濟(jì)條件限制的患者，沙利度胺應(yīng)占有重要地位。2020/11/415治療作者的經(jīng)驗(yàn)是將其用于生物制劑停藥的后續(xù)補(bǔ)充治療，其療效優(yōu)于單用NSAID或SSZ。推薦劑量為50mg/晚，根據(jù)個(gè)體差異可逐漸加大到100-150mg/晚。注意藥物的不良反應(yīng)如嗜睡、困倦等，尤其是禁止用于妊娠及有可能受孕的婦女。2020/11/416治療八、雷公藤的治療價(jià)值 我國(guó)SFDA已批準(zhǔn)雷公藤

11、用于治療AS并在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)推廣使用。 AS高發(fā)年齡是18-22歲，其對(duì)男性生殖系統(tǒng)的抑制有可能造成不育，應(yīng)認(rèn)真評(píng)價(jià)該治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益比。2020/11/417治療九、外科手術(shù)在AS的治療地位 無(wú)論年齡大小，如疼痛難以控制，出現(xiàn)殘疾或有結(jié)構(gòu)破壞的X線證據(jù)，推薦進(jìn)行全髖置換。脊柱手術(shù)對(duì)某些患者可能受益。2020/11/418治療結(jié)合患者個(gè)體的實(shí)際情況，制定綜合的治療方案，盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到臨床緩解或低疾病活動(dòng)度，每1-3個(gè)月隨診了解疾病控制情況，并適當(dāng)調(diào)整治療方案，真正達(dá)到治療疾病的目標(biāo)。2020/11/4191.控制AS治療的目的的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置

12、，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進(jìn)行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。 該病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來(lái)的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。 注意日常生活中要維持正常姿勢(shì)和活動(dòng)能力，如行走、坐位和站立時(shí)應(yīng)挻胸收腹睡覺(jué)時(shí)不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時(shí)；參與所能及的勞動(dòng)和體育活動(dòng)；工作時(shí)注意姿勢(shì)，防止脊柱彎曲畸形等。 保持樂(lè)觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時(shí)作息，參加醫(yī)療體育鍛煉。 了解藥物作用和副作用，學(xué)會(huì)自行調(diào)整

13、藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。 2020/11/4202.體療體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形；保持胸廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等，具體可作以下運(yùn)動(dòng)。 病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適，但運(yùn)動(dòng)后經(jīng)短時(shí)間休息即可恢復(fù)。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復(fù)，則表明運(yùn)動(dòng)過(guò)度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。 2020/11/4213.物理治療理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕

14、疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。 2020/11/4224.藥物治療據(jù)Gram和Husby 1992年報(bào)道治療AS的藥物可分為三類：控制病情活動(dòng)，影響病程進(jìn)展的藥物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤，現(xiàn)在最新的還有療效顯著的“生物制劑”（如2007年11月上市的益賽譜腫瘤壞死因子抗體融合蛋白）。適用于病情活動(dòng)的AS，伴外周關(guān)節(jié)炎的AS和新近發(fā)現(xiàn)的AS。非甾體抗炎藥 適用于夜間嚴(yán)重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。鎮(zhèn)痛藥與肌松藥如鎮(zhèn)痛新、強(qiáng)痛啶肌舒平，常用于長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥無(wú)效者。 2020/11/4235.代替醫(yī)療 80年代之后，利用純天然鋸峰齒鮫，即大青鯊軟骨粉來(lái)再生人體軟骨，從內(nèi)部恢

15、復(fù)關(guān)節(jié)，徹底治療強(qiáng)制性脊柱炎，已成為各先進(jìn)國(guó)家的全新嘗試。在歐洲，鯊魚(yú)軟骨粉的萃取物已經(jīng)被認(rèn)定為藥品，美國(guó)OAM(替代醫(yī)療事務(wù)局)也把鯊魚(yú)軟骨粉當(dāng)作代替醫(yī)療的一環(huán)進(jìn)行研究和普及，而日本則采用鋸峰齒鮫軟骨粉作為代替醫(yī)療的一環(huán)運(yùn)用于強(qiáng)制性脊柱炎的臨床，并歸納出最佳服用量為7.5g/天的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為人類徹底解決強(qiáng)制性脊柱炎帶來(lái)了新的希望。 2020/11/424康復(fù)鍛煉強(qiáng)直性脊柱炎是一種原因未明，以中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥為主的全身性疾病,主要累及骶骼關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、柱間關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié),以骶骼磁節(jié)病變最為常見(jiàn),另有約1/3患者可見(jiàn)周圍關(guān)節(jié)癥狀。 2020/11/425其治療方法主要是，藥物治療、物理療法、手

16、術(shù)療法等，病情有所好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意康復(fù)期的鍛煉： 1.日常姿勢(shì)訓(xùn)練 1）站立：頭保持中位，下凳微收，肓下聳不垂自然放松；腹略內(nèi)收、雙腳與肓等寬，踝、膝、髖等關(guān)節(jié)保持自然位，重心居中不要偏移； 2020/11/4262）坐位：晝坐直角硬木椅，腰背挺直，勞累時(shí)可將臀部后靠，腰背緊巾在椅背上休息； 2020/11/4273）臥位：晝睡硬板床，宜仰臥，側(cè)臥輪流交替，避免長(zhǎng)時(shí)間保持一種姿勢(shì)，枕頭不宜過(guò)高或不秀枕，另外每日晨起或睡前可俯臥5分鐘。2020/11/428姿態(tài)護(hù)理強(qiáng)直性脊柱炎患者的姿態(tài)護(hù)理直接決定著病人的關(guān)節(jié)功能是否能得到良好的恢復(fù)。除了急性期和嚴(yán)重期出現(xiàn)劇烈疼痛外，強(qiáng)直性脊柱炎患者應(yīng)堅(jiān)持進(jìn)行姿態(tài)

17、的矯正和關(guān)節(jié)功能的鍛煉?；颊咴谛凶吆驼玖r(shí)，均應(yīng)盡力保持正常的姿態(tài)，病人應(yīng)做到坐姿要正，站立要直，切不可為了避免腰背疼痛或疲勞而隨彎就彎，怎樣舒服怎樣做，這樣長(zhǎng)期下去就可加速脊柱的畸形。 2020/11/429為了保持脊柱及關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，病人應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行頸部、胸、腰椎各個(gè)方向的前屈、后仰、左右轉(zhuǎn)動(dòng)等活動(dòng)，為了保持胸廓的活動(dòng)度，患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行深呼吸和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，為了保持髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止髖、膝關(guān)節(jié)的攣縮畸形，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行下蹲等活動(dòng)。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行的姿態(tài)護(hù)理可以有效地預(yù)防脊柱的僵直，筋腱攣縮，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)功能喪失等癥狀的發(fā)生。2020/11/430運(yùn)動(dòng)療法注意做矯形體操 在病情許可的情

18、況下，有針對(duì)性的矯形體操是預(yù)防和矯正脊柱畸形的主要措施。簡(jiǎn)單易行的是深呼吸運(yùn)動(dòng)和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。兩者都有擴(kuò)展胸廓，預(yù)防肋椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直，增加肺活量的作用，由于胸廓的擴(kuò)張，還間接起到預(yù)防駝背畸形的作用。 2020/11/431(1)深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大的活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。 (2)頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正?；顒?dòng)度。 2020/11/432(3)腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。 (4)肢體運(yùn)動(dòng)：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是最適合的全身運(yùn)動(dòng)。但本病患者嚴(yán)禁跳水，以免造成頸椎和頸脊髓損傷。 2020/11/433(5)髖膝關(guān)節(jié)：運(yùn)動(dòng)同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一樣。 (6)兩腳分開(kāi)與肩寬，兩手叉腰，抬頭挺胸，目視前方，做胸式呼吸。 (7)體位同前，吸氣時(shí)兩手變?nèi)?。?jīng)體側(cè)上舉與肩平，同時(shí)挺胸，肩部向脊柱收攏，頭后仰，足尖踮起