中國慢性衰治療指南-課件

1、“中國慢性心力衰竭診治指南”解讀1“中國慢性心力衰竭診治指南”解讀1主要內(nèi)容背景內(nèi)容總結(jié)2主要內(nèi)容2修訂背景3修訂背景3背景2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議我國第一個(gè)心衰指南，發(fā)揮了重要作用近年心衰的機(jī)制、診治有許多新進(jìn)展原建議已不適應(yīng)目前臨床醫(yī)師需要2007 指南的編寫是十分必要的4背景2001，慢性收縮性心力衰竭治療建議4背景近年頒發(fā)許多新指南2005，ESC 心衰診治療指南2005，ACC/AHA 心衰診治指南2006，加拿大心衰學(xué)會(huì)（SSC）心衰診治指南2006，美國心衰學(xué)會(huì)（HFSA）心衰診治指南2007，ESC 舒張性心力衰竭的診治指南5背景近年頒發(fā)許多新指南5過程修訂原則基本

2、框架不變吸收國外指南精華反映循證醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展符合中國國情，易于實(shí)際應(yīng)用6過程修訂原則6主要內(nèi)容7主要內(nèi)容7內(nèi)容包括以下內(nèi)容前言階段評(píng)估治療（一般、藥物與聯(lián)用、非藥物、特殊心衰） 8內(nèi)容包括以下內(nèi)容8前言CHF，一種進(jìn)展性疾病一旦起病，即使無新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段仍可自身不斷發(fā)展（self perpetuating）9前言CHF，一種進(jìn)展性疾病9前言基本特點(diǎn)發(fā)病率高致殘率高死亡率高住院率高治療費(fèi)高10前言基本特點(diǎn)10前言中國 CHF 的流行病學(xué)過去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，約 400 萬患者老齡化、心血管危險(xiǎn)因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能與女性風(fēng)心病較多

3、有關(guān)11前言中國 CHF 的流行病學(xué)11前言心衰的流行病學(xué)城市農(nóng)村，北方南方，與高血壓的分布一致病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%12前言心衰的流行病學(xué)12前言心力衰竭的基本機(jī)制，心肌重構(gòu)胚胎基因表達(dá)，心肌收縮，壽命縮短細(xì)胞凋亡，心衰從代償向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形態(tài)改變13前言心力衰竭的基本機(jī)制，心肌重構(gòu)13前言心肌重構(gòu)機(jī)制，內(nèi)分泌激活慢性心衰的治療關(guān)鍵，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活SNS、RAS、ET 激活心肌重構(gòu)14前言心肌重構(gòu)機(jī)制，內(nèi)分泌激活SNS、RAS、ET 激活

4、心肌重階段心力衰竭的四個(gè)階段A：前心衰階段（pre heart failure）：高危人群B：前臨床階段（pre clinical HF）：器質(zhì)心臟病C：臨床階段（NYHA、）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰15階段心力衰竭的四個(gè)階段15階段心功能分級(jí)某時(shí)的心功能狀況時(shí)間點(diǎn)橫向NYHA 、心衰的各個(gè)階段心衰發(fā)生發(fā)展過程全過程縱向A、B、C、D16階段心功能分級(jí)心衰的各個(gè)階段16評(píng)估心衰評(píng)估（臨床、治療方面）原發(fā)心臟病心功能狀況（NYHA）液體潴留（短期體重）其它指標(biāo)（BNP）運(yùn)動(dòng)耐量、死亡率、住院率17評(píng)估心衰評(píng)估（臨床、治療方面）17評(píng)估液體潴留液體潴留對(duì)決定利尿劑十

5、分重要短期體重，液體潴留可靠指標(biāo)應(yīng)每天測(cè)量體重，并作詳細(xì)記錄且記，顯性水腫，體重10%18評(píng)估液體潴留18評(píng)估LVEFLVEF40%2-DE、CAG、ECT 測(cè)定LVEF2-DE 常用，簡單、方便、價(jià)格2-DE 測(cè)定LVEF時(shí)，推薦 Simpson 法，更準(zhǔn)確19評(píng)估LVEF19評(píng)估BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP400pg/ml，心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰20評(píng)估BNP20評(píng)估NT - proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，更準(zhǔn)確NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/

6、ml，診斷心衰心衰治療后， NT-proBNP200pg/ml， 預(yù)后好 21評(píng)估NT - proBNP21評(píng)估6 min 步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測(cè)定 6min 的步行距離150m、重度，150425m、中度，426550m、輕度22評(píng)估6 min 步行試驗(yàn)22評(píng)估心臟不同步房室不同步，P-R 延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步， 均可影響左室收縮功能23評(píng)估心臟不同步23評(píng)估綜合疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）心衰加重需增加藥物劑量、新藥治療因心衰或其它原因需住院治療死亡 24評(píng)估綜合

7、疾病進(jìn)展的評(píng)估24評(píng)估預(yù)后的評(píng)估LVEF、NYHA分級(jí)惡化慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、QRS增寬低鈉血癥、腎功能不全、難治性容量超負(fù)荷不能耐受常規(guī)治療25評(píng)估預(yù)后的評(píng)估25治療一般治療去除誘因監(jiān)測(cè)體重（ 3d 內(nèi)體重增加 2kg ，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息、適量運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、類抗心律失常藥、CCB、）氧氣治療，對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無指征26治療一般治療26治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 27治療藥物治療27治療利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物， 標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段 C、D 患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡

8、早先用首選袢利尿劑，與 ACEI/ARB、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整28治療利尿劑28治療利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量29治療利尿劑29治療利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40 mg，繼以持續(xù)靜滴（1040 mg/h）2 種或 2 種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100250g/min30治療利尿劑抵抗30治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛Ald ARB31治

9、療藥物治療31治療ACEI研究最多、最深入的藥物阻斷 RAS、KKS 雙通道可使心衰總死亡率23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥32治療ACEI32治療ACEI 的適應(yīng)癥主要目的：死亡率、住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對(duì)于A 期， 也可用于心衰的預(yù)防早期不良反應(yīng)，不影響長期使用33治療ACEI 的適應(yīng)癥33治療ACEI 的劑型、劑量ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI 對(duì)心衰治療并無差異也無證據(jù)表明， 組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑34治療ACEI 的劑型、劑量34治療ACEIEBM，低、中、高劑量在降低心衰死亡率的益處相似臨床實(shí)驗(yàn)中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑

10、量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量 用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持35治療ACEI35治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 36治療藥物治療36治療阻滯劑禁忌癥 適應(yīng)癥（、） 強(qiáng)適應(yīng)癥（）走出短期、血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的誤區(qū)“生物學(xué)治療” 的典范37治療阻滯劑37治療阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同38治療阻滯劑38治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)CIBIS-（比索洛爾） 死亡率 34%MERIT-HF（琥珀酸美托洛爾） 死亡率 34% COPERNICUS（卡維地

11、洛） 死亡率 35%39治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)39治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，猝死率（41% 44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響40治療阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)40治療阻滯劑的適應(yīng)癥NHYA、，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，23月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期41治療阻滯劑的適應(yīng)癥41治療阻滯劑在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用 比索洛爾、 琥珀酸美托洛爾、

12、卡維地洛小劑量起始，如比索洛爾1.25mg/d，漸加至維持量清晨靜息心率5560次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量42治療阻滯劑42治療Bisoprolol治療CHF的最大耐受量10mg7.5mg5 mg3.75mg2.5mg1.25mgSchuchert A, et al. Eur J Heart Fail, 2005, 7:60443治療Bisoprolol治療CHF的最大耐受量10mg7.5治療阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓 見于首次應(yīng)用，停用不必要血管擴(kuò)張劑液體潴留、心功惡化 在干重時(shí)加用、加大利尿劑心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯 減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用44治療阻滯劑的不良反應(yīng)44治療阻滯

13、劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用45治療阻滯劑治療的常見問題45治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 46治療藥物治療46治療地高辛用于改善癥狀， 不影響死亡率與BBC合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用47治療地高辛47治療地高辛在利尿劑、ACEI、BBC基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量48治療地高辛48治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 49治療藥物治療49治療Al

14、d-A醛固酮的不良作用，獨(dú)立于Ang、且與Ang疊加ACEI、ARB不能完全阻斷醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺內(nèi)酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%50治療Ald-A50治療Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺內(nèi)酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM51治療Ald-A51治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 52治療藥物治療52治療ARBELITE、OPTIMAL未證明氯沙坦與卡托普利相

15、當(dāng)CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 纈沙坦、卡托普利 死亡率效果相當(dāng)不同ARB結(jié)果不同，但 ARB 的心衰治療地位上升53治療ARB53治療ARB可用于A 階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D 階段不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作為一線治療常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB 各種ARB 均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦54治療ARB54治療藥物治療利尿劑ACEIBBC地高辛AldARB 55治療藥物治療55治療藥物治療利尿劑ACEI、ARB、 Ald 、 BBC地高辛56治療藥物治療56治療藥物治療利尿劑ACEIARBAld 、 BBC地高辛57

16、治療藥物治療57治療藥物治療利尿劑ACEIARBAld 、 BBC地高辛58治療藥物治療58治療藥物治療利尿劑BBC、 ACEIARBAld地高辛59治療藥物治療59治療其它藥物血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、阻滯劑）CCB正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)）抗凝、抗血小板藥60治療其它藥物60治療非藥物治療ICDCRTCRT-D心臟移植61治療非藥物治療61治療ICD符合下列條件，ICD作為一級(jí)預(yù)防 非缺血、缺血性心臟病（MI 后40d） LVEF30% 長期藥物治療后，NYHA 預(yù)期生存期1 年62治療ICD62治療CRTLVEF35%竇律LVDd55 mmNHYA QRS0.12s63治療CRT

17、63治療CRT-DNYHA LVEF35% QRS120ms 植入具雙室起搏功能的 ICD ，改善發(fā)病率、死亡率64治療CRT-D64治療心臟移植5 年生存率，70%80%供體來源， 排異反應(yīng)65治療心臟移植65治療特殊時(shí)期的心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治66治療特殊時(shí)期的心衰66治療瓣膜性心臟病并心力衰竭瓣膜本身結(jié)構(gòu)性損害，強(qiáng)調(diào)修復(fù)瓣膜重要癥狀性瓣膜病心力衰竭，重度主動(dòng)脈瓣病變均需手術(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗治療試驗(yàn)均未將其列入試驗(yàn)對(duì)象67治療瓣膜性心臟病并心力衰竭67治療心力衰竭合并心律失常室上性以房顫常見室性包括室早、非持續(xù)及持續(xù)性室速，ICD胺碘酮是唯一無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥因其心外副作用，不宜常規(guī)或預(yù)防性應(yīng)用68治療心力衰竭合并心律失常68治療慢性心衰急性加重期的治療同急性心衰治療但不建議調(diào)整ACEI劑量停服和 / 或減少BBC，會(huì)增加慢性心衰的心性事件要鑒別是否與BBC的