他汀減少造影劑腎病的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實(shí)踐課件

1、他汀減少造影劑腎病的學(xué)術(shù)進(jìn)展及臨床實(shí)踐陳良龍福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院123目錄對(duì)比劑腎病概述他汀預(yù)防對(duì)比劑腎病：學(xué)術(shù)進(jìn)展他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。号R床實(shí)踐AMI-AKI報(bào)告(2012)：美國(guó)AMI患者AKI發(fā)生率高Fox CS. et al., Circulation. 2012;125:497-504 美國(guó)GWTG項(xiàng)目中383家醫(yī)院的AMI患者 (N=59,970)(0.3mg/dlScr0.5mg/dl)(0.5mg/dlScr1.0mg/dl)(Scr1.0mg/dl)(Scr0.3mg/dl)AMI患者心臟問題急需解決， “腎臟問題”也不容忽視AKI發(fā)生率：16.1%CIN已成為PCI術(shù)后第

2、三大并發(fā)癥（前兩位分別是支架再狹窄、支架內(nèi)血栓）CIN的發(fā)病率從3%到50%不等CIN是PCI患者發(fā)生事件和死亡的重要原因CIN定義（對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí)）：在無(wú)其他明確原因的情況下，在使用對(duì)比劑后2-7天，血清肌酐升高超過25%，或絕對(duì)升高0.5 mg/dl (44 mol/L)對(duì)比劑腎病(CIN) 日益受到關(guān)注Neesh Pannu; Natasha Wiebe; Marcello Tonelli; et al. JAMA. 2006;295(23):2765-27794住院死亡率 %OR 5.5 (P0.001)PCI術(shù)后1年死亡率(439名接受PCI術(shù)的腎功能不全患者)Am J Ca

3、rdiol. 2006;98suppl:5K13K對(duì)比劑腎病還可能造成持續(xù)的腎功能損害P16,000名PCI患者)Am J Cardiol. 2010;105:624628對(duì)比劑腎病影響PCI手術(shù)的近遠(yuǎn)期預(yù)后如何預(yù)防CIN？ 危險(xiǎn)分層靜脈水化藥物預(yù)防急診手術(shù)盡早造影降低對(duì)比劑用量7預(yù)防CIN：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估新探索Tan N, et al., Catheterization and Cardiovascular Interventions 2012;79:7075造影劑用量/肌酐清除率(V/CrCl)2.62是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Raposeiras-Roubn S, et al.,

4、Angiology. 2012;online對(duì)腎功能正常的ACS患者，GRACE評(píng)分140是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2目錄他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。簩W(xué)術(shù)進(jìn)展Pappy R. et al., International Journal of Cardiology 2011;151:348353首個(gè)Meta分析：他汀治療對(duì)PCI術(shù)后CIN的影響檢索截至2010年10月MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù) 3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（N=770） 7個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究（N=31,959） 所有患者中12,266名PCI術(shù)前有他汀治療Pappy R. et al., International Journal

5、 of Cardiology 2011;151:348353他汀治療有顯著降低PCI術(shù)后CIN的趨勢(shì) 隨機(jī)對(duì)照研究 非隨機(jī)對(duì)照研究24%P=0.39P=0.0540%PCI術(shù)前短期高劑量他汀顯著降低圍術(shù)期CINZhang BC. et al., Canadian Journal of Cardiology 2011;27:851858P=0.00149%Meta分析(2011)：專門評(píng)估圍術(shù)期阿托伐他汀治療對(duì)CIN的影響(7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，N=1,251)Takagi H. et al., International Journal of Cardiology 2011;153:323337手

6、術(shù)類型：CAG/PCI劑量：40/80mg為主15排除標(biāo)準(zhǔn) (N=1,048)： 既往他汀藥物治療 (N=801) 急診冠脈造影 (N=92) 射血分?jǐn)?shù)30% (N=88) 他汀禁忌癥 (N=52) 嚴(yán)重腎衰竭 (N=15)隨機(jī)分組（N=270）排除 (N=29)：- 改為藥物治療 (N=13)- 需行搭橋手術(shù) (N=16)造影前12小時(shí)：阿托伐 80mg+造影前2小時(shí)：阿托伐 40mg（N=135）冠脈造影阿托伐40mg（N=120） 主要終點(diǎn)：CIN發(fā)生率第一次血樣（術(shù)前） 第二、三次血樣（術(shù)后24、48小時(shí)）肌酐、C反應(yīng)蛋白行冠脈造影（25%，或絕對(duì)升高0.5 mg/dl (44 mol

7、/L)ARMYDA-CIN研究： PCI術(shù)前大劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN發(fā)生率Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7發(fā)生CIN的OR0136912OR (95% CI)P4.4 (1.2-15.7)4.0 (1.2-13.1)1.6 (0.51-4.8)0.34 (0.12-0.97)0.0430.430.0220.023年齡65歲造影劑用量超過最大值造影劑負(fù)荷阿托伐他汀Multivariable AnalysisPatti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究：PCI術(shù)

8、前阿托伐他汀治療是降低CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子PCI術(shù)CRP峰值基線CRP水平兩組間無(wú)顯著性差異：阿托伐他汀組 5.48.1mg/L；安慰劑組 6.310.8mg/L (P=0.90)P=0.01P=0.015P=0.72Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN研究阿托伐他汀降低CIN風(fēng)險(xiǎn)與抗炎作用有關(guān)International Journal of Cardiology 126 (2008) 435436 他汀穩(wěn)定易損斑塊、改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥細(xì)胞的作用，可能與降低CIN有關(guān)。另外，他汀能夠減少缺血狀態(tài)，降低血管緊張素I

9、I誘導(dǎo)的急性腎衰。他汀的這些多效性作用可能有助于他汀降低CIN的發(fā)生。他汀預(yù)防CIN、改善患者預(yù)后可能與他汀的多效性有關(guān)ARMYDA-CIN的臨床意義PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著降低CIN風(fēng)險(xiǎn)1 阿托伐他汀組CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著降低66%，NNT=12 (每治療12個(gè)患者即能預(yù)防1人發(fā)生CIN) 該研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并腎功能不全)，故阿托伐他汀對(duì)CIN的預(yù)防作用更具有臨床價(jià)值PCI術(shù)前高劑量阿托伐他汀治療顯著縮短住院時(shí)間2 阿托伐他汀組2.90.9天 vs 安慰劑組 3.20.8天 (P=0.007)該研究進(jìn)一步支持PCI術(shù)前應(yīng)盡早啟動(dòng)高劑量阿托伐他汀治療小結(jié)：PCI圍術(shù)

10、期強(qiáng)化他汀治療保心護(hù)腎，一箭雙雕PCI圍術(shù)期強(qiáng)化他汀治療3目錄他汀預(yù)防對(duì)比劑腎?。号R床實(shí)踐2011 ESC/EAS血脂異常管理指南European Heart Journal 2011;32:17691818CKD患者血脂管理安全性：盡量選用經(jīng)腎臟排泄少的他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?、氟伐他汀和匹伐他?。┡R床實(shí)踐中，盡量選用腎臟代謝少、安全性好的他汀各產(chǎn)品說(shuō)明書對(duì)于腎功能不全的患者，盡量選擇不需要調(diào)整劑量的他汀1, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):S1-S912, 瑞舒伐他汀說(shuō)明書eGFR：估算腎小球?yàn)V過率?表示因證據(jù)少，無(wú)法評(píng)估患者所需的劑