左束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖診斷探討課件

1、左束支阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷的探討08級消化科 于世勇指導(dǎo)老師 劉仁光教授前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB)或在LBBB的基礎(chǔ)上發(fā)生AMI。LBBB時心室初始除極向量方向發(fā)生改變，有右前變?yōu)樽蠛?，掩蓋或改變AMI典型的心電圖特征，使診斷較為困難，甚至使部分患者漏診、誤診，貽誤臨床，在此特與探討！主要討論內(nèi)容1 LBBB心室除極改變與QRS形成2 LBBB心電圖特點3 LBBB合并急性心肌梗死的心電圖分析4 診斷發(fā)展過程及新進展5 總結(jié)左束支阻滯時，激動通過右束支下傳（a 、b)除極部位除極方向與QRS關(guān)系室間隔右下1/3a右室游離壁b 向左下， 輕度向前1 LBB

2、B心室除極變化與QRS形成室間隔左下左后左室間隔中上1/3（緩慢）左后上方 左室游離壁（0.08秒后） 左上，輕度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1 V2V5 V6S或QS波降支R波的升支S波的粗鈍R波平頂粗鈍或切跡S波的升支R波平頂后部左束支阻滯心室除極示意圖及QRS波型的形成向量 向量 向量 向量Ia室間隔右下1/3 室間隔左下 左室間隔中上1/3慢 左室游離壁（0.08秒后）Ib右室游離壁 左下前 左后 左后上 左后上abV1 、2V5、 6典型左束支阻滯心電圖3 LBBB合并急性心肌梗死的心電圖分析LBBB可影響 QRS波的起始向量 ,因而可掩蓋或改變 AM I的病理性 Q波。此

3、外 ,LBBB的繼發(fā)性 ST - T改變也抵消AM I出現(xiàn)的原發(fā)性 ST - T改變。LBBB合并心肌梗死 (M I)是一個診斷難題。 急性期ST-T特征性改變 QRS波群的不典型改變（1）發(fā)作胸痛前描記，為無并發(fā)癥的左束支阻滯；（2）發(fā)作胸痛 10小時描記，V14導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，提示合并急性心肌梗死3.2 QRS波群的不典型改變LBBB并間隔梗塞 右下間隔梗死時梗塞主要累及室間隔右下1/3，Ia消失，V1導(dǎo)聯(lián)初始r波增大；、aVL 、V5 6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。 梗塞累及整個室間隔，第一、二甚至第三向量均可發(fā)生改變。第二、三向量減小或消失心電圖表現(xiàn)伴 R V5 6第一峰電壓降低a形成機制示意圖

4、LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征: V2V4導(dǎo)聯(lián) S波 (呈 rS型或 QS型 )升支出現(xiàn)切跡 ,持續(xù)時間 0.05 s,稱為Cabrera征。、 aVL、 V6導(dǎo)聯(lián)的 R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征。這兩種現(xiàn)象均提示合并前壁 M I。LBBB并前側(cè)壁梗死IV向量消失或者振幅減低v56導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)S波（RS、rs), 也可反映為右胸前導(dǎo)聯(lián)S波減低。LBBB廣泛前壁梗死 梗塞范圍包括室間隔前半部、左室前壁和側(cè)壁，實際上是前間壁和左室游離壁梗塞組合。 除V1外多數(shù)胸前導(dǎo)（特別是V4-V6）表現(xiàn)為有明顯切跡的QS型 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓明顯降低(低于肢體導(dǎo)聯(lián)） LBB

5、B并下壁心肌梗死 、額面導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)QRS振幅明顯減小，都沒有超過6mm 、AVF深而顯著的切跡或S波 、導(dǎo)聯(lián)深而寬的病理性Q波，后繼終末R波 4 診斷發(fā)展過程及新進展 1.QRS波群的改變 自上世紀 50年代Cabrera、Chapman、 Laham等學(xué)者通過比較心電圖和尸檢資料 ,做了許多研究并報告了下列完全左束支阻滯合并心肌梗死時 QRS波群的一些特征: I、 av L、 V5、 V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波。 V3V5導(dǎo)聯(lián) S波有切跡 Cabrera征。 小而窄的 R波或者 QRS波群的終末部有系列小切跡。 I、 av L、 V5和 V6導(dǎo)聯(lián) R波的升支有切跡 Chapman征。 導(dǎo)聯(lián)和 avF導(dǎo)

6、聯(lián)出現(xiàn) Q波。 avF導(dǎo)聯(lián) Q波時限超過 50ms。 上述心電圖特征限于當時研究條件及病例數(shù)等因素 ,沒有被廣泛的接受。之后陸續(xù)的一些研究表明它們的特異性和敏感性也均不高。2. ST段的改變 在過去的 50多年里 ,針對合并左束支阻滯的急性心肌梗死也有一些心電圖的診斷標準被提出 ,但這些標準都因為方法學(xué)的限制而沒有被廣泛接受。直到1996年 Sgarbossa等通過在 G UST O - I試驗中對131例急性心肌梗死合并左束支阻滯患者的研究,提出了 3個獨立的心電圖診斷標準： ST段同向性 (指與 QRS主波方向一致 )上抬 1mm(5分 ) V1、 V2或 V3導(dǎo)聯(lián) ST段下移 1 mm

7、(3分 )。 ST段異向性 (指與 QRS主波方向相反 )上抬 5mm。 (2分 ) Sgarbossa診斷方案被認為有較高的特異性和陽性預(yù)測率 ,但敏感性及陰性預(yù)測率較差。只對大面積AMI有較高的檢出率。 Rosmer等又提出辨別 LBBB與急性心肌缺血關(guān)系的 3項要點: 熟悉 LBBB與繼發(fā)性 ST - T改變特點 ,并立即確定有無心肌缺血; 動態(tài)監(jiān)測心電圖的演變; 與既往心電圖進行對比 ,其中以首項更為重要。當 LBBB患者遇下述心電圖變化 ,亦高度提示 M I :V4V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波 ,不論其 q波如何窄小; V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) s波;V5、V6導(dǎo)聯(lián) QRS波振幅顯著減小; V1V4或V2V6導(dǎo)聯(lián)呈 QS型; V1V5導(dǎo)聯(lián)由QS型轉(zhuǎn)為 r型 ,或原有 rS型者 r波增高; 胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) QRS波群振幅較肢體導(dǎo)聯(lián) QRS振幅小; 、 、 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波并呈 qrS、 qR或 QS型。、 、 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波并呈 qrS、qR或 QS型?？偨Y(jié) 臨床對懷疑 LBBB 合并AM I者 ,決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否