主髂動脈TASC-D級病變的外科治療策略課件

1、主髂動脈TASC D級病變的外科治療策略北京大學人民醫(yī)院 血管外科沈晨陽主髂動脈TASC D級病變的外科治療策略北京大學人民醫(yī)院 TASC D 主髂動脈閉塞病變目前對于主髂動脈閉塞性病變（Aortoiliac Occlusive Disease，AIOD）的開放手術(shù)和腔內(nèi)治療療效比較 究竟如何？文獻中大部分關(guān)于AIOD腔內(nèi)治療的資料包括： TASC C & D級病變 甚至包括TASC B，C & D級病變TASC D 主髂動脈閉塞病變目前對于主髂動脈閉塞性病變（ATASC D AIOD腎下主髂閉塞侵及主動脈和雙側(cè)髂動脈的彌散性病變侵及單側(cè)CIA，EIA和CFA的彌 散性病變單側(cè)的CIA和EIA

2、閉塞雙側(cè)的EIA閉塞髂動脈閉塞合并腹主動脈瘤且不適合腔內(nèi)治療需外科手術(shù)治療TASC D AIOD腎下主髂閉塞Cleveland Clinic Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:14512008 Consensus on management of TASC lesionsCleveland Clinic Kashyap et al腹-雙股搭橋通暢性更高Aortofemoral Bypass versus PTA and Stent Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:1451 Hans et al Surgery 2008;14

3、4:583腹-雙股搭橋通暢性更高Aortofemoral Bypass腹-雙股搭橋29 個研究機構(gòu)的 5378 名患者循證醫(yī)學證據(jù)： 死亡率：4.1% 主要并發(fā)癥：16% - Chiu et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 39460性功能：ED 28% - Karkos et al. Vasc Endovasc Surg 2004; 38157髂動脈成形或支架置入髂動脈腔內(nèi)治療的死亡率和發(fā)病率更低薈萃1711 例廣泛主髂病變患者 腔內(nèi)治療的循證醫(yī)學證據(jù)： 死亡率 1.2-6.7% 并發(fā)癥 3-45% - Jongkind et al, J Vasc Su

4、rg 2010; 52: 1376腹-雙股搭橋29 個研究機構(gòu)的 5378 名患者循證醫(yī)學證據(jù) 我們的資料 自 2005.1到2011.10，共收治70例髂動脈 TASK II D級患者，并接受72例次的外科治療 男性61例, 女性9 例 平均年齡 62.512.9歲 手術(shù)患者圍術(shù)期死亡率7.1% （5/70） 術(shù)后隨訪率為80%（56/70 ） 隨訪期為 1個月到78個月，平均隨訪期 20.3個月 隨訪期死亡率 20% （ 14/70） 我們的資料 自 2005.1到2011.10，共收治70手術(shù)方式例（70）髂動脈人工血管搭橋27 腹主-髂動脈或腹-股動脈搭橋 股-股轉(zhuǎn)流 腋-股動脈搭橋2

5、232雜交手術(shù)（手術(shù)+介入）31 髂動脈支架 髂動脈支架+股-腘動脈搭橋 和/或 股-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)1516血管腔內(nèi)治療12 髂動脈支架 單側(cè) 髂動脈支架 雙側(cè) 93手術(shù)方式例（70）髂動脈人工血管搭橋27 腹主-髂動介入、開放、雜交手術(shù)通暢率對比術(shù)后閉塞及死亡定義為“閉塞”時：短期通暢率（6個月）雜交介入開放手術(shù)長期通暢率（ 3、5年）雜交、介入明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)介入、開放、雜交手術(shù)通暢率對比術(shù)后閉塞及死亡定義為“閉塞”時介入、開放、雜交手術(shù)通暢率對比術(shù)后閉塞、截肢及死亡定義為“閉塞”時：1年通暢率：雜交、介入、開放手術(shù)三者無顯著性差異3、5年通暢率：介入優(yōu)于雜交、傳統(tǒng)手術(shù)介入、開放、雜交手術(shù)通

6、暢率對比術(shù)后閉塞、截肢及死亡定義為“閉介入、開放、雜交手術(shù)通暢率對比術(shù)后閉塞、截肢及因相關(guān)并發(fā)癥死亡定義為“閉塞”時：長期通暢率： 介入手術(shù)優(yōu)于雜交、傳統(tǒng)手術(shù)介入、開放、雜交手術(shù)通暢率對比術(shù)后閉塞、截肢及因相關(guān)并發(fā)癥死Life-table （Wilcoxon statistic）Aortoiliac & cross femoral:Primary patency: Statistic 2.283, Sig 0.131 ;Cumulative secondary patency :Statistic 3.489, Sig 0.062 Femoro-popliteal AK & BK: Prima

7、ry patency: Statistic 4.263；Sig 0.039; Cumulative secondary patency : Statistic 7.974,Sig 0.005不同部位動脈搭橋術(shù)術(shù)后通暢率分析手術(shù)、介入、雜交三種術(shù)式的術(shù)后通暢率未做分析!Life-table （Wilcoxon statistic 髂動脈TASC D病變腔內(nèi)治療情況 術(shù)前檢查： 超聲；CTA（鈣化）；MRA（不受鈣化影響） 技術(shù)成功率97.7%（42/43） 采用技術(shù)：腔內(nèi)成形； 內(nèi)膜下成形；雜交技術(shù) 單或雙側(cè)股動脈穿刺，逆行或“翻山”后順行開通 經(jīng)肱動脈穿刺，順行開通 股動脈切開，順行或逆行開通

8、 髂動脈TASC D病變腔內(nèi)治療情況 術(shù)前檢查：1、Aortic Occlusion Iliac Disease解決主動脈病變: 裸支架或覆膜支架？逆行穿刺？經(jīng)上肢順行穿刺？使用Re-entry devices雜交技術(shù)：開通腹主動脈和一側(cè)髂動脈，做股-股搭橋術(shù)平腎動脈的閉塞性病變腔內(nèi)治療“煙囪技術(shù)”？1、Aortic Occlusion Iliac DisLeriche綜合征腹主動脈閉塞，腹主、雙股動脈人工血管搭橋Leriche SyndromeLeriche綜合征腹主動脈閉塞，腹主、雙股動脈人工血管搭橋平（近）腎動脈的主動脈閉塞男，94歲，間歇性跛行伴靜息痛左上肢及左側(cè)股動脈穿刺，使用kis

9、sing技術(shù)雙側(cè)均放置2枚支架平（近）腎動脈的主動脈閉塞男，94歲，間歇性跛行伴靜息痛平（近）腎動脈的主動脈閉塞平（近）腎動脈的主動脈閉塞2、 廣泛的 雙側(cè)髂動脈病變多數(shù)情況下能夠通過腔內(nèi)技術(shù)得到治療對于重度缺血的患者具有重要的保肢意義左上肢肱動脈穿刺入路患側(cè)逆行穿刺或切開2、 廣泛的 雙側(cè)髂動脈病變多數(shù)情況下能夠通過腔內(nèi)技術(shù)得到治 患者男性，57歲 間歇性跛行4年 CTA示：雙側(cè)髂動脈 廣泛多節(jié)段病變 經(jīng)左側(cè)股動脈穿刺， “翻山”后順行開通 右側(cè)髂外動脈 患者男性，57歲主髂動脈TASC-D級病變的外科治療策略課件3、延及股總動脈的單側(cè)髂動脈病變對側(cè)穿刺，“翻山”后開通患側(cè)髂動脈患側(cè)股總動脈

10、的處理! （PTA？Stent？延及股深？）股動脈內(nèi)膜剝脫+髂動脈支架介入失敗再考慮股-股搭橋3、延及股總動脈的單側(cè)髂動脈病變對側(cè)穿刺，“翻山”后開通患側(cè) 男，54歲，間歇性跛行3年。右髂外動脈閉塞延及股總 男，54歲，間歇性跛行3年。右髂外動脈閉塞延及股總 男，64歲，左下肢間歇性跛行4年，加重3月 行左股動脈切開，左髂支架+左股腘搭橋 男，64歲，左下肢間歇性跛行4年，加重3月4、單側(cè)髂總、髂外動脈閉塞髂總病變有無“殘樁” （stump）對開通血管意義重大“翻山”或內(nèi)膜下成形 運氣？ Re-entry device ？介入失敗再考慮股-股搭橋4、單側(cè)髂總、髂外動脈閉塞髂總病變有無“殘樁”

11、（st 男，51歲，右下肢間歇性跛行3年 經(jīng)左股動脈穿刺，“翻山”開通右髂動脈 男，51歲，右下肢間歇性跛行3年 男，51歲，右下肢間歇性跛行2年。 左髂動脈醫(yī)源性夾層損傷 雙側(cè)股動脈穿刺，“翻山”開通右髂動脈 男，51歲，右下肢間歇性跛行2年。6、合并AAA的閉塞性病變 可能需要Re-entry device 雙髂外動脈支架5、雙側(cè)髂外動脈閉塞 多數(shù) AAA 需要腔內(nèi)治療 髂動脈成形6、合并AAA的閉塞性病變 可能需要Re-entry dev內(nèi)膜下成形的“突破點”內(nèi)膜下成形的“突破點”Re-entry DeviceRe-entry DeviceAIOD：TASC D腔內(nèi)治療的通暢率Primary PatencySecondary PatencyAIOD：TASC D腔內(nèi)治療的通暢率Primary Pat Patrick Lermusiaux, et al. CONTROVERSIES & UPDATES IN VASACULAR SURGERY 27-29/01/2011困難的TASC B 病變?nèi)菀椎?TASC C & D 病變“腔內(nèi)技術(shù)能解決所有病變 !” Patrick Lermusiaux, et al. 傳統(tǒng)外科手術(shù)? 10-20%