病理講課課件

1、病理科與臨床的關(guān)系西安市中心醫(yī)院病理科 柴麗麗現(xiàn)狀病人診斷治療前提1.癥狀（病史）2.體征3.輔助檢查(影像學(xué)、生化、徽生物、檢驗(yàn)、免疫等)4.對(duì)所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析、判斷，排除一些可能的診斷，得出最大可能的臨床診斷(擬診討論);5.取得病理組織學(xué)標(biāo)本，獲得最后的肯定診斷(確診)。宏觀水平的認(rèn)識(shí)器官水平的認(rèn)識(shí),即肉眼水平的觀察細(xì)胞水平的認(rèn)識(shí)，定性診斷現(xiàn)狀最先進(jìn)的影像學(xué)檢查手段廣泛應(yīng)用的今天，仍都屬于定位診斷，還不能達(dá)到定性水平，而且其分辨率最高的也只有0.8cm，即0.8cm直徑以下的占位目前還檢查不出來;病理組織學(xué)的細(xì)胞水平的認(rèn)識(shí)，這是目前公認(rèn)的對(duì)疾病最可信賴的定性診斷。因?yàn)槔蔑@微鏡的放大

2、，可分辨1水平的細(xì)胞變化。由此可見，疾病診斷的五步驟和三層次中病理組織學(xué)診斷是B超、核素、血管造影、CT、MRI、生化、免疫等手段所不能代替的。二級(jí)以上綜合醫(yī)院必不可少的科室之一；在醫(yī)療過程中承擔(dān)病理診斷工作，包括通過活體組織檢查、脫落和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及尸體剖檢，為臨床提供明確的病理診斷，確定疾病的性質(zhì)，查明死亡原因。病理診斷報(bào)告不是影像學(xué)的描述，而是明確的疾病名稱，臨床醫(yī)師主要根據(jù)病理報(bào)告決定治療原則、估計(jì)預(yù)后以及解釋臨床癥狀和明確死亡原因。病理診斷的這種權(quán)威性決定了它在所有診斷手段中的核心作用金標(biāo)準(zhǔn)，因此病理診斷的質(zhì)量不僅對(duì)相關(guān)科室甚至對(duì)醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成極大的影響。病理科病理科

3、病理科的常規(guī)工作有A、B、C三項(xiàng):即尸檢(Autopsy， A)、活檢(Biopsy，B)、細(xì)胞學(xué)檢查(Cytology，C)病理診斷（pathological diagnosis）是指應(yīng)用病理學(xué)的理論和技術(shù)，對(duì)取自機(jī)體內(nèi)生前或死后的病變組織、細(xì)胞進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察、分析作出的疾病診斷。常被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”或“最終診斷”。由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷，診斷報(bào)告負(fù)有法律責(zé)任。 技術(shù)室設(shè)備病理科診斷室大標(biāo)本病理科診斷技術(shù) 小標(biāo)本纖維胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡的活體標(biāo)本，身體各 部位 的穿刺組織標(biāo)本、均可進(jìn)行活體組織檢查。 （內(nèi)科，耳鼻喉科等）病理科診斷技術(shù)活檢診斷的生命是準(zhǔn)確、及時(shí)四個(gè)字，這在術(shù)中冰

4、凍切片診斷時(shí)更顯突出。如果沒有準(zhǔn)確、及時(shí)的術(shù)中病理診斷，很難想象外科醫(yī)生去進(jìn)行乳腺、甲狀腺、胰十二指腸、腦、肝等部位的手術(shù)。同理，如果沒有病理對(duì)內(nèi)窺鏡活檢的準(zhǔn)確、及時(shí)診斷，即使進(jìn)行了氣管鏡、胃鏡、腸鏡、腹腔鏡等檢查也是很難確診的。病理科診斷技術(shù)3.術(shù)中冰凍切片檢查:通過使用冰凍切片的方法，可在3040分鐘內(nèi)發(fā)出初步病理報(bào)告。主要用于手術(shù)進(jìn)行過程中的快速診斷參考，為臨床手術(shù)治療提供及時(shí)可靠的依據(jù)。另外，檢測某些需保持其生物活性的抗原物質(zhì)和抗體，也須采用冰凍切片。病理科診斷技術(shù)4.免疫組織化學(xué)檢查:有50余種免疫組化檢查項(xiàng)目，包括各種上皮性標(biāo)記物、間葉性標(biāo)記物、細(xì)胞增殖性標(biāo)記物、癌基因蛋白等。用于

5、疾病的診斷和鑒別診斷，以及判斷某些惡性腫瘤的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。5.特殊染色檢查:有10余種特染檢查，如網(wǎng)狀纖維染色、Masson染色、PAS、AB及抗酸染色等，用于的疾病的診斷和鑒別診斷。診斷項(xiàng)目(1)活體組織病理診斷;(2)冰凍切片病理診斷;(3)脫落細(xì)胞學(xué)病理診斷;(4)穿刺細(xì)胞學(xué)病理診斷;(5)免疫組織化學(xué)病理診斷。診斷病理學(xué)的局限性1客觀性 1）臨床方面：取材不規(guī)范；固定不規(guī)范；無臨床資料，如骨腫瘤的確診需“三結(jié)合” 2）標(biāo)本制作技術(shù)方面2主觀性 1）面廣與醫(yī)生個(gè)人知識(shí)面有限 2）醫(yī)生的層次和個(gè)人理論技術(shù)素質(zhì)的差異 3）主觀性和經(jīng)驗(yàn)積累的矛盾臨床醫(yī)師的職責(zé)一、病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范 病理檢查申請(qǐng)

6、單是臨床科室向病理科送達(dá)的特殊形式的會(huì)診單，是病理醫(yī)師作出病理診斷必備的臨床文字資料，是具有法律意義的文書檔案，臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫申請(qǐng)單內(nèi)的有關(guān)各項(xiàng)，簽名要清楚，內(nèi)容要全面：一、病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范1.申請(qǐng)單上必須清楚填寫病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、送檢科室和日期；2.申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)填寫患者臨床病史（女性患者還須有月經(jīng)史、孕產(chǎn)史和有無使用避孕器的記錄）和其他（檢驗(yàn)、影像）結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷；3.申請(qǐng)單上須注明手術(shù)類型、取材部位、標(biāo)本件數(shù)；一、病理申請(qǐng)單填寫規(guī)范4.既往曾做過病理檢查者，需注明原病理號(hào)和病理診斷結(jié)果；5.須注明是否為傳染性標(biāo)本，如乙肝、丙肝血清學(xué)、HIV等；6.申請(qǐng)單要求

7、字跡清晰、保持整潔，不得有體液和血液污染；7.病理申請(qǐng)單必須有申請(qǐng)醫(yī)師的簽字（蓋章），醫(yī)師的名字易辨認(rèn)。一、病理申請(qǐng)單二、標(biāo)本采集、送檢及固定要求4.對(duì)標(biāo)本較小、難以制作切片或其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況（如標(biāo)本干涸、嚴(yán)重自溶或腐敗者），病理科拒收；對(duì)于一份標(biāo)本分送兩家或以上醫(yī)院病理科者，應(yīng)拒絕接收；5.空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須按操作規(guī)程及時(shí)剖開，充分固定，時(shí)間應(yīng)大于6小時(shí)（或過夜）二、標(biāo)本采集、送檢及固定要求6.住院病人的標(biāo)本由科室安排專人送檢，門診病人的標(biāo)本由病人或其家屬送到病理科；7.有標(biāo)本采集時(shí)間、標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)間、標(biāo)本固定時(shí)間（時(shí)間精確到分鐘）；8.需要做冰

8、凍切片檢查的需提前一天預(yù)約，與患者簽署知情同意書，并將填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請(qǐng)單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。三、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范1.細(xì)胞學(xué)所有標(biāo)本必須由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；2. 穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、胸水、腹水、腦脊液的采集要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，應(yīng)盡快送交病理科驗(yàn)收，檢液量以200500ml為宜。因故延時(shí)送達(dá)時(shí)，需在標(biāo)本中加入40%的甲醛（加入量為送檢胸水、腹水量的1/5），或加入等量的50乙醇生理鹽水。3.黏膜、皮膚表面刮取（刷取、拉取）物和分泌物的涂片有臨床醫(yī)師制作，固定后送交病理科檢查。三、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集規(guī)范4.痰標(biāo)本必須

9、新鮮，咯痰前應(yīng)先潄口，要求患者從呼吸道深部咯出，痰中不應(yīng)含食物碎渣。5.陰道排出物、子宮頸刮取物涂片通常由婦產(chǎn)科醫(yī)師制作，由子宮頸外口上皮移行帶刮取細(xì)胞涂片。6.尿液：收集新鮮晨尿。四、術(shù)中冰凍病理診斷合理使用指征 術(shù)中冰凍切片病理診斷是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，需要臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師之間密切合作。冰凍切片診斷具有一定的局限性和誤診的可能性，應(yīng)引起重視。臨床醫(yī)師術(shù)前應(yīng)向患者和（或）患者授權(quán)人說明冰凍切片診斷的意義和局限性，取得患方的知情和理解。冰凍切片的申請(qǐng)四、術(shù)中冰凍病理診斷合理使用指征1.臨床醫(yī)生申請(qǐng)術(shù)中冰凍切片會(huì)診，必須符合冰凍

10、切片的指征，并應(yīng)于手術(shù)日前1-2天與病理科取得聯(lián)系，如取消冰凍切片會(huì)診，也應(yīng)及時(shí)告知病理科；2.冰凍切片檢查的指征為：（1）確定病變的性質(zhì)，臨床醫(yī)生需根據(jù)病變的性質(zhì)確定手術(shù)的范圍或手術(shù)方式；（2）了解腫瘤的播散情況，尤其是確定區(qū)域淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移或鄰近臟器有無浸潤；（3）明確手術(shù)的切緣情況；（4）手術(shù)中幫助辨認(rèn)組織，如甲狀旁腺；（4）取新鮮組織供特殊檢查或特殊研究；四、術(shù)中冰凍病理診斷不適宜指征3.不適宜開展術(shù)中冰凍切片檢查者： 組織過?。ㄈ缰睆叫∮?.2cm）者，或可能影響冰凍后常規(guī)取材者，如乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤； 骨和脂肪（或富含脂肪）組織； 淋巴結(jié)增生性病變，需確定良、惡性者； 涉及截肢

11、或范圍廣泛的根治或重要器官切除者，理應(yīng)在術(shù)前通過 活檢等手段確診；四、術(shù)中冰凍病理診斷不適宜指征術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢的組織，如胃、腸粘膜；主要依據(jù)計(jì)數(shù)核分裂或難以根據(jù)組織形態(tài)判斷生物學(xué)行為的腫瘤，如胃腸道間質(zhì)腫瘤、子宮平滑肌腫瘤、某些甲狀腺濾泡性腫瘤等；已知具有傳染性的標(biāo)本，如結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等； 四、術(shù)中冰凍病理診斷合理使用指征4.實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞?，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。5.從標(biāo)本送達(dá)到做出診斷原則應(yīng)在30分鐘內(nèi)；標(biāo)本件數(shù)為2件或以上者，冰凍報(bào)告時(shí)間適當(dāng)延長；四、術(shù)中冰凍病理診斷合理使用指征6.術(shù)中冰凍切片診斷僅作為手術(shù)中治療的參考，不是最終診斷，剩余組織一律做石蠟切片對(duì)照，最后病理診斷必須根據(jù)石蠟切片做作出