中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之血課件

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之血 證中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之血 證目的要求1、了解概念、歷史沿革及臨床特征，飲食調(diào)護(hù)。2、熟悉血證的病因，熟悉血證的應(yīng)急處理。3、掌握主要病機(jī)：火熱熏灼、迫血妄行和氣虛 不攝、血溢脈外。4、掌握治療原則：治血、治火、治氣。5、掌握各種血證常見(jiàn)證型的辨證論治。目的要求1、了解概念、歷史沿革及臨床特征，飲食調(diào)護(hù)。一、概念定義：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。證候特征 ：血證具有明確的證候特征出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。一、概念定義：凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下滲于前后二、歷史沿革內(nèi)

2、經(jīng)記載血溢，血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血，溲血，便血等病證。 金匱要略：最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑。諸病源候論血病諸候?qū)⒀C稱為血病。醫(yī)學(xué)正傳血證率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。二、歷史沿革內(nèi)經(jīng)記載血溢，血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血，素問(wèn)玄機(jī)原病式熱類：熱盛所致。先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記吐血：治吐血三要法：“行血、補(bǔ)肝、降氣” 。景岳全書血證：病機(jī)“火盛”及“氣虛”兩個(gè)方面。血證論：止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法。素問(wèn)玄機(jī)原病式熱類：熱盛所致。三、病因病機(jī)1、感受外邪風(fēng)熱燥邪 損傷上部脈絡(luò)濕熱、熱 損傷下部脈絡(luò)2、情志過(guò)極 肝郁化火犯肺胃3、飲食不節(jié)濕

3、熱滋生損脾傷氣灼傷脈絡(luò)，迫血妄行 4、勞欲體虛5、久病之后氣虛陰虛陰精耗傷正氣虧損瘀血阻絡(luò)氣虛不攝，血溢脈外瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng) 過(guò)食辛辣厚味惱怒出血三、病因病機(jī)1、感受外邪風(fēng)熱燥邪 損傷上部脈絡(luò)濕熱、熱 各種原因?qū)е鲁鲅?，其共同的病機(jī)可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行和氣虛不攝、血溢脈外兩類。景岳全書血證說(shuō)：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存?！备鞣N原因?qū)е鲁鲅?，其共同的病機(jī)可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行和影響預(yù)后的因素 好壞病因外感、新病內(nèi)傷、久病出血量少多兼癥無(wú)發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等景岳全書血證“凡失血等證，身

4、熱脈大者難治，身涼脈靜者易治，若喘咳急而上氣逆，脈見(jiàn)弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死?！庇绊戭A(yù)后的因素 好壞病因外感、新病內(nèi)傷、久病出血四、診斷要點(diǎn) （一） 、診斷依據(jù) 1、鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。 2、齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷所致者。 四、診斷要點(diǎn)3、咳血： （1）血由肺、氣道而來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫；或痰血相兼、痰中帶血。（2）多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等肺系病證。（3）胸部X線檢查、支氣管鏡檢、胸部CT等，有助于進(jìn)一步明確咳血的病因。3、咳血： 4、吐血： （1）血隨嘔吐而出，常會(huì)有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，

5、血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。（2）發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。（3）有胃痛、脅痛、黃疸、等宿疾。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物及大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影、B超聲波等檢查可進(jìn)一步明確引起吐血的病因。 4、吐血： 5、便血： （1）大便色鮮紅、暗紅或紫暗，或黑如柏油樣，次數(shù)增多。（2）有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、憩室或肝硬化等病史。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查如大便OB試驗(yàn)陽(yáng)性。5、便血：6、尿血：（1）小便中混有血液或夾有血絲，或如濃茶或呈洗肉水樣，排尿時(shí)無(wú)疼痛。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：小便在鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞。6、尿血：7、紫斑：（1）肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)

6、，小如針尖或融合成片，壓之不褪色。（2）紫斑好發(fā)于四肢，下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。（3）重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。（4）小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見(jiàn)。（5）輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。7、紫斑：（二）病證鑒別1、鼻衄（1）內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄（2）內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄外傷鼻衄：碰傷、挖鼻 血管破裂，多在一側(cè)，局部止血后不在出血經(jīng)行鼻衄：倒經(jīng)、逆經(jīng)，月經(jīng)周期 ，經(jīng)前或經(jīng)期 （二）病證鑒別外傷鼻衄：碰傷、挖鼻 血管破裂，多在一側(cè)，局部2、齒衄 齒衄出自齒齦、齒縫 舌衄出自舌面，舌面上針眼樣出血點(diǎn)2、齒衄3、咳血 咳血吐血 咯血與齒衄3、咳血4、吐

7、血 咳血 鼻腔出血 咽喉出血4、吐血5、便血 痢疾 痔疾5、便血疼痛與否疼痛 血淋不痛 尿血石淋伴有尿血6、尿血疼痛與否疼痛 血淋石淋伴有尿血6、尿血7、紫斑與出疹鑒別紫斑出疹性狀紫斑呈點(diǎn)狀或片狀疹如粟米狀是否高出皮膚隱于皮膚之內(nèi)高出于皮膚觸壓觸之不礙手壓之不腿色觸之礙手壓之腿色7、紫斑與出疹鑒別紫斑出疹性狀紫斑呈點(diǎn)狀或片狀疹如粟米狀是否紫斑與丹毒、溫病發(fā)斑丹毒 皮膚病（皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎） 皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色，局部皮膚灼熱疼痛。溫病發(fā)斑 發(fā)病急驟，常伴高熱煩躁、頭痛、昏狂譫語(yǔ)、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險(xiǎn)惡多變。紫斑與丹毒、溫病發(fā)斑丹毒 溫病發(fā)斑（三）主要類證

8、的鑒別1、血熱妄行：2、陰虛火旺：3、氣虛不攝：（三）主要類證的鑒別五、辨證論治五、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1、辨病證的不同2、辨臟腑病變之異3、辨證候之虛實(shí)原因 口中出部位 尿道口 肛門吐血咳血尿血血淋便血痔瘡鼻衄 在肺、胃、肝吐血 在胃、肝 齒衄 在胃、腎尿血 在膀胱、腎、脾實(shí) 初病 火熱迫血虛 久病 陰虛火妄、氣虛不攝，陽(yáng)氣虛衰（一）辨證要點(diǎn)原因 口中出吐血尿血便血鼻衄 （二）治療原則原則有三：治火、治氣、治血 1、治火：實(shí)火當(dāng)清熱瀉火 虛火當(dāng)滋陰降火 2、治氣：實(shí)證當(dāng)清氣降氣 虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣3、治血：根據(jù)病因病機(jī)涼血止血 收斂止血 活血止血 （二）治療原則原則有三：治火、治氣、治血 （三

9、）分型論治鼻衄齒衄咳血吐血便血尿血紫斑（三）分型論治鼻衄（一）鼻衄辨證論治簡(jiǎn)表分類主癥兼癥 病機(jī) 治法 主方 熱邪犯肺證 鼻燥衄血口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)肺內(nèi)積熱迫血妄行 清泄肺熱，涼血止血 桑菊飲 胃熱熾盛證 血色鮮紅 口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。 胃火上炎迫血妄行 清胃瀉火涼血止血 玉女煎 肝火上炎證 鼻衄，時(shí)發(fā)時(shí)止 頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù) 肝火上炎迫血妄行 清肝瀉火涼血止血 龍膽瀉肝湯（*木通？?。?氣血虧虛證 鼻衄，血色淡紅 或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡

10、，脈細(xì)無(wú)力。 氣虛不攝血溢脈外 補(bǔ)氣攝血 歸脾湯 （一）鼻衄辨證論治簡(jiǎn)表分類主癥兼癥 病機(jī) 治法 主方 熱邪（二）齒衄辨證論治簡(jiǎn)表分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 胃火熾盛證 齒衄血色鮮紅 齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù) 胃火上熏灼傷脈絡(luò)清胃瀉火涼血止血 加味清胃散合瀉心湯 陰虛火旺齒衄，血色淡紅 起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù) 虛火上炎損傷脈絡(luò)滋陰降火涼血止血 六味地黃丸合茜根散（二）齒衄辨證論治簡(jiǎn)表分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 胃（三）咳血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 燥熱傷肺 喉癢咳嗽，痰中帶血 口干鼻燥，或有身熱

11、，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù) 燥熱犯肺肺絡(luò)受損清熱潤(rùn)肺寧絡(luò)止血 桑杏場(chǎng) 肝火犯肺 咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅 胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù) 肝火上炎損傷肺絡(luò)清肝瀉肺涼血止血 瀉白散合黛蛤散 陰虛肺熱 咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅 口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) 陰虛火旺灼傷肺絡(luò)滋陰潤(rùn)肺寧絡(luò)止血 百合固金湯 （三）咳血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 （四）吐血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 胃熱壅盛 吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?脘腹脹悶，甚則作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù) 熱傷胃絡(luò)清胃瀉火化瘀止血 瀉

12、心湯合十灰散 肝火犯胃 吐血色紅或紫黯 口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù) 肝火橫逆灼傷胃絡(luò)瀉肝清胃涼血止血 龍膽瀉肝湯 或合用十灰散 氣虛血溢 吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡 神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 氣不攝血血溢胃內(nèi)健脾養(yǎng)心益氣攝血 歸脾湯 （四）吐血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法（五）便血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 腸道濕熱便血鮮紅 大便不暢或稀溏，口苦，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。 濕熱蘊(yùn)結(jié)，腸絡(luò)受損清熱祛濕和營(yíng)止血 赤小豆當(dāng)歸散合地榆散 脾胃虛寒 便血紫黯，甚則黑色 腹痛隱隱，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì) 。

13、中焦虛寒，血溢腸胃健脾溫中 黃土湯 氣虛不攝便血色紅或紫黯食少體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。中氣虧虛，血溢腸胃益氣攝血?dú)w脾湯（五）便血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治（六）尿血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 下焦熱盛小便黃赤，灼熱帶血，血色鮮紅心煩，面赤，口瘡，口渴，舌紅，脈數(shù)熱傷脈絡(luò)血滲膀胱清熱瀉火涼血止血小薊飲子腎虛火旺 小便短赤帶血 頭暈耳鳴，神疲，紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) 虛火內(nèi)怾灼傷脈絡(luò)滋陰降火涼血止血 知柏地黃丸 脾不統(tǒng)血 久病尿血 甚或兼見(jiàn)齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 統(tǒng)血無(wú)力血滲膀胱補(bǔ)脾攝血 歸脾湯

14、 腎氣不固 久病尿血，血色淡紅 頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)談，脈沉弱 腎虛不固血溢膀胱補(bǔ)益腎氣固攝止血 無(wú)比山藥丸 （六）尿血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法（七）紫斑辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 血熱妄行 皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊 或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發(fā)熱，口渴，便秘，舌紅，苔黃，脈弦數(shù) 熱壅經(jīng)絡(luò)迫血妄行清熱解毒涼血止血 十灰散 陰虛火旺 皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊，時(shí)發(fā)時(shí)止 常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過(guò)多鮮紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù) 虛火傷絡(luò)血溢肌膚滋陰降火寧絡(luò)止血 茜根散 氣不攝血 反復(fù)發(fā)生肌衄，久病不愈 神疲乏

15、力，頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，食欲不振，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱 氣不攝血血溢肌膚補(bǔ)氣攝血 歸脾湯 （七）紫斑辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方六、預(yù)防調(diào)護(hù)1、節(jié)飲食、慎起居、適勞逸。2、調(diào)情志。3、重者嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)搶救、防休克。4、必要時(shí)手術(shù)。六、預(yù)防調(diào)護(hù)1、節(jié)飲食、慎起居、適勞逸。七、結(jié)語(yǔ)1、血證特點(diǎn)：血液不循常道，溢于體外。2、病證：鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。3、基本病機(jī)：火熱薰灼，氣虛不攝。 火熱實(shí)火、虛火 氣虛氣虛、氣損及陽(yáng) 七、結(jié)語(yǔ)1、血證特點(diǎn)：血液不循常道，溢于體外。4、基本治則：治氣 治火 治血實(shí)證清氣將氣虛癥補(bǔ)氣益氣實(shí)火清熱瀉火虛火滋陰降火涼血止血收斂止血活血止血5、調(diào)攝護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情。4、基本治則：治氣實(shí)證清氣將氣實(shí)火清熱瀉火涼血止血5、調(diào)八、臨證備要1、中醫(yī)學(xué)特色理論：繆希雍“治吐血三