中醫(yī)執(zhí)業(yè)-診斷學(xué)2017全講義

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能 第4頁病例分析題概述病例分析題考試模式也為筆試，總分22分，時間15分鐘。本章特點：時間短，難度大，需要考生快速準(zhǔn)確寫出答案，需要有良好的心理素質(zhì)。 應(yīng)試方法這部分內(nèi)容較難，考生容易出現(xiàn)錯誤的地方主要是：1.診斷出現(xiàn)問題：一是主診斷出錯，這里錯了，意味著整道題的失敗，二是漏寫副診斷，造成丟分，這里咱們只要能掌握診斷公式，就可以輕松得高分。2.診斷依據(jù)：考生只要診斷寫對了，不漏寫，都能答對，但注意2013年起評分標(biāo)準(zhǔn)增加“未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分”，考生須注意細(xì)節(jié)，減少不必要的丟分。 3.漏寫鑒別診斷：大多數(shù)考生都不能寫全，建議大家按照同系統(tǒng)疾病、相關(guān)疾病相鑒別的原則

2、。 多寫幾個鑒別診斷，因為評分標(biāo)準(zhǔn)是加分制，即多寫不扣分，即使寫錯也不扣分，但漏寫會扣分。這部分內(nèi)容需要一定的功底，建議大家結(jié)合筆試部分一同復(fù)習(xí)，也可以根據(jù)本書中的例題進(jìn)行復(fù)習(xí)。4.進(jìn)一步檢查和治療原則：這部分是大家最容易漏寫的，我會將每個系統(tǒng)常用的檢查和治療原則總結(jié)在一起讓大家一同記憶，我稱之為“應(yīng)急工具箱”。 答題模板診斷45分。 （1）最重要，答錯玩完。注意：這里的診斷絕無可能超綱，所以嚴(yán)格按照大綱要求來答題，容易漏寫的第二、三診斷如何避免公式解題法。 （2）診斷名稱應(yīng)確切，主次分明，順序正確，順序如下： 主要疾病患者因為什么不舒服來看病（注意：高血壓寫明幾級，危險分級，糖尿病寫明1型或

3、是2型）。 并發(fā)癥。 伴發(fā)病。 （3）對于難以肯定的診斷，可在病名后加“？”。 （4）要明確注明左、右側(cè)，急、慢性，彌漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。 診斷依據(jù)學(xué)會耍流氓（抄題干）46分病史 癥狀（概況拓展主訴）體征（查體） 輔助檢查 治療 既往病史漏寫鑒別診斷（4分）-同系統(tǒng)、相關(guān)系統(tǒng)疾病鑒別，僅寫病名 -根據(jù)癥狀體征鑒別 -盡量不寫英文縮寫 -應(yīng)考對策：禮尚往來良惡性相互鑒別進(jìn)一步檢查（4分）書寫不全對策：按邏輯關(guān)系寫 -1.一般檢查：血尿便三大常規(guī)、生化，胸片心電圖 -2.第一診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查（副診斷檢查呢？） -3.各鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查 -4.第一診斷病情發(fā)展的檢查 -5.備注：一些

4、萬金油（更多見后） 5.各種系統(tǒng)常用檢查小結(jié) 呼吸系統(tǒng)：胸部X線或CT、血氣分析（暈菜吐瀉衰） 循環(huán)系統(tǒng)：BNP、心肌酶、心臟彩超；冠心?。―SA，心臟負(fù)荷試驗）；動態(tài)心電圖 消化系統(tǒng)：腹部B超或CT，腹部平片淀粉酶（腹痛可用） 腫瘤：腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)及核素掃描明確腫瘤分期 泌尿系統(tǒng)：血尿（尿相差位相），蛋白尿（24小時尿蛋白定量），靜脈腎盂造影檢查 風(fēng)濕系統(tǒng)：ANA，ENA，抗SM，抗dsDNA，RF，ASO，血沉 腦血管?。侯^顱MRI或CT，頸動脈彩超，MRA，CTA，TCD 血液系統(tǒng)：骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體（白血?。?、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、葉酸、VitB12等（貧血） 其他：有液體的（痰

5、液、尿液、糞便、積液）均可行細(xì)菌性及結(jié)核抗體檢查，抗酸染色等，積液（常規(guī)生化檢查） 發(fā)熱：38.5血培養(yǎng)，血常規(guī)CRP血沉（結(jié)核） 治療原則書寫不全（4分） 對策（具體化原則）： 1.一般治療：休息、吸氧、食療、支持、運動治療 2.對癥治療（缺啥補(bǔ)啥）：止痛、止咳、祛痰，補(bǔ)水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡等 3.病因治療： 藥物：抗感染（細(xì)菌、病毒）、抗過敏、化療、降血壓、糾正心律失常等 手術(shù)：必要時手術(shù)治療（具體術(shù)式） 4.健康教育（慢性?。?5.必要時病情進(jìn)展的特殊治療 萬金油：支持治療，對癥治療，免疫、中醫(yī)藥治療 ?？嫉牡诙?、三診斷（參考指南與8版教材）低鉀血癥血鉀3.5mmol/L（正常值3.

6、55.5 mmol/L） 高血壓頭暈既往病史收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg （注意標(biāo)明高血壓的分級及危險度） 休克病史（外傷、感染等）血壓90/60mmHg 貧血病史Hb120/110 g/L，有時需要寫清貧血的分度如輕度貧血，血液系統(tǒng)題則需要寫清楚貧血的病因如缺鐵性貧血慢性腎臟病 腎小球率過濾GFR【ml/（min.1.73m2）】1期90，2期6089，3a期4559，3b期3044，4期1529，5期15或透析 腹膜炎腹肌緊張，壓痛，反跳痛 自發(fā)性腹膜炎肝硬化發(fā)熱反跳痛 急性上呼吸道感染 咽痛咳嗽發(fā)熱 呼吸衰竭好發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病中。診斷：型呼衰Pa0260mmHg（急性肺炎

7、）；型呼衰Pa0260mmHg，PaC0250mmHg（COPD） 肺心病COPD心衰癥狀胸腔積液胸膜性胸痛X線提示胸腔積液表現(xiàn)（肋膈角消失、弧形影）=呼吸困難患肺呼吸音消失、叩診濁音，注：（惡性胸腔積液常常發(fā)生于老人，伴肺癌出現(xiàn)）（結(jié)核性胸腔積液常常伴有結(jié)核中毒癥狀）痛風(fēng)尿酸增高足趾關(guān)節(jié)疼痛脾亢肝硬化三系減低脾大重度脫水腹瀉尿少四肢冷皮膚干燥既往病史既往有什么病，都寫上例1男性，67歲。間斷咳嗽、咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天?；颊?0余年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多以冬季明顯。病情嚴(yán)重時咳膿性痰，并伴氣短，一般經(jīng)抗感染、袪痰及口服“茶堿緩釋片”等治療癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳

8、嗽加重、咳痰增多，呈膿性，并出現(xiàn)憋氣，夜間僅能半臥位休息。本次發(fā)病以來食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病病史及藥物過敏史。吸煙40年，每日20支，戒煙1年。否認(rèn)遺傳病家族史。肺部感染長期慢性反復(fù)咳痰，呼吸困難老煙鬼COPD 主訴信息：慢性病的急性發(fā)作查體：T 38.5，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半臥位，喘息狀?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，右下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率102次/分，律齊，未聞及雜音及附加音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（），雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常

9、規(guī)：Hb143g/L，WBC13.5109/L，N 0.86，PLT285109/L。動脈血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaCO256mmHg，PaO260mmHg，HCO328mmol/L。 胸部X線片：右下肺可見斑片狀滲出影，雙肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15分鐘。 一、初步診斷（4分） 1.右下肺肺炎（1分） 2.慢性阻塞性肺疾?。?.5分） 3.型呼吸衰竭（1.5分） 二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分：未分

10、別列出各自診斷依據(jù)，扣1分。）（6分） 1.右下肺肺炎：（1）發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、膿性痰。（0.5分）癥狀（2）查體：右下肺濕性啰音。（0.5分）體征2.慢性阻塞性肺疾?。海?）老年男性，大量吸煙史。（1分）病史（2）長期間斷咳嗽、咳痰，呼吸困難。（1分）癥狀（3）查體：雙肺叩診呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音；胸部X線片；雙肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺氣腫。（1分）體征3.型呼吸衰竭：動脈血氣分析示低氧血癥合并二氧化碳潴留。（1分） 三、鑒別診斷（4分）間斷咳嗽、咳痰10余年，發(fā)熱伴呼吸困難2天。 1.支氣管哮喘（1.5分）呼吸困難，喘的病。 2.支氣管擴(kuò)張（1分）慢性咳的病。 3.左心衰竭（1.5分）心肺不分家，患者不能平臥。 四、進(jìn)一步檢查（4分） 1.肝、腎功能，血電解質(zhì)（1分）萬金油。 2.心電圖，超聲心動圖（1分）鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)及萬金油