吸入療法的臨床應(yīng)用課件

1、吸入療法的臨床應(yīng)用內(nèi)容吸入療法的定義、相關(guān)概念、理論吸入療法的臨床應(yīng)用范圍吸入療法的優(yōu)缺點(diǎn)及影響療效的因素臨床常見(jiàn)吸入裝置/藥物的特點(diǎn)、分類2022/10/13科室201501142內(nèi)容吸入療法的定義、相關(guān)概念、理論吸入療法的臨床應(yīng)用范圍吸入療法的優(yōu)缺點(diǎn)及影響療效的因素臨床常見(jiàn)吸入裝置/藥物的特點(diǎn)、分類2022/10/13科室201501143疾病的治療方法的分類中醫(yī)中藥，少數(shù)民族、民間技藝中藥、草藥方劑的內(nèi)服、外敷，推拿按摩，針灸，熏法，等等西醫(yī)外科/手術(shù)治療手術(shù)切除、修補(bǔ)、改良，人工假體置換器官移植內(nèi)科化學(xué)治療：化學(xué)藥物口服/內(nèi)服或外用、肌肉注射、靜脈輸液物理治療，包括核醫(yī)學(xué)、微波、射頻消

2、融、電休克，等等精神心理治療，通過(guò)語(yǔ)言溝通、開(kāi)導(dǎo)、暗示等交叉學(xué)科：人工有創(chuàng)介入，化學(xué)、物理方法，近20年發(fā)展迅速機(jī)械通氣、人工腎/血液透析、導(dǎo)管下血管、氣道、消化道支架，等腔鏡，經(jīng)腔鏡施行治療，微波、射頻、熱治療，光動(dòng)力學(xué)療法，等2022/10/13科室201501144全身治療局部治療吸入療法 (給藥途徑的變化)又，有望通過(guò)吸入給藥以達(dá)到全身治療的目的，不能絕然區(qū)別開(kāi)來(lái)吸入療法通過(guò)特殊裝置將藥物和溶劑驅(qū)散成霧粒或微粒(氣溶膠)讓病人吸入，使藥物沉降在鼻咽喉、各級(jí)支氣管及肺泡內(nèi)，從而達(dá)到局部或全身治療作用當(dāng)今世界治療哮喘、慢阻肺的主要方式2022/10/13科室201501145氣溶膠的概念氣

3、溶膠：微小的液體或固體微粒懸浮于空氣中，大小0.01100m（10100000nm）(10-10萬(wàn)nm)吸入療法的氣溶膠粒子大小約在0.110m(1001萬(wàn)nm)霧：液體微粒氣溶膠塵或煙：固體微粒氣溶膠非均相分散：氣溶膠內(nèi)的大量霧滴或微粒的大小是不規(guī)則的，只是微粒的物理直徑、形態(tài)和運(yùn)動(dòng)有一個(gè)范圍微粒的物理特性對(duì)氣溶膠吸入后在氣道不同部位的沉降有決定性影響，尤其是微粒的直徑藥物顆粒大小是決定吸入療法的藥物到達(dá)靶器官量多少的重要因素2022/10/13科室201501146解剖學(xué)、生理學(xué)基礎(chǔ) 解剖學(xué)特點(diǎn)十分有利于藥物的吸收，同時(shí)又可迅速遍及全身開(kāi)放性呼吸系統(tǒng)是與外界密切相通的系統(tǒng)，可以借助于吸氣動(dòng)

4、作吸入藥物吸收性肺具有表面積大，有巨大的交換吸收潛力肺泡與其周圍毛細(xì)血管床相距最近循環(huán)血量大，應(yīng)答性呼吸道粘膜含各類感受器、藥物受體及巨噬細(xì)胞等，他們可以對(duì)吸入性的藥物及體內(nèi)外的刺激迅速做出反應(yīng)，不斷調(diào)節(jié)氣道的口徑、阻力及分泌等凈化性呼吸系統(tǒng)具有復(fù)雜而巨大的清除異物、凈化氣道的能力呼吸管道的彎曲與各級(jí)分支，可使吸入微粒中較大者因慣性嵌頓而沉降吸入氣流在大氣道為渦流，在小氣道為層流，均利于吸入微粒的重力沉積粘膜纖毛毯有巨大捕獲微粒的能力，并可將其通過(guò)纖毛的定向擺動(dòng)，移至咽喉部排出或咽下2022/10/13科室201501147藥理學(xué)基礎(chǔ) 吸入療法應(yīng)用的氣溶膠是以人工方法將固體或液體分割成微粒，并

5、混懸于大氣中組成的分散體系由粒徑小、質(zhì)量輕、表面積大的離子組成1ml液體可被切割成20億個(gè)直徑1m的微粒其表面積將由6cm2激增至6.3萬(wàn)2微粒具有相對(duì)穩(wěn)定性和慣性，并有巨大自由能形成氣溶膠的人工方法有借氟里昂等拋射劑的熱能轉(zhuǎn)換 或超聲波的電能-聲能轉(zhuǎn)換（已少用） 及高速氣流（壓縮空氣電能轉(zhuǎn)換或氧氣）等將液體或固體切割成微粒并分散到大氣中而成 2022/10/13科室201501148吸入治療中藥物的流轉(zhuǎn)途徑2022/10/13科室201501149腸道門靜脈 肝全身血循環(huán) 首過(guò)代謝設(shè)定定量到達(dá)病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物利用度包含肺和經(jīng)口部分的總和微粒在肺內(nèi)沉降的三種形式嵌入:慣性沖撞

6、，與微粒重量和速度有關(guān)，主要是大顆粒(10m)，因?yàn)榛顒?dòng)力差而沉著沉降：主要是中等大小的顆粒(2m)，因?yàn)橹亓ψ饔枚林鴱浬ⅲ褐饕羌?xì)小顆粒(10m微粒幾乎100%沉降于口咽部5-10m微粒大部分沉降于大氣道1-5m微粒在下氣道和肺內(nèi)有較多沉降1-3m微粒有最理想的細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)沉降10 口腔撞擊沉積 5-10 氣管及支氣管樹(shù) 撞擊沉積 1-10 支氣管-細(xì)支氣管 撞擊+重力沉積 1-5 細(xì)支氣管 重力沉積 3 呼吸性細(xì)支氣管，肺泡 重力沉積 0.25-0.5 呼吸性細(xì)支氣管，肺泡 穩(wěn)定，極少見(jiàn) 1秒較長(zhǎng)的煙霧產(chǎn)生時(shí)間可以使得吸入器啟動(dòng)和吸入的協(xié)同性更好減慢噴霧速度可以減少藥物的口咽部沉著而

7、增加肺內(nèi)沉著噴霧顆粒應(yīng)該70 %Particle size m mZiegler J, Wachtel H. Drug delivery to the Lungs XII (2001); 5457Impactor, RH 90%88能倍樂(lè)有效顆粒含量高達(dá) 70%H. Wachtel - 能倍樂(lè) History88能倍樂(lè) (Respimat )可以使患者獲得最理想大小顆粒的氣霧藥物顆粒大小是確證藥物能夠達(dá)到肺部的重要因素吸入治療最有效的藥物顆粒大小在26m之間能倍樂(lè)(Respimat )產(chǎn)生的細(xì)小顆粒比例高，可減少藥物的口咽部沉著，從而增加傳遞至肺部靶器官的藥物CONFIDENTIAL89顆粒大

8、小區(qū)間(m)每劑量所占比例（%）累積量（占總氣霧量的百分比）90能倍樂(lè) 軟霧吸入裝置理想顆粒含量高達(dá)70%，提高肺部沉積率70%6%理想顆粒所占比例（%）藥物顆粒大小是確證藥物能夠達(dá)到肺部的重要因素吸入治療最有效的藥物顆粒大小在26m之間能倍樂(lè)產(chǎn)生的細(xì)小顆粒比例高，可減少藥物的口咽部沉著，從而增加傳遞至肺部靶器官的藥物7. Dalby RN et al. Med Devices (Auckl). 2011;4:145-558. Hill LS, et al.Respir Med. 1998 Jan;92(1):105-10.21%18%準(zhǔn)納器，都保的吸氣流速為60L/min RespimatH

9、FA-MDIs能倍樂(lè) (Respimat)產(chǎn)生的氣霧持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)而運(yùn)行速度較慢的氣霧可以給患者提供較長(zhǎng)時(shí)間來(lái)吸入，而且同步性的協(xié)調(diào)需求不高9191Hochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2001;14:386 (Abstract P1-5).HFA-MDI=氫氟烷烴壓力定量吸入器能倍樂(lè) (Respimat) 可以產(chǎn)生運(yùn)行緩慢的氣霧運(yùn)行速度太快的顆粒更加不容易穿過(guò)口咽部和器官之間的陡峭曲折通路，增加藥物在口咽部的沉著9292RespimatHFA-MDIHochrainer D, et al. J Aerosol Med. 2001;14:386 (Abs

10、tract P1-5).與CFC-pMDI吸入器相比，能倍樂(lè) (Respimat)可以增加肺內(nèi)沉著9393Newman SP, et al. Chest 1998;113;957-963.RespimatMDI MDI plus Aerochamber肺內(nèi)沉著(%)39.2 11.09.9口咽部沉著(%)37.171.73.6CFC-pMDI=chlorofluorocarbon-pressurized metered-dose inhaler.與DPI吸入器相比，能倍樂(lè) (Respimat) 可以增加肺內(nèi)沉著9494Respimat(30 L/min)TurbuhalerFast Inspi

11、ratory Q (60 L/min)TurbuhalerLow Inspitatory Q (30 L/min)肺內(nèi)沉著(%)51.6 28.517.8口咽部沉著(%)19.349.340.5Pitcairn G, et al. J Aerosol Med. 2005;18:264-272.Q=flow.能倍樂(lè) (Respimat) 是新型的“理想”吸入器CONFIDENTIAL95b僅指呼吸觸發(fā)的pMDI；c：患者需要記住很多步驟，雖然看起來(lái)操作簡(jiǎn)單，但很多患者仍不會(huì)正確使用pMDI ；d：因DPI的類型而不同，即，其內(nèi)阻力和推薦的吸氣流速；e：多劑量?jī)?chǔ)存器的DPI有劑量指示表；f：僅指呼

12、吸觸發(fā)的霧化器（對(duì)持續(xù)輸出的霧化器來(lái)講是缺點(diǎn)）；g：與pMDI（無(wú)隔離器）相比持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)易于生產(chǎn)制造給藥劑量均衡劑量指示標(biāo)無(wú)環(huán)境污染大劑量與pMDI大小類似簡(jiǎn)單易學(xué)氣霧產(chǎn)生于吸氣力度無(wú)關(guān)“理想”大小顆粒 （FPF比例高）易于患者同步性協(xié)調(diào)口咽部沉著少肺內(nèi)沉著高氣霧運(yùn)行速度慢特性*能倍樂(lè)吸入器 是否能夠全面滿足患者需求？易于操作、攜帶保證藥物高效沉積實(shí)現(xiàn)輕松吸入Video 機(jī)制篇點(diǎn)擊觀看視頻*思力華能倍樂(lè) 顯著改善肺功能 & 呼吸困難主要終點(diǎn)思力華能倍樂(lè)5 g 安慰劑組肺功能FEV1 , L0.127 呼吸困難評(píng)分 (TDI)1.05 P0.0001P0.0001Bateman E, et al

13、. Int J COPD 2010;5:1-12.*思力華能倍樂(lè) 顯著改善生活質(zhì)量*P0.0001SQRQ總分（單位）周數(shù)*-2.9-2.2改善-5-4-3-2-102448噻托溴銨組對(duì)照組Bateman E, et al. Respir Med 2010*思力華能倍樂(lè) 顯著降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%01020304050噻托溴銨對(duì)照組060120180240200360藥物使用時(shí)間(天)危險(xiǎn)比=0.69( 95% CI, 0.63, 0.77 ) P800ugd，長(zhǎng)期應(yīng)用，須警惕對(duì)腎上腺皮質(zhì)的影響該藥起效較緩，一般連續(xù)規(guī)則吸入35天見(jiàn)效，因此對(duì)急性發(fā)作宜與2激動(dòng)劑或茶堿類聯(lián)用，重癥患兒應(yīng)與全身

14、用激素并用35天 療程一般長(zhǎng)達(dá)一年以上，36個(gè)月復(fù)查一次，根據(jù)病情進(jìn)行升降級(jí)治療。我們體會(huì)嬰幼兒、輕癥或病程短者吸12年，35歲、中等癥或病程較長(zhǎng)者需吸23年，年長(zhǎng)兒及重癥或病程長(zhǎng)者需吸35年2022/10/13科室20150114124（二）2受體激動(dòng)劑 選擇性作用于2受體，通過(guò)激活腺苷環(huán)化霉，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量升高，從而激活蛋白激霉A，抑制肌凝蛋白磷酸化，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而擴(kuò)張支氣管新近證明尚能抑制肥大細(xì)胞等釋放過(guò)敏介質(zhì)而抗速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，并增加粘液纖毛的清除作用和增強(qiáng)疲勞膈肌的收縮力，增加跨膈壓而避免呼吸衰竭2022/10/13科室20150114125（二）2受體激動(dòng)劑常用藥物萬(wàn)

15、托林氣霧劑：每撳100ug，12撳次，34次天 喘康速氣霧劑：每撳250ug，每次12撳，34次天博利康尼都保：每吸50ug，每次12吸，34次天其它咳喘素氣霧劑：每撳10ug，每次12撳，34次天備勞喘氣霧劑：每撳100ug，34次天福莫特羅（奧克斯都保）：每吸4.5ug，每次12吸，12次天萬(wàn)托林和博利康尼霧化液：2ml 3-4次/天2022/10/13科室20150114126（二）2受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)哮喘持續(xù)狀態(tài)霧化吸入必要時(shí)可每20min 1次。 獲得相同療效的吸入量，僅為口服的120，注射量的15 可與激素、異丙托品及色甘酸鈉等合用，慎與茶堿類聯(lián)用，因可增加心臟副作用2022/10

16、/13科室20150114127（三）抗膽堿藥 溴化異丙托品（愛(ài)全樂(lè)）系M膽堿能受體阻斷劑?？勺钄喙?jié)后神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低內(nèi)源性迷走神經(jīng)張力而舒張氣道，尚可阻斷吸入刺激物引起的反射性支氣管痙攣，其作用較2受體激動(dòng)劑弱而慢，與2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用已有復(fù)合制劑可必特，尤其適用于2受體激動(dòng)劑不耐受者及感染性哮喘 每撳20ug，每次12撳，34次天。0.0225%的溶液0.5 ml（2歲）1.0ml（2歲），以生理鹽水稀釋至23 ml，霧化吸入，23次天 但不能減輕抗原引起的速發(fā)相和遲發(fā)相哮喘及運(yùn)動(dòng)性喘息偶見(jiàn)口干等副作用，注意勿噴入眼中，妊娠早期勿用2022/10/13科室20150114128（四

17、）用于霧化吸入的其他藥物抗感染藥物：慶大霉素、丁胺卡那霉素、氨卞青霉素等較常用。亦可用干擾素1萬(wàn)2萬(wàn)U或病毒唑0.1稀釋后吸入其他，可酌情選用呋塞米維生素K3肝素2022/10/13科室20150114129普魯卡因利多卡因和6542硝普鈉等以生理鹽水20ml稀釋后超聲霧化吸入，亦可行噴射氣流霧化吸入溶液持續(xù)霧化吸入沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次2022/10/13科室20150114130為新型吸入麻醉劑本品對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，對(duì)肝、腎無(wú)損害，不宜燃燒使用方法：以1.5%-2%濃度與氧氣一起吸入作用機(jī)制：松弛呼吸肌和支氣管平滑肌，降低胸肺彈性阻力及氣道阻力抑制自主呼吸、克服間歇正壓通氣時(shí)吸氣峰壓過(guò)高及人機(jī)呼吸拮抗的矛盾降低迷走神經(jīng)張力