抗感染治療-精華課件

1、肺部感染性和非感染疾病的鑒別診斷邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科 聞勝蘭病例1女性，61歲，主訴：發(fā)熱伴咳嗽咳痰1個月余，T39當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療癥狀未見好轉(zhuǎn)2013.4.12診斷：肺炎改為泰能0.5g，q8h體溫僅略有下降，1周后仍有發(fā)熱考慮為非感染因素改用甲強龍治療2天后癥狀明顯改善，體溫正常2013.5.12簡要診治經(jīng)過先后應用哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、莫西沙星治療，癥狀未見改善，劇烈咳嗽，無痰，左側(cè)胸痛明顯1周后出現(xiàn)大量胸腔積液血WBC10 700，N87%治療？甲強龍40mg，bid，癥狀很快改善帶藥出院：口服甲強龍，后自行停藥2013.9.30繼續(xù)甲強龍口服治療后例3患者，男性，78歲主訴：

2、咳嗽胸悶伴發(fā)熱一個月余一個月前胸部CT顯示肺氣腫表現(xiàn)，無明顯大片高密度影右下肺大量濕啰音2014.3.32014.3.25復查CT肺部感染與非感染性疾病鑒別診斷的現(xiàn)狀文獻報道50例氣管插管后發(fā)熱、肺部陰影的患者，臨床懷疑為院內(nèi)獲得性肺炎，最終證實只有19例是HAP，18例是其他部位的感染，而肺部陰影是肺水腫等其他疾病，8例沒有感染，而是其他原因引起的發(fā)熱如肺栓塞，胰腺炎、藥物熱重視病史采集和體檢免疫功能狀態(tài)的評估各種基礎疾病及高危因素：長期應用激素、長期留置各種導管患者職業(yè)和生活環(huán)境評價：文物修復、圖書館、糧食加工、空調(diào)清洗容易患原發(fā)性真菌感染既往用藥情況分析：藥物相關性肺損傷仔細分析患者癥狀

3、特點感染性的發(fā)熱呈馳張熱稽留熱，多伴有明顯寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重，病情進展迅速，容易發(fā)生休克，部分金葡菌可以發(fā)生腹瀉、皮疹、骨髓抑制非感染性肺部疾病多亞急性或慢性起病，很少發(fā)生循環(huán)衰竭，很少有膿性痰或膿血痰全身性疾病的肺表現(xiàn)最容易誤診肺泡出血、狼瘡肺炎、結(jié)節(jié)病惡性腫瘤肺浸潤：白血病肺浸潤、淋巴瘤肺侵犯肺部感染與非感染性病變的CT鑒別診斷疾病的影像學診斷主要依據(jù)影像表現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)感染性和非感染性疾病的病理表現(xiàn)有交叉和重疊，導致影像表現(xiàn)相近肺部感染性肺疾病的基本CT表現(xiàn)炎癥的主要病理表現(xiàn)：滲出、變質(zhì)、增生滲出性病變：是病變初期的病理變化或炎癥消散期，肺泡炎階段，典型：毛玻璃影變質(zhì)性病變：組織消融及

4、液化壞死，形成了囊變、干酪、空洞、鈣化等特征性影像表現(xiàn)增生性病變：病變纖維化和機化，形成條索狀、斑片狀、結(jié)節(jié)和腫塊等表現(xiàn)加強影像學鑒別診斷能力侵襲性曲霉菌肺炎相對有特點，大結(jié)節(jié)、halo sign、楔形實變影、空洞影是早期特征性的表現(xiàn)。Halo sign在粒缺的患者發(fā)生率達80%，一周內(nèi)消失彌漫性肺結(jié)節(jié)指病灶數(shù)目多，主要由小結(jié)節(jié)組成，見于：II型肺結(jié)核，血行性轉(zhuǎn)移性肺癌，部分小葉性肺炎、支原體肺炎、三期矽肺 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 （1）客觀評價實驗室檢查結(jié)果呼吸道標本結(jié)果是很難區(qū)分污染、定植和致病菌以及單純感染和混合感染臨床醫(yī)生判斷是應根據(jù)每一位病人的病史特點、感染發(fā)生地點、機體免疫狀態(tài)、既往用

5、藥情況、胸部影像學特征、支持感染的血液學依據(jù)經(jīng)驗治療反應等痰培養(yǎng)痰液中念珠菌屬分離率很高，培養(yǎng)陽性不能作為確診念珠菌肺炎的依據(jù)曲霉菌的培養(yǎng)陽性率很低，如粒缺的化療患者一旦培養(yǎng)出曲霉菌，則曲霉菌感染的可能性就非常大，長期應用糖皮質(zhì)激素患者痰液中查到曲霉菌，確診曲霉菌肺炎的幾率為20-30%痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋養(yǎng)體對確診肺孢子菌肺炎具有診斷價值。診斷感染性疾病的證據(jù)發(fā)熱+胸部影像學不能診斷是否感染性疾病，+痰量。是否膿痰，氧合指數(shù)、實驗室檢查CBC CRP PCT血清生物標志物鑒別肺部感染性及非感染性疾病的價值評估CRP：是一種急性期蛋白，4-6h即可升高，每8h增加1倍，30-50h后達到

6、最大值。半衰期19h。CRP是一項反應急性期炎癥的非特異性指標100mg/L提示嚴重感染，可以用來區(qū)分細菌性和病毒性肺部感染 CRP與急性炎癥活動度和感染嚴重程度 有良好的相關性（1）CRP值為10-50 mg/L表示輕度炎癥 （2）CRP值升為100 mg/L左右表示較嚴重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎癥活動明顯，細菌感染嚴重 CRP的測定，可用來對下列情況治療監(jiān)測： （1） 在許多急性感染時，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。 （2） 在高危病人缺少微生物學診斷時，進行抗菌藥物治療。 （3） 在CRP下降至正常時，中斷抗菌藥物治療。PCT正常人濃度極低，微生物感染時表達增高

7、，途徑：微生物釋放的毒素、促炎癥細胞因子參與的細胞介導宿主反應。某些非感染因素也可導致PCT生成增加，如創(chuàng)傷，手術，心源性休克，燒傷，ARDS，小細胞肺癌不同的標志物的動力學變化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時,可以快速反映治療效果CRP價值 半衰期為19小時 CRP值的升高滯后炎癥活動變化12小時左右 PCT濃度會隨著細菌感染情況升高而病毒感染卻受到抑制堿性磷酸酶染色-NAP積分臨床價值 妊娠期：NAP積分增高 細菌性

8、感染時NAP積分值增高 病毒性感染時，NAP積分值一般無明顯變化 慢性粒細胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低T細胞淋巴瘤： NAP積分可以0分當鑒別診斷困難時，患者病情相對穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)時，宜先不用抗生素對于危重患者，特別是生命體征不穩(wěn)定者，如果不能完全排除感染性疾病，可立即使用抗生素治療失敗原因分析如果是感染性疾病，抗生素選擇適當，應該在48-72h見效如果72h無效，或者病情加重，就需要考慮抗生素選擇不當或或劑量不夠或耐藥菌感染感染病灶未清除或引流不暢特殊感染（病毒，結(jié)核，努卡菌，肺孢子菌）非感染性疾病積極穩(wěn)妥進行介入檢查對于初始經(jīng)驗性治療無反應肺部病變患者應積極穩(wěn)妥進行介

9、入性檢查或治療支氣管鏡檢查（灌洗+活檢）、經(jīng)皮肺穿刺活檢抗感染治療合理的抗感染治療感染的診斷 感染部位的診斷 臨床癥狀、體征 客觀炎癥指標 病原體的評估與證實 各類感染的特征實驗室結(jié)果的獲得 耐藥性的評估與證實危險因素評估藥敏譜（MIC）及耐藥機制 感染嚴重程度的評估 重癥感染與輕中度感染 臨床癥狀、體征 客觀炎癥指標抗感染治療的種類經(jīng)驗性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實驗室檢查，得出初步診斷，評估可能病原體和耐藥性后，使用抗菌藥物。目標治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對性地使用抗菌藥物。 盡可能將經(jīng)驗治療轉(zhuǎn)為目標治療不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌皮膚軟組織

10、金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對細菌學的影響CAP和HAP發(fā)病時間及病原體構(gòu)成社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等

11、對于入院5天內(nèi)患者應給與社區(qū)感染相應的治療48hHAP 早期5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP 天數(shù)35101520CAP39C ）病情重 粒細胞減少或缺乏比白細胞高病情重 血小板減少 CRP，PCT值 升高程度合理評估感染病情，選擇恰當治療場所(以CAP為例)應用CURB-65評分系統(tǒng)評估患者需要接觸治療的場所患者評分0-1分，死亡率2死亡風險更高(19%)作為重癥CAP患者接受入院治療CURB-65 評分系統(tǒng)以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65 評分 = 4 或5時應考

12、慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻速 30/minB-血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年齡 65 years0或123組 1：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡=5)組 2：死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡=17)組 2：死亡率高(22%)(n=210， 死亡=47)治療選擇家庭治療考慮住院治療可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪*對人、地點、時間的認知障礙.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.合理評估感染病情，選擇恰當治療場所(以CAP為例)PSI評分同樣可根據(jù)患者

13、病情以選擇適當?shù)闹委焾鏊鵓SI評分患者特征得分年齡 男性年齡-10 女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率30 次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI評分患者特征得分PH30mg/dl +20鈉130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10紅細胞壓積30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 飽和度 90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是得分130V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴重程度POLVER

14、INO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 恰當?shù)某跏伎垢腥局委熀线m的抗菌藥物選擇（所選的抗菌藥物對病原菌敏感）正確的時機、劑量和給藥途徑- 確保感染部位達到有效的血藥濃度ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.社區(qū)呼吸道感染病原學構(gòu)成復雜多樣不同診治場所中，患者常見病原體略有不同：門診患者(40-50%病原體不明)肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團菌：0.7-13%普通住院患者肺炎

15、鏈球菌：20-60流感嗜血桿菌：3-10%金葡菌 、 G-腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒10%ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團菌肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌流感病毒肺炎衣原體覆蓋非典型病原體治療優(yōu)于不覆蓋時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定用時間P 0.001P 0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加 患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關死亡率總體死亡率P 30, P 110, BP 124/54, PaO2: 66HCT 24.4，Na 127, BUN 23, Glucose 190CXR: 兩肺廣泛高密度滲出影，可見充氣支氣管征超聲提示少量胸腔積液 PORT 評分：本例患者達165分CURB-65：B