教授腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)幻燈課件

1、危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院外科ICU王小文 字孟洲危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院外科IC內(nèi)容危重病人如何開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。內(nèi)容危重病人如何開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者是天大的事它的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于營(yíng)養(yǎng)本身的范疇。經(jīng)濟(jì)省錢：最貴的TEN比最便宜的TPN便宜?；钣谀c道：如果一個(gè)危重病人能用胃腸道，那他就得救了。腸道與感染相關(guān)。（抗感染三原則） 有效地實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道粘膜屏障的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生，是提高救治率的關(guān)鍵之一。細(xì)菌移位發(fā)展為腸源性感染有三個(gè)基本的因素：有大量的敵人-腸道細(xì)菌的過(guò)度繁殖。（沒(méi)有辦法不用抗生素）沒(méi)有守衛(wèi)

2、-機(jī)體免疫防御功能低下。（難于調(diào)節(jié)，短期難成） 門戶開(kāi)放-腸黏膜屏障的損害。（重中之重能做的） 腸道不僅是消化吸收器官，也是機(jī)體重要抗感染防御屏障。危重病人能很快做的：維護(hù)腸屏障功能！怎么做？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者是天大的事它的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于營(yíng)養(yǎng)本身的范維護(hù)腸屏障功能2大方面1.胃腸黏膜充足的組織灌注(30%)。用最短的時(shí)間改善腸黏膜的組織灌注，糾正腸黏膜的缺血缺氧狀態(tài)。缺血：容量復(fù)蘇。缺氧：不要吝惜氧！切身體會(huì)！2.腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給和食糜樣的刺激(70%)。適應(yīng)癥：大量液體丟失的病人，缺氧。燒傷、創(chuàng)傷。內(nèi)科重癥感染。休克。炎性腸病。放化療造成腸管損傷，如：放射性腸炎。維護(hù)腸屏障功能2大方面1.

3、胃腸黏膜充足的組織灌注(30%)。危重病人如何開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較一般患者面臨著更大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)！危重病人如何開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重病人開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較一般患者面危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)（外科如此，那內(nèi)科又？）TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無(wú)法耐受EN（前病例）。TPN給我們喘息的機(jī)會(huì)，但最終想辦法是如何使用EN。是在做一件善事！不僅省錢，而且最大限度的降低感染、導(dǎo)管的并發(fā)癥大幅減少醫(yī)源性問(wèn)題。危重病人營(yíng)養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學(xué)（外科如此，那內(nèi)堅(jiān)持使用（再三?。┰匐y：也要開(kāi)展。再少：也要用。開(kāi)始5-10毫升/小時(shí)

4、。再來(lái)：不斷反復(fù)嘗試使用。只要胃腸道解剖和功能允許，安全（電解質(zhì)，誤吸），首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!堅(jiān)持使用（再三！）再難：也要開(kāi)展。何時(shí)給？何時(shí)給？ 進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)， 血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。對(duì)內(nèi)臟灌注影響：1）多巴酚丁胺和去甲腎上腺素可以增加胃腸道血流。2）多巴胺和去氧腎上腺素可以減少胃腸道血流。 盡可能縮短使用時(shí)間及減少劑量。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）2006年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病學(xué)分會(huì) 進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)危第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液200ml，

5、只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開(kāi)展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液營(yíng)養(yǎng)支持作用。500ml（500千卡）就行。-維持接近正常屏障完整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮作用的最低劑量如果有20%熱卡經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口給多少卡？給多少卡？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持允許性低熱卡喂養(yǎng)原則 重癥病人允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥 、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害。-過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20

6、-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY 。允許性低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？ 危重癥病人普遍存在不同程度的胃腸道功能障礙 危重癥病人普遍存在不同程度的胃腸道功能障礙胃腸功能障礙消化、吸收障礙 粘膜屏障功能障礙 動(dòng)力障礙黎介壽 腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù) 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2004 ，3 11 （2 ）65-67胃腸功能障礙黎介壽 腸衰竭概念、營(yíng)養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)消化吸收功能不全 常見(jiàn)：老年人，重度創(chuàng)傷，消化系統(tǒng)問(wèn)題及疾病，術(shù)后，長(zhǎng)期臥床 。胃腸道粘膜結(jié)構(gòu)功能不全 常見(jiàn)：創(chuàng)傷或者

7、手術(shù)后應(yīng)激，胃腸道疾病，胃腸道手術(shù)，進(jìn)食不能或者不足。消化吸收功能不全導(dǎo)致消化不良的胃腸疾病吳肇漢。臨床營(yíng)養(yǎng)與胃腸外科疾病，中華胃腸外科雜志2002年9月第5卷第3期導(dǎo)致消化不良的胃腸疾病吳肇漢。臨床營(yíng)養(yǎng)與胃腸外科疾病，重癥病人普遍存在 不同程度的胃腸道功能障礙。結(jié)論：重癥病人普遍存在結(jié)論：胃腸道功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇？胃腸道功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇？人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經(jīng)刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成(肝臟)(以短肽吸收為主)人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程(整蛋白)

8、蛋白質(zhì)經(jīng)胃蛋白酶等消化(整蛋白無(wú)法直接吸收整蛋白是無(wú)法從小腸直接吸收，需在胃腸經(jīng)蛋白消化酶水解成小分子短肽及游離氨基酸后方可經(jīng)腸壁粘膜細(xì)胞吸收至肝靜脈。當(dāng)消化功能障礙時(shí)，整蛋白制劑的吸收就成了問(wèn)題。整蛋白無(wú)法直接吸收整蛋白是無(wú)法從小腸直接吸收，需在胃腸經(jīng)蛋白短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽 (67%)， 其次為游離氨基酸(33%)，而非僅僅游離氨基酸。Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要SENT序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

9、（ Sequential Enteral Nutrition Therapy ）危重病人開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。SENT序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)1/2-1/4，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí). “中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組. 2006什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)（喘息）經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方（達(dá)500）危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)（喘息）經(jīng)口進(jìn)食重癥醫(yī)學(xué)