護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案

1、護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案資料僅供參考文件編號：2022年4月護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準(zhǔn): 發(fā)布日期： 護(hù)理質(zhì)量管理制度、方案目錄：一、護(hù)理質(zhì)量管理小組 二、護(hù)理質(zhì)量管理制度三、護(hù)理安全管理制度四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)七、護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)八、護(hù)理質(zhì)量管理方案九、護(hù)理質(zhì)量控制方案十、護(hù)理差錯事故管理報告制度十一、護(hù)理缺陷防范措施十二、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理質(zhì)量管理小組1、組織：組長：副院長（兼）副組長：護(hù)士長組員：主管護(hù)士。2、工作任務(wù)（1）護(hù)

2、理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)理管理小組是護(hù)理質(zhì)量的最高咨詢機(jī)構(gòu)。（2）定期開展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)護(hù)理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯事故。 （3）負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。審校護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （4）建立護(hù)理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促檢查和評價。 （5）掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況及時制定措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。 （6）對重大護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

3、 （7）定期向全院通報重大護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 3、工作制度：（1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。（2）對全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率，定期進(jìn)行考核、分析和評價。（3）根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。（5）小組成員，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。二、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由副院長、護(hù)士長、部分主管護(hù)師組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理

4、質(zhì)量實施控制與管理。 2、成立由護(hù)理管理小組組長、護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。3質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。4病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護(hù)士長，分析原因并制定整改措施。5醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量，每月檢查一次；護(hù)理管理小組和護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周隨機(jī)抽查一次；檢查結(jié)果在護(hù)士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細(xì)記錄。6對科室各項護(hù)理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護(hù)士

5、評先的依據(jù)。三、護(hù)理安全管理制度1、加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。2、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。3、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序， 5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄。6、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵照執(zhí)行。7、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇?/p>

6、全。9、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。10、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12、病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15、做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考

7、慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。17、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。四、護(hù)理質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護(hù)理工作，對不足之處提出改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。二、適用范圍護(hù)理質(zhì)量管理小組檢查全院護(hù)理工作質(zhì)量。三、護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成組長：副組長： 組員： 四、檢查方法護(hù)理質(zhì)量管理小組組織護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月進(jìn)行一次定期或不定期護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進(jìn)行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。五、職責(zé)1.消毒隔離質(zhì)控小組組成： 要每月對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行檢查，并分析、總結(jié)及

8、反饋。2.急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成： 要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。3.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 要每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。4.危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 要每月對危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。5.護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組： 要每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。6.技術(shù)考核小組組成： 要每月對技術(shù)操作進(jìn)行考核、分析、總結(jié)及反饋。7.病房管理質(zhì)量檢查小組組成： 要每月對病房管理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。8.整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組組成： 要每月對整體護(hù)理的質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)及反饋。六、工作程序1.消

9、毒隔離質(zhì)量檢查(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相應(yīng)的檢查內(nèi)容。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。2.急救藥品器械檢查(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機(jī)、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救

10、制度、程序的熟練程度。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月對急救藥品、器械質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。3.基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查(1)護(hù)理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目包括：新入院患者的護(hù)理，按級別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護(hù)理及“五送”到床前情況。(3)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)

11、量檢查小組每月對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。4.危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目包括:特級護(hù)理是否做到專人護(hù)理并有護(hù)理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理及“五送”到床前的情況。(3)危重

12、患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。5.護(hù)理文書質(zhì)量檢查(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目包括：護(hù)士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單的書寫質(zhì)量。(3)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組每月對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，記錄時間、內(nèi)

13、容，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室。 6.技術(shù)考核(1)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為護(hù)理基本技能操作流程及評分細(xì)則。(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指正，并進(jìn)行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。7.病房管理質(zhì)量檢查(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目包括：護(hù)士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)病房管理質(zhì)量檢查

14、小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。8.整體護(hù)理質(zhì)量檢查(1)由護(hù)理質(zhì)量管理小組制定整體護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。(2)檢查項目包括：入院接待、護(hù)理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組每月對整體護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。(4)整體護(hù)理質(zhì)量檢查小組對整體護(hù)理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。 9.護(hù)理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護(hù)理質(zhì)

15、量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進(jìn)行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。 10.質(zhì)量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率90%為合格（達(dá)標(biāo)），凡質(zhì)量檢查合格率90%者，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)90%，少一個百分點扣 1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達(dá)75%者，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%。11.凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。 五、護(hù)理質(zhì)量檢查考評制度護(hù)理質(zhì)量檢查考評工作由護(hù)理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)。對護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評，并進(jìn)行綜合評價。護(hù)理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事

16、先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價。護(hù)理質(zhì)理管理小組成員不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查?？荚u成員要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局出發(fā)，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項評價。每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當(dāng)月崗位分掛鉤。定期召開護(hù)理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進(jìn)措施。 六、護(hù)理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1、護(hù)理質(zhì)量管理小組有年度工作計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。 2、有護(hù)理各項規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)并有落實措施，定期檢查。3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護(hù)理工作質(zhì)

17、量登記、統(tǒng)計制度，按PDCA循環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進(jìn)。4、對科室危重、搶救工作能進(jìn)行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護(hù)理記錄情況。 5、護(hù)理管理達(dá)到自治區(qū)、市衛(wèi)生局的標(biāo)準(zhǔn)要求。6、護(hù)理訓(xùn)練有計劃有落實措施；護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100。二、護(hù)士長工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)士長具有?？谱o(hù)理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。2、準(zhǔn)確及時傳達(dá)醫(yī)院或護(hù)理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有年度工作計劃與總結(jié)。 4、各種登記、報表按要求及時、準(zhǔn)確完成，原始資料記錄準(zhǔn)確、完整。5、進(jìn)行日間護(hù)士長五查房和月病房護(hù)理

18、全面質(zhì)量檢查，按PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行糾偏處理。每月向病房護(hù)理人員做有關(guān)護(hù)理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。6、教學(xué)、訓(xùn)練計劃，有落實措施，護(hù)理人員年度考核率及合格率達(dá)標(biāo)，護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育率100。7、護(hù)理各項質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率80，病人滿意率不低于90。8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。三、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：1、護(hù)士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。 2、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。3、護(hù)理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細(xì)致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點：(1)注意恰當(dāng)稱謂，實行首診、首問負(fù)責(zé)制

19、，營造溫馨氣氛。(2)將護(hù)患溝通和健康教育有機(jī)地融入各項護(hù)理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。4、服務(wù)對象對護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度滿意率90。四、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、新入院的病人，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，病人個人衛(wèi)生良好。2、按護(hù)理級別要求，定時巡視病人，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準(zhǔn)確記錄。3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。4、分級護(hù)理制度落實，按要求定時做好病人臨床護(hù)理(含晨晚間護(hù)理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短：胡須、指(趾)甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡

20、視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。 6、護(hù)士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。7、基礎(chǔ)護(hù)理合格率95。五、特、一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) (一)特級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、24小時專人床邊守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化。2、備好急救藥品及器材，隨時準(zhǔn)備搶救。3、按護(hù)理常規(guī)認(rèn)真落實各項護(hù)理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準(zhǔn)確。4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。6、特護(hù)合格率90。(二)一級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、按一級護(hù)理要求定

21、時巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療。3、按護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真落實各項護(hù)理措施并記錄。4、落實基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，意識障礙患者必須專人陪護(hù)，必要時加護(hù)欄。5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護(hù)理、心理、檢查結(jié)果。6、一級護(hù)理合格率95。六、整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、組織分工嚴(yán)密，護(hù)士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及檢控方法，有疾病護(hù)理常規(guī)及健康教育方案。2、患者入院后作入院介紹。3、護(hù)士按護(hù)理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委煛⒆o(hù)理、預(yù)防和保健措施，基礎(chǔ)護(hù)理合格率95。4、護(hù)士對所負(fù)責(zé)的病人做到九知道(床號、姓

22、名、診斷、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、檢查結(jié)果)，分管的病人、醫(yī)師對護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率95。5、護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、真實、及時、完整、準(zhǔn)確。6、病入住院期間，護(hù)士要根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。出院時向患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，落實隨訪制。七、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)1、有健康教育管理組織。2、護(hù)理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。3、按護(hù)理程序?qū)嵤┙】到逃?，運用溝通技巧。4、科室有常見病標(biāo)準(zhǔn)健康教育資料。5、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實效果，進(jìn)行分析，評價及反饋。 6、健康教育質(zhì)量達(dá)標(biāo)率90。八、消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有預(yù)防院

23、內(nèi)感染的健全組織機(jī)構(gòu)和消毒隔離制度與管理措施。(一)一般標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)士進(jìn)行無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。2、無菌物品、器材必須放置于無菌物品專用柜儲存，無菌物品無過期失效。3、存放無菌物品(含無菌液)的容器清潔，定期滅菌，無菌物品微生物檢測符合要求。4、熟悉各種消毒方法、消毒液的濃度、配制方法與使用方法，器械消毒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，無菌溶液注明開啟日期，超過2小時后不得使用；啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。5、實行一人一針一管一消毒。6、氧氣濕化瓶(含瓶內(nèi)水及連接管)、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。(二)治療室、處置室、換藥室1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。2、室內(nèi)清潔整齊，

24、按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。3、物品按規(guī)定放置，嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品。4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進(jìn)行細(xì)菌檢測，有報告單。 (三)病床單位1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。(四)污物處理 1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴(yán)格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。(五)便器1、便器無污垢，用

25、后浸泡消毒。2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。(六)常規(guī)滅菌物品管理合格率)95。(七)常規(guī)物品滅菌合格率100。九、護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)1、明確責(zé)任。實行“醫(yī)院護(hù)士長”二級目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護(hù)理缺陷和過失的預(yù)案。3、堅持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。4、把好物品采購關(guān)。在采購護(hù)理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事

26、故爭議的，做到立即逐級匯報。6、科室有護(hù)理過失和缺陷登記本，對發(fā)生的過失或缺陷進(jìn)行登記。7、醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進(jìn)措施。十、臨床護(hù)理教育管理標(biāo)準(zhǔn)1、明確責(zé)任，實行醫(yī)院和科室教學(xué)二級管理責(zé)任條例。2、建立健全臨床護(hù)理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。3、臨床護(hù)理教育管理包括：新護(hù)士的崗前培訓(xùn)、護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實施。5、實行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認(rèn)可的護(hù)理教育活動不得少于25分。6、有完善的考核和評價標(biāo)準(zhǔn)。7、不同層次的護(hù)理人員，能達(dá)到規(guī)定的相應(yīng)的護(hù)理水平。七、護(hù)理質(zhì)

27、量控制標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理組織管理（一）建立規(guī)章制度1健全護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護(hù)理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等并成冊。2護(hù)士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。3制定并落實護(hù)理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。包括：護(hù)理人力資源管理標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定落實計劃的措施。4護(hù)理質(zhì)量管理小組及各護(hù)理單元定期和不定期對護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。（二）護(hù)理人力資源管理1嚴(yán)格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護(hù)理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)

28、注冊。規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，完善護(hù)士準(zhǔn)入制度。2制定各級各類護(hù)理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。3對各級各類護(hù)理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。4各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準(zhǔn)，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊；護(hù)理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以及滿足患者安全的需要。5健全各級各類護(hù)理人員工作考核評價機(jī)制及考核標(biāo)準(zhǔn)，并建立考核檔案，其中三級考核總評價一年不少于一次。護(hù)理人員必須強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度的“三嚴(yán)”作風(fēng)。6. 制定各級各類護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和發(fā)

29、展臨床專業(yè)護(hù)士。7. 建立健全緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。（三）護(hù)士素質(zhì)儀表：1儀表端莊，著裝規(guī)范。護(hù)士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)一。2春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。3.不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染有色指（趾）甲。4不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：1精神飽滿，儀態(tài)端莊。2作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，工作認(rèn)真、一絲不茍。3講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。4愛護(hù)、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。5站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷

30、，符合護(hù)士禮儀要求。工作行為：1嚴(yán)格遵守護(hù)理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。2保持良好的護(hù)患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。3耐心答詢，實行首次接待負(fù)責(zé)制。4不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時注意遮擋。5上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。6工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。 7工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。8嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，不遲到，不早退，不電話請假。9不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。10堅守工作崗位，必須外出時向護(hù)士長請假。11護(hù)士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護(hù)士通報

31、去向。（四）護(hù)士長工作要求1熟知病房各項護(hù)理規(guī)章制度。2運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。3有年護(hù)理管理目標(biāo)及工作計劃、季度護(hù)理工作安排、月護(hù)理工作重點與小結(jié)、周計劃，按時完成，有記錄。4按時出席會議，及時傳達(dá)會議精神，組織落實，有記錄。5指導(dǎo)疑難、危重病人護(hù)理。6掌握危重病人的病情。7組織危重病人的搶救。8晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。9組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。10組織科內(nèi)護(hù)理查房每月12次，有記錄。11對護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。 12按周計劃質(zhì)控自查，有詳細(xì)記錄。13發(fā)生差錯事故時，認(rèn)真組織科室護(hù)理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14

32、有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù)，有記錄。17. 及時完成護(hù)士長手冊。三、病人護(hù)理質(zhì)量（一）?？谱o(hù)理1、病情掌握（1）護(hù)士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護(hù)理、心理需要。（2）護(hù)士了解病人各項主要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義。（3）護(hù)士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。（4）護(hù)士了解病人各項治療護(hù)理措施。（5）護(hù)士了解病人用藥目的,藥物的主要作用及副作用,用藥注意事項。（6）護(hù)士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（7）護(hù)士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護(hù)理。（8）護(hù)士了解病人及家屬需求，及時滿足病

33、人需要。（9）根據(jù)病情變化及分級護(hù)理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄（護(hù)理記錄、出入量記錄等）。 （10）嚴(yán)格掌握分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對危重病人護(hù)理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度。2、護(hù)理措施（1）及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑（2）執(zhí)行分級護(hù)理，解決病人的各種護(hù)理需求。（3）各項護(hù)理措施落實及時到位、準(zhǔn)確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。（4）各種引流管按標(biāo)準(zhǔn)妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。（5）尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。（6）按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。（7）無護(hù)理并發(fā)癥。（8）病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑

34、進(jìn)食。3、專業(yè)知識及急救技術(shù)（1）熟練掌握?？评碚撝R。（2）護(hù)理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%，優(yōu)良率85%以上。（3）搶救技術(shù)操作熟練。（4）有搶救意識。（5）熟知搶救藥物的作用。4、護(hù)理標(biāo)識（1）藥物過敏標(biāo)識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。（2）分級護(hù)理標(biāo)識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。（二）基礎(chǔ)護(hù)理1、六潔四無（1）新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）并有記錄。（2）頭發(fā)清潔無異味，胡須短。（3）指（趾）甲清潔不過長。（4）腳清潔無異味。（5）外陰清潔無異味。（6）皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。（7）口腔清潔無異味，口唇無干裂（昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)

35、按時做口腔護(hù)理）。（8）無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴(yán)格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。（9）無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護(hù)措施。2、床單位（1）床單位物品齊全，床上用品舒適。（2）床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。（3）床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。（4）每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。（5）出院病人床單位終末消毒符合要求。 （三）健康教育1科室開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。3入科介紹及時恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。

36、4病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護(hù)理的目的及結(jié)果。5執(zhí)行各項操作均向病人進(jìn)行告知，并與病人保持有效溝通。6出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。7病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。（四）護(hù)理服務(wù)流程 1、熱情接待（1）護(hù)理人員實行“首迎負(fù)責(zé)制”。 （2）新病人入院時，值班護(hù)士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。（3）分管護(hù)士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細(xì)介紹病房環(huán)境，包括護(hù)士、醫(yī)生辦公室、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。（4）護(hù)士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。（5）病人、家屬、來訪人員及探視人員到

37、護(hù)士辦公室，護(hù)士面帶微笑、主動詢問并提供適當(dāng)幫助。（6）護(hù)士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。 2、耐心講解（1）護(hù)理人員實行“首問負(fù)責(zé)制”。（2）主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心態(tài)。（3）尊重和維護(hù)患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。（4）對病人提出的問題及時給予詳細(xì)的解答,如病人有不理解的地方,耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等。3、細(xì)心觀察護(hù)理人員及時、主動巡視病房，細(xì)心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題

38、及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。4、主動幫助 （1）盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。（2）對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護(hù)送。 （3）對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便（如大小便失禁）的病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，主動關(guān)心病人的生活起居。（4）在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。 5、親切送出（1）協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。（2）出院病人由護(hù)士長或分管護(hù)士護(hù)送至病房門口，目送其康復(fù)出院。6、熱線訪問（1）護(hù)士長或分管護(hù)士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。（2）出院后半月內(nèi)由護(hù)士長或分管護(hù)士主動詢問病人康復(fù)情況，科室建

39、立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。四、消毒隔離（一）無菌技術(shù)1護(hù)士進(jìn)行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2進(jìn)入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。3各種注射執(zhí)行一人一針一管。4靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。5止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。 6進(jìn)行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。（二）無菌物品1專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。2滅菌后物品包標(biāo)識明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。3各種醫(yī)療器械原則上均采用高壓滅菌。4未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。5無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使

40、用時間24小時。6無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7持物筒、鉗干存放，每班更換一次。（三）使用含氯消毒劑的濃度要求1嚴(yán)格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。2浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。3浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細(xì)菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。4對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。（四）治療室及換藥室1分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識清楚。2各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5治療

41、盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。7擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。8重復(fù)使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應(yīng)室高壓滅菌。9靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內(nèi)（存放不得超過2小時）。10盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。11碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間1周。12皮試液有開封的日期和時間。 13各種注射藥物有開封日期、時間。14靜脈用藥現(xiàn)啟封，現(xiàn)加藥，注明開啟及加藥時間。15開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液2小時不得使用。16沖藥溶酶有開封日期、時間。17胰島素冰箱保存，開啟后保存時間1月

42、。（五）一次性物品1一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。2一次性物品不得重復(fù)使用。3回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。4不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。5使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統(tǒng)一處理。（六）使用中的醫(yī)療物品1、氧氣裝置（1）連續(xù)使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。（2）專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。 2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。（2）使用時，先放入含有效氯1000/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。（4）一次性

43、吸痰管使用后放入醫(yī)療垃圾中處理。（5）重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯500/L的消毒液中浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。（6）盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進(jìn)行終末消毒。3、體溫表（1）體溫表收回后放在含有效氯濃度為500/L含氯消毒液或75%酒精容器內(nèi)浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。（2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。4、紫外線 （1）紫外線燈每日消毒后有記錄。（2）各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測記錄（凡低于70uw/c應(yīng)更換燈管）。（3）紫外線燈管每半月用9

44、5%酒精清潔一次，有記錄。 （七）被服及其他用物1晨、午、晚間護(hù)理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。2執(zhí)行一床一套，用后放入醫(yī)療垃圾內(nèi)處理。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。3晨午間護(hù)理后，各開窗通風(fēng)30分鐘。4執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500/L消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。5出院、死亡病人應(yīng)在1小時內(nèi)完成終末處理。7棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。8床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。9終末處理后立即鋪成備用床。10平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及時消毒處理）。11地面應(yīng)濕式清掃。12拖把標(biāo)記清楚，分類使用后，消毒浸

45、泡沖洗晾干分區(qū)分類懸掛放置。13地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。14.當(dāng)有血跡、糞便、體液污染時應(yīng)立即用含有效氯1000/L的消毒液拖洗。15生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。（十）消毒隔離監(jiān)測1專人管理。2紫外線燈管有更換日期與輻射強(qiáng)度檢測記錄（凡低于70uw/c應(yīng)更換燈管）。3換藥室每季進(jìn)行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測一次。4監(jiān)測結(jié)果如有超標(biāo)，立即查找原因，重新監(jiān)測并記錄。五、護(hù)理文書（一）體 溫 單1各楣欄項目齊全，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。2在40-42之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。3每頁第

46、一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。4新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。5新病人入院24小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為常規(guī)測試。6病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應(yīng)補試并填入體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在護(hù)理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 7常規(guī)測體溫每日2次（6am、2pm），（腋溫）以上者，每日測4次，必要時加試，體溫38以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫

47、正常后連測3次再改常規(guī)測試。8凡39以上的體溫要有降溫標(biāo)示，體溫驟然上升（以上）或突然下降（2以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標(biāo)號“”，如患者高熱經(jīng)多次采用降溫措施后仍持續(xù)下降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化的情況記錄在護(hù)理記錄中。9降溫后的體溫，以紅圈“”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。10體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)鉛筆寫“不升”，不與下次測試的體溫、脈搏相連。11體溫單34以下，呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)色鉛筆繪制，剩余各項均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。12短絀脈的測試為2人同時進(jìn)行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“

48、”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。13呼吸的繪制以數(shù)字表示，用藍(lán)色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數(shù)”項的相應(yīng)時間縱格內(nèi)。14大便次數(shù)應(yīng)在2pm測體溫時記錄病人24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)色鉛筆填寫。15大便失禁者用“”字表示，3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E，依此類推，無大便記錄為0/E。16出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實填寫24小時總量。17血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表示。18體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。19體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫本保存1個月。（二）醫(yī)

49、囑 單1醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。2書寫規(guī)范、書面整潔，無涂改。3所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時間。4醫(yī)囑單上不能出現(xiàn)“DC”符號，如長期醫(yī)囑作廢時要在相應(yīng)的欄內(nèi)寫終止時間，臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。5同一時間內(nèi)的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。成組液體只允許在臨時醫(yī)囑單上出現(xiàn)，并在此組醫(yī)囑的最后一行醫(yī)生簽全名及執(zhí)行時間和護(hù)士全名。6出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。8醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上，不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。9因搶救急癥患者，需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1遍，醫(yī)生確認(rèn)后再用藥，搶救結(jié)束后，由醫(yī)生

50、即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（三）危重患者護(hù)理記錄單1根據(jù)醫(yī)囑（危重護(hù)理）及時進(jìn)行記錄。2日間、夜間均用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄。3記錄做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，不涂改。4楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、記錄日期。5每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實入量。6準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體、血液輸入量。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。7將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質(zhì)，記錄在病情欄內(nèi)。8一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。其中體溫若無特殊

51、變化時，至少每日測4次。9病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護(hù)理措施和效果評價。 10病情觀察記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。11出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用紅雙線標(biāo)識。大夜班護(hù)士于7am總結(jié)24小時出入量，用紅雙線標(biāo)識。12護(hù)士于簽名欄內(nèi)簽全名。（四）一般患者護(hù)理記錄單1用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。2記錄做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，不得涂改。3修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護(hù)士長閱后用紅墨水筆修改，用藍(lán)墨水筆在右下角簽字。4楣欄內(nèi)容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、

52、住院號、頁碼。5入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護(hù)理措施和效果評價。6病情記錄應(yīng)將病情變化及時依據(jù)日期、時間、順序記錄，同時記錄所采取的措施和效果評價。體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，病情描述確切，能動態(tài)反映病人病情變化。7特殊用藥、治療護(hù)理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥劑量、用法，觀察內(nèi)容及效果評價。8一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。9護(hù)士記錄后及時簽全名。 （五）手術(shù)護(hù)理記錄單1用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。2楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號。3記錄及時準(zhǔn)確：無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物

53、過敏史、手術(shù)名稱、手術(shù)間、入室時間、手術(shù)體位、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等。4手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。5物品的清點：（1）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。（2）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記錄。（3）手術(shù)中需交班時，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護(hù)士如實記錄。（4）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護(hù)士共同清點臺上臺下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（5）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械敷料的數(shù)量和術(shù)前不符，

54、護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同查找。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。6器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。7術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)。六、急救物品、常規(guī)器械、儀器設(shè)備、藥品管理（一）急救物品1科室有急救物品管理制度。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。2急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領(lǐng)報銷。3護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機(jī)）整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。4建立帳目，班班交接（交接內(nèi)容：數(shù)量、性能）。交接人員雙方簽全名。5所有人員必須了解急救物品性

55、能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。6每周集中檢查、保養(yǎng)一次，有記錄并簽名。7護(hù)士長每周檢查一次，有記錄并簽名。8有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機(jī)動地配合醫(yī)生熟練地?fù)尵然颊?。（二）急救?科室急救箱管理制度。2定點放置，專人管理。3急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急救藥品及物品交接班記錄本。4有物品及藥品放置示意圖，標(biāo)記清楚。+5急救藥品及物品等有備用基數(shù)。6急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機(jī)理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng)標(biāo)注有效期。7急救物品按無菌物品、一般

56、物品等分層放置。8保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領(lǐng)取補充，及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。9藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。10護(hù)士長每周檢查一次，有記錄。11科室護(hù)理人員熟悉急救藥品作用機(jī)理，熟練使用急救儀器設(shè)備。（三）常規(guī)器械1科室有常規(guī)器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。2分類定點放置，專人管理。3常規(guī)器械清潔，性能良好，處于備用狀態(tài)。 4建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。5使用常規(guī)器械，必須了解其性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。6定期檢查、維修并有記錄。7有使用操作流程標(biāo)牌，所有人員均能掌握，

57、熟練應(yīng)用。8護(hù)士長每周檢查一次，有記錄。（四）護(hù)理用品1基礎(chǔ)護(hù)理用品配備齊全，性能完好。2配備護(hù)理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒設(shè)備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。（五）藥品管理1科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。2根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標(biāo)簽清晰，專人管理。3藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。4凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內(nèi)，便于取放與應(yīng)急使用。5藥品借用后及時登記并及時補充。6麻醉藥品及一類精神藥品：（1）麻醉藥品及一類精神

58、藥品原則上由藥劑科統(tǒng)一存放管理，科室不得存放。（2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。（3）保留麻醉藥品的管理要求：藥品設(shè)專用抽屜并加鎖放置，專人保管。毒麻藥品使用后要保留安瓿。每班嚴(yán)格交接，交接班時核對藥品、安瓿、處方、醫(yī)囑，并簽全名。七、病房環(huán)境及安全管理 （一）病房環(huán)境1病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2床上、床下、窗臺等無雜物。3病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。4家屬及陪探人員管理有序。5病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。6墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網(wǎng)，墻邊及角落無污漬污

59、垢。7地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。8物品放置：各個工作間物品按標(biāo)準(zhǔn)要求分類放置，管理有序。9護(hù)士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。10治療室、換藥室：嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，定期空氣消毒，治療車無污垢。11冰箱：定期除霜清理，保存物品有標(biāo)記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。12休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。13倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。14雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標(biāo)記清楚。15衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。（二）病房安全管理1制定病人安全管理制度：醫(yī)療事故防范處理預(yù)

60、案、病人安全管理工作方案及措施、職業(yè)防護(hù)教育制度、措施和實施方案。2制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。3制定護(hù)理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。4嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到“三查七對”。5兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標(biāo)記清楚。6兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護(hù)措施。7加強(qiáng)重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全警示提示。8藥物過敏標(biāo)示清楚、醒目。9發(fā)藥盤床號、姓名標(biāo)示清楚,核對前后分別放置“已核對”、“未核對”標(biāo)示。 10病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。11