小兒危急重癥的觀察及處理

1、關(guān)于小兒危急重癥的觀察及處理第1頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三兒科病人特點：1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細(xì)觀察檢查分析得到結(jié)論。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三學(xué)習(xí)目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥率，提高患兒的生存質(zhì)量。2.避免醫(yī)療事故第3頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 危重癥患兒的搶救需要爭分奪秒，因此能否及時識別危重患兒的危象，是患兒能否得到及時治療，防止并且惡化的關(guān)鍵。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三一、危重癥患兒與一般患兒

2、的識別 二、幾種常見危重癥狀的識別三、危重嬰兒的識別四、臨床檢驗危急值的識別 五、危重患兒的處理六、轉(zhuǎn)運具體步驟 第5頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 生命“八征”T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜） 通過對生命八征的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三1、體溫：應(yīng)注意體溫升降的方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨癥狀，休克或極度衰弱患兒體溫常有下降，體溫過高41以上或過低35以下，都提示病情嚴(yán)重。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三體溫

3、觀察要點：（1）是否過高或過低（2）四肢是否溫暖（3）體溫維持情況第8頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 2、皮膚：（1）是否紅潤或蒼白、青紫、發(fā)花（2）是否有出血點、有無瘀斑、 黃疸、水腫或皮疹等（3）是否有壓瘡第9頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 3、意識狀態(tài)： 凡能影響大腦功能的疾病皆能引起意識狀態(tài)的改變：如興奮、恐懼、不安、焦慮、抑郁及不同程度的意識障礙等。根據(jù)其程度分：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 4、呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、節(jié)律是否規(guī)則（2）呼吸

4、是否費力、有無呻吟、點頭狀 呼吸等，肺部是否有羅音（3）吸氣狀態(tài)，有無三凹征，鼻翼扇動（4）是否有呼吸機(jī)支持（5）氣管插管（6）痰量、顏色、性質(zhì)第11頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 心肺功能評價的指征呼吸次數(shù) 60 次/ / 分或節(jié)律改變 心率快或慢：兒童 8 歲 80 次/ / 分或 180 次/ / 分兒童8 歲 60 次/ / 分或 160 次/ / 分 呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動、呻吟） 青紫或血紅蛋白氧飽和度降低 清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或?qū)议L無反應(yīng)）第12頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 5、心血管系統(tǒng)： （1）

5、心率及心律 （2）血壓、脈壓差 （3）四肢循環(huán)情況第13頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三小兒心衰的診斷要點、若患兒出現(xiàn)煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項以上） 。（2）以上4項加以下1項，或以上2項加以下2項，即可確診心力衰竭。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三6、胃腸道：（1）是否有腹脹或胃腸形態(tài)異常（2）是否排便，大便是否帶膿血，是否有異味（3）是否有胃腸減壓，減壓液量、顏色、性質(zhì)第15頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三7、泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、性質(zhì)（2）是否有導(dǎo)

6、尿管存在（3）是否有外生殖器畸形第16頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三8、神經(jīng)、運動系統(tǒng)：（1）前囟是否飽滿或凹陷（2）瞳孔反應(yīng)（3）四肢肌張力高或低（4）對刺激的反應(yīng)（5）哭聲是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）第17頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（一）、休克的識別 兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克（1）心率 在小兒，心輸出量主要隨心率增加而增加。在低氧血癥的反應(yīng)中，新生兒常常表現(xiàn)為心動過緩，而年長兒最初表現(xiàn)為心動過速。在心動過速不能維持足夠組織氧合時，接著發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒的心動過緩，從而造成心輸出量減少。

7、第18頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（2）血壓 血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當(dāng)心輸出量降低，如果代償性血管收縮，血壓可維持在正常范圍。心動過速和心肌收縮力增加將維持正常心輸出量。在這些代償機(jī)制缺乏時，就會出現(xiàn)低血壓和休克。 低血壓是晚期和失代償?shù)捏w征，即使輕度的低血壓也必須快速積極治療，否則可發(fā)生心跳呼吸停止。第19頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（3）體循環(huán)灌注 脈搏評估 皮膚：皮膚灌注減少是休克的早期體征。輕：干冷、發(fā)花；重：濕冷、花紋 面色：輕：蒼白；重：青灰 肢溫：輕：手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺；重：冷近膝、肘、甲床明顯發(fā)紺 毛細(xì)血

8、管再充盈時間（CRT）：輕：13秒；重：3秒第20頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（4）腦循環(huán) 腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于腦缺血的程度和持續(xù)時間。當(dāng)缺血性腦損害突然發(fā)生時，有些神經(jīng)受損表現(xiàn)先于意識喪失之前，可出現(xiàn)肌張力消失，全身性驚厥和瞳孔散大。 當(dāng)缺血性腦損害逐漸發(fā)生，典型的神經(jīng)系統(tǒng)表 現(xiàn)也逐漸出現(xiàn)。意識改變可以表現(xiàn)為煩躁不安、 嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷。第21頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（5）腎臟 尿量和腎小球濾過率與腎血流量呈正相關(guān)。是反映腎功能的一個良好指標(biāo)，但在最初評估中不是非常有用，因為父母通常難以估計患兒近期的尿量。正

9、常小兒平均每小時尿量是12ml/kg。在無腎臟疾病的患兒，每小時尿量1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。持續(xù)尿能精確而連續(xù)的測得尿量。第22頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要！休克的觀察第23頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（二）、哮喘持續(xù)狀態(tài)的識別（1）患兒煩躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼氣性呼吸困難。（4）輔助呼吸肌收縮。（5）肺過度通氣。（6）心動過速。（7）出大汗。第24頁，共42頁，2022

10、年，5月20日，22點43分，星期三（三）、呼吸心跳驟停的識別、呼吸功能識別（1）呼吸頻率改變：呼吸次數(shù)改變 ，早期呼吸代償性增快，如呼吸困難持續(xù)加重，呼吸將失代償，一旦出現(xiàn)56次/分，幾分鐘內(nèi)呼吸即將停止。（2）呼吸節(jié)律改變：吸氣性、呼氣性、混和性呼吸困難，呼吸節(jié)律不整（快慢深淺不一），潮式呼吸、間停呼吸、呼吸暫停、嘆式呼吸、抽泣樣呼吸及點頭狀呼吸。（3）呼吸力學(xué)改變：點頭狀呼吸； 鼻翼扇動，三凹征；呻吟；第25頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三1、哭聲變化：哭是新生兒尋求幫助 的唯一方式。正常新生兒的哭鬧 是表達(dá)感覺和要求的一種方式， 饑餓時要吃，尿布濕了要換， 這

11、是正常的要求，這種哭鬧音調(diào) 一般不高。但是另一種情況是對不舒適或者疼痛的表達(dá)，身上被蟲咬后感到癢、痛，發(fā)生皮膚褶爛，腸絞痛、頭痛、耳痛時的疼痛感，屬于病例現(xiàn)象，哭聲尖，時間長，又是身體還搖動，劇哭程度與感覺的輕重相關(guān)。三：危重嬰兒的識別第26頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三2、喂奶困難：吸吮能力差，吃奶量不及平時一半或拒奶，嗆奶。有以下幾種可能：早產(chǎn)兒、感染、顱腦疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。3、發(fā)熱或體溫不升：體溫超過38或體溫低于35.5，常表示有嚴(yán)重感染、硬腫癥的可能。三：危重嬰兒的識別第27頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三4、意識情

12、況：正常情況下，患兒易被喚醒且能維持較長時間清醒。喚醒方式：可以在足底刺激23下，過多過頻的刺激喚醒患兒是不正確的。異常的意識狀態(tài)可分為：嗜睡、意識遲鈍、昏睡、昏迷。嗜睡：易喚醒，但僅能維持短暫的清醒。意識遲鈍：可以喚醒，但醒來遲，且不能維持清醒狀態(tài)?；杷簝H疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)?；杳裕禾弁创碳げ荒芤鹑魏畏磻?yīng)，如：壓口唇無反應(yīng)等。三、危重嬰兒的識別第28頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三5、皮膚的觀察：觀察皮膚的顏色注意有無皮膚 黃疸、蒼白、紫紺（1）觀察皮膚黃疸出現(xiàn)的時間，進(jìn)展的速度， 黃疸的深度。（2）皮膚青紫： 生理性青紫：新生兒一般情況好，反應(yīng)好。 病理性青

13、紫：分為中心性和周圍性青紫。 皮膚顏色蒼白：患兒有貧血、急性出血、合 并花斑、毛細(xì)血管充盈時間延長提示休克， 表示病情嚴(yán)重。三、危重嬰兒的識別第29頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三6、呼吸異常： 正常新生兒呼吸時不費勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時深時淺，但不伴有皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽動、呼氣性呻吟、抽泣樣呼吸等，甚至出現(xiàn)呼吸暫停，皮膚青紫，均提示呼吸異常，應(yīng)及時處理。常見原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、重癥感染、代謝性呼吸酸中毒、低血糖及血液系統(tǒng)疾病。三、危重嬰兒的識別

14、第30頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三1、兒科危急值項目及危急范圍2、幾種常見檢驗危急值臨床癥狀的識別及處理（1）高鉀血癥：癥狀識別： 神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏，肌肉酸痛，肢體蒼白，濕冷，血鉀濃度達(dá)7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，早期影響四肢，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹，發(fā)生窒息。 心血管方面的癥狀：出現(xiàn)心率緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時心室顫動，心臟停搏，心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長。第31頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三處理：一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥時，應(yīng)立即停止補鉀，積極采取

15、保護(hù)心臟的急救措施，對抗鉀的毒性作用。急救措施：a、靜注鈣劑，因鈣與鉀有對抗作用，能緩解對心臟的毒性作用。b、靜脈注射5%碳酸氫鈉，以糾正代謝性酸中毒。c、重癥者，血清鉀高6.5mmol/L，應(yīng)考慮透析療法。第32頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（2）低鉀血癥：癥狀識別：a.四肢軟弱無力，軟癱，腱反射遲鈍或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難。b.神志淡漠，目光呆滯， 嗜睡，神志不清。c.惡心，嘔吐， 腹脹，腸麻痹。d.心悸， 心律失常。e.心電圖顯示QT間期延長，T波低平，增寬，雙向或倒置或出現(xiàn)U波。第33頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三處理：一般采取

16、口服補鉀或靜脈輸注氯化鉀；補鉀注意點：a.尿量必須在10ml/h以上時，方考慮補鉀，否則可引起血鉀過高。b.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。c.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。第34頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三d.缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性抽搐。e.短期內(nèi)大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三（5）低血糖：癥狀識別：新生兒及嬰幼兒表現(xiàn)反應(yīng)低下，哭聲弱、拒

17、奶且吸吮差，肌張力低下，蒼白、低體溫、呼吸不規(guī)則、暫停、青紫等，嚴(yán)重者出現(xiàn)震顫、易激惹、驚厥、昏迷等，發(fā)病在生后12天內(nèi)居多，結(jié)合血糖監(jiān)測可作診斷。年長兒可出現(xiàn)心悸、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冷、麻木無力，同時有頭暈、精神不集中、甚至抽搐等。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三處理：a.迅速補充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵，及時補糖可使癥狀完全緩解，而延誤治療則可出現(xiàn)不可逆的腦損害。因此，應(yīng)強調(diào)在低血糖發(fā)作的當(dāng)時，立即給于任何含糖較高的物質(zhì)，如餅干、果汁等。b.靜脈推注50%葡萄糖是低血糖搶救最常有和有效的方法。若病情不嚴(yán)重，尚未造成嚴(yán)重腦功能損害，則癥狀可迅速緩解，神

18、志可立即清醒。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三 患兒出現(xiàn)任何一項或一項以上危險癥狀或體征，都表明病情危重，應(yīng)給予及時處理。1、立即快速地評估患兒并給于吸氧，根據(jù)病人情況選擇鼻導(dǎo)管給氧或頭罩給氧，必要時準(zhǔn)備好氣管插管及各種搶救儀器；2、清理呼吸道，保持氣道通暢；3、立即給予心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測體溫、心率、血壓、血氧飽和度、呼吸的變化4、立即建立靜脈通道。第38頁，共42頁，2022年，5月20日，22點43分，星期三6、根據(jù)病情給予相應(yīng)治療；7、監(jiān)測尿量情況，準(zhǔn)確記錄24小時出入量8、注意給患兒保暖（休克患兒不宜使用熱水袋，以免皮膚血管擴(kuò)張，重要臟器血流減少而加重休克）9、密切觀察患兒病情變化并做好記錄；10、如果條件限制，無法作進(jìn)一步處理，應(yīng)立即轉(zhuǎn)往上級有條件的醫(yī)院治療。第39頁，共42頁，2022年，5月20日，22