小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略

1、關(guān)于小兒呼吸機(jī)臨床應(yīng)用策略第1頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀重要生命支持設(shè)備，提高危重癥搶救成功率數(shù)量多、型號(hào)多，有較高使用風(fēng)險(xiǎn)：我院外科呼吸機(jī)型號(hào)20余種、數(shù)量近60臺(tái)不斷建立呼吸機(jī)管理體制和臨床培訓(xùn)體系第2頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三機(jī)械通氣基本原理建立大氣-肺泡壓力差，達(dá)到肺通氣。具體 在呼吸道開(kāi)口（口腔-鼻腔-氣切導(dǎo)管處）氣體直接施加正壓力，超過(guò)肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺吸氣；釋出壓力，肺泡氣排出體外呼氣。第3頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化機(jī)理和方式壓力切換：壓力感知

2、系統(tǒng)，吸入氣壓力達(dá)預(yù)定值，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣流速切換：流速感應(yīng)閥，吸氣流速小于14l/min，停吸氣，完成吸-呼切換容量切換：預(yù)調(diào)吸入氣量送入肺，轉(zhuǎn)呼氣時(shí)間切換：達(dá)預(yù)調(diào)吸氣時(shí)間，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣第4頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三機(jī)械通氣臨床應(yīng)用考慮問(wèn)題自主呼吸的情況，需要呼吸機(jī)完成哪方面不足？通氣or換氣呼吸機(jī)功能是否滿足目前病人需要？怎樣減少對(duì)病人生理干擾 ？第5頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)臨床分類(lèi) (按吸-呼切換) 容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：容控、SIMV壓力轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)：PCV、PS、BIPAP時(shí)間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)混合型多功能呼吸機(jī)第6頁(yè)，共

3、44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三定容IPPV特點(diǎn)吸入潮氣量恒定，不受胸肺順應(yīng)性或氣道阻力干擾氣道壓力和氣流速度變化，氣壓傷危險(xiǎn)漏氣時(shí)，產(chǎn)生通氣不足無(wú)自主呼吸或微弱；清醒時(shí)人機(jī)對(duì)抗第7頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）特點(diǎn)自主呼吸f和TV病人控制，間隔一定時(shí)間行同步IPPV，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。觸發(fā)窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸與IPPV結(jié)合，保證通氣；有利于呼吸肌的鍛煉，是撤機(jī)前的常用模式第8頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三壓力控制通氣（PCV）特點(diǎn) 預(yù)先設(shè)氣道壓和吸氣時(shí)間：吸氣壓力波

4、上升支較陡，平臺(tái)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)峰壓，氣壓傷少；氣體再分布，改善通氣-血流比漏氣時(shí)能保證TV：氣流速度增加TV隨肺順應(yīng)性動(dòng)態(tài)變化，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS第9頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證改善通氣、換氣，減少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改變-機(jī)械通氣適應(yīng)證具體指征： 呼吸停止或暫停20秒，反復(fù)發(fā)作治療無(wú)效 CO2潴留：70mmHg或60mmHg, 10mmHg/h 低氧血癥：吸純O2時(shí)PaO230 cmH2O原則上盡量降低PIP第16頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼氣末正壓（PEEP） 增加FRC、防肺泡萎縮、

5、改善順應(yīng)性及通氣-血流比 一般病變：35cmH2O 換氣障礙：68cmH2OPEEP過(guò)高：肺過(guò)度膨脹，肺泡毛細(xì)血管受壓，降低氧合第17頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三 吸/呼比值（I：E）及吸氣時(shí)間 正常 I：E為1：1.52.0，Ti: 0.40.8秒肺順應(yīng)性降低：調(diào)I：E至1：11.2，延長(zhǎng)Ti氣道阻力增加：調(diào)I：E至1：1.52，延長(zhǎng)Te第18頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三流速 至少為分鐘通氣量的2倍，一般410l/min流速高 方形波，利于氣體分布、改善氧合 不足：平均氣道壓高，影響循環(huán)低流速 正弦波，頻率過(guò)快，達(dá)不到預(yù)定峰壓，通氣

6、不足第19頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三吸入氧濃度（FiO2） 原則 以最低FiO2維持PaO2 6090 mmHg心肺復(fù)蘇初期：純氧不宜超過(guò)6小時(shí)，一般選0.60.8 第20頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三調(diào)節(jié)溫、濕化化器 嬰幼兒機(jī)械通氣時(shí)，吸入氣加溫加濕一般控制3235第21頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)血?dú)夥治龊粑鼨C(jī)參數(shù)依據(jù)，穩(wěn)定2030分鐘或病情變化采血?dú)猓跗诟?4小時(shí)，穩(wěn)定后延長(zhǎng)至6、8、12小時(shí)適宜血?dú)猓篜H 7.357.45 ， PaO2 6090mmHg，PaCO2 3545mmH

7、g第22頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)-提高PaO2 提高FiO2保證適宜通氣：提高PIP或潮氣量提高PEEP（FRC不足時(shí)）延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，氣體再分布第23頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)參數(shù)復(fù)調(diào)-降低PaCO2增大通氣量：提高PIP或潮氣量、呼吸頻率降低PEEP（FRC量增多時(shí)）保證呼氣時(shí)間，過(guò)長(zhǎng)不能增加CO2排出第24頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)參數(shù)總體復(fù)調(diào)原則每次12個(gè)參數(shù)，最多不過(guò)3個(gè)，防血?dú)獠▌?dòng)調(diào)整范圍：PIP 23cmH2O，RR 510次/分， Ti或Te 0.250.3

8、5秒， FiO2 0.050.1提高參數(shù)，先提參數(shù)條件低者；降低條件，先降參數(shù)條件高者除血?dú)馔?，參考臨床通氣狀況預(yù)調(diào)整第25頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)監(jiān)護(hù)生命體征變化神志、瞳孔、對(duì)刺激反應(yīng)、肌張力、心率、血壓、自主呼吸等如容量不足時(shí)對(duì)循環(huán)的影響自主呼吸何時(shí)開(kāi)始及強(qiáng)弱程度，掌握撤機(jī)時(shí)機(jī)病重期自主呼吸出現(xiàn)原因，不要輕易給肌松藥第26頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)監(jiān)護(hù)記錄出入量 不顯性失水與濕化經(jīng)皮氧飽和度無(wú)創(chuàng)、連續(xù)，對(duì)低氧血癥敏感維持9296%受局部循環(huán)及接觸不良影響第27頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22

9、點(diǎn)44分，星期三應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù)潮氣末CO2(PetCO2)正常PetCO2與PaCO2接近差值增大，提示死腔通氣或肺內(nèi)分流增大，病變加重依PetCO2粗略估計(jì)PaCO2，便于調(diào)整參數(shù)第28頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù)通氣條件監(jiān)測(cè)常規(guī)：吸入及呼出潮氣量，每分通氣量、吸氣峰 壓、呼氣末正壓平均氣道壓（MAP）：反應(yīng)通氣的綜合指標(biāo)影響因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量一定范圍MAP與氧合呈線性關(guān)系第29頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)條件導(dǎo)致機(jī)械通氣的原發(fā)病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分

10、泌物減少，咳嗽有力心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)狀況改善FiO25060mmHg較低的通氣條件（PIP18mmHg,小嬰兒7.5 保證氧合：PaO2 90120mmHg延長(zhǎng)呼吸機(jī)時(shí)間：對(duì)刺激的反應(yīng) 配合吸NO第37頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三灌注肺或ARDS見(jiàn)于：重TOF、PAA，重癥感染病理：毛細(xì)血管膜損傷，通透性增強(qiáng)間質(zhì)、肺泡水腫；表面活性物質(zhì)消耗肺萎陷“小肺”臨床：血水痰，頑固性低氧血癥呼吸機(jī)治療： 增加PEEP 減少滲出、肺復(fù)張 允許高碳酸血癥：小VT，快RR，I/E 1:11:1.5 血?dú)猓篜aCO2 60mmHg，不影響循環(huán)第38頁(yè)，共44頁(yè)，202

11、2年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三調(diào)控肺血流或肺血管阻力見(jiàn)于紫紺復(fù)雜畸形體-肺分流或Fonton手術(shù)分流過(guò)小或Fonton：同肺高壓處理 分流過(guò)大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），維持PaCO2 4550mmHg第39頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷： 呼吸模式：定時(shí)限壓持續(xù)恒流 PaO2 6080mmHg拔管后NCPAP： 原因：生理特點(diǎn)（氣道細(xì)、喉軟骨軟化、膈肌麻痹） 作用：快速良好濕化氣流 減輕大、小氣道塌陷 克服增高氣道阻力 減少呼吸功第40頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星

12、期三選擇適宜鼻塞，與呼吸機(jī)管道相連使用方法： CPAP機(jī)：PEEP 35，流量 48L/min或MVx3 呼吸機(jī)：PC模式 PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 NCPAP使用方法第41頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期三20002002年39例NCPAP治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2 (mmHg)PaCO2 (mmHg)治療前619163 16102 11/65 976 1858 21治療后20min56 8157 1393 9/61 584 1552 20治療后1h52 7151 12*91 9/60 593 1547 12治療后2h43 5*147 10*89 8/58 5106 14*44 8*注：與NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01第42頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)4