小兒呼吸機臨床應用策略

1、關于小兒呼吸機臨床應用策略第1頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機臨床應用現(xiàn)狀重要生命支持設備，提高危重癥搶救成功率數(shù)量多、型號多，有較高使用風險：我院外科呼吸機型號20余種、數(shù)量近60臺不斷建立呼吸機管理體制和臨床培訓體系第2頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三機械通氣基本原理建立大氣-肺泡壓力差，達到肺通氣。具體 在呼吸道開口（口腔-鼻腔-氣切導管處）氣體直接施加正壓力，超過肺泡壓產(chǎn)生壓力差，氣體進入肺吸氣；釋出壓力，肺泡氣排出體外呼氣。第3頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化機理和方式壓力切換：壓力感知

2、系統(tǒng)，吸入氣壓力達預定值，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣流速切換：流速感應閥，吸氣流速小于14l/min，停吸氣，完成吸-呼切換容量切換：預調(diào)吸入氣量送入肺，轉(zhuǎn)呼氣時間切換：達預調(diào)吸氣時間，停吸氣，轉(zhuǎn)呼氣第4頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三機械通氣臨床應用考慮問題自主呼吸的情況，需要呼吸機完成哪方面不足？通氣or換氣呼吸機功能是否滿足目前病人需要？怎樣減少對病人生理干擾 ？第5頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機臨床分類 (按吸-呼切換) 容量轉(zhuǎn)換型呼吸機：容控、SIMV壓力轉(zhuǎn)換型呼吸機：PCV、PS、BIPAP時間轉(zhuǎn)換型呼吸機混合型多功能呼吸機第6頁，共

3、44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三定容IPPV特點吸入潮氣量恒定，不受胸肺順應性或氣道阻力干擾氣道壓力和氣流速度變化，氣壓傷危險漏氣時，產(chǎn)生通氣不足無自主呼吸或微弱；清醒時人機對抗第7頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三同步間歇指令通氣（SIMV）特點自主呼吸f和TV病人控制，間隔一定時間行同步IPPV，無人機對抗。觸發(fā)窗：IPPV呼吸周期25%，位于IPPV前自主呼吸與IPPV結(jié)合，保證通氣；有利于呼吸肌的鍛煉，是撤機前的常用模式第8頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三壓力控制通氣（PCV）特點 預先設氣道壓和吸氣時間：吸氣壓力波

4、上升支較陡，平臺時間長，無峰壓，氣壓傷少；氣體再分布，改善通氣-血流比漏氣時能保證TV：氣流速度增加TV隨肺順應性動態(tài)變化，加強監(jiān)測多用于新生兒、嬰幼兒及ARDS第9頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機應用適應證改善通氣、換氣，減少呼吸肌做功 三方或某一方病理生理改變-機械通氣適應證具體指征： 呼吸停止或暫停20秒，反復發(fā)作治療無效 CO2潴留：70mmHg或60mmHg, 10mmHg/h 低氧血癥：吸純O2時PaO230 cmH2O原則上盡量降低PIP第16頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼氣末正壓（PEEP） 增加FRC、防肺泡萎縮、

5、改善順應性及通氣-血流比 一般病變：35cmH2O 換氣障礙：68cmH2OPEEP過高：肺過度膨脹，肺泡毛細血管受壓，降低氧合第17頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三 吸/呼比值（I：E）及吸氣時間 正常 I：E為1：1.52.0，Ti: 0.40.8秒肺順應性降低：調(diào)I：E至1：11.2，延長Ti氣道阻力增加：調(diào)I：E至1：1.52，延長Te第18頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三流速 至少為分鐘通氣量的2倍，一般410l/min流速高 方形波，利于氣體分布、改善氧合 不足：平均氣道壓高，影響循環(huán)低流速 正弦波，頻率過快，達不到預定峰壓，通氣

6、不足第19頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三吸入氧濃度（FiO2） 原則 以最低FiO2維持PaO2 6090 mmHg心肺復蘇初期：純氧不宜超過6小時，一般選0.60.8 第20頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三調(diào)節(jié)溫、濕化化器 嬰幼兒機械通氣時，吸入氣加溫加濕一般控制3235第21頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機參數(shù)復調(diào)血氣分析呼吸機參數(shù)依據(jù)，穩(wěn)定2030分鐘或病情變化采血氣，初期隔24小時，穩(wěn)定后延長至6、8、12小時適宜血氣：PH 7.357.45 ， PaO2 6090mmHg，PaCO2 3545mmH

7、g第22頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機參數(shù)復調(diào)-提高PaO2 提高FiO2保證適宜通氣：提高PIP或潮氣量提高PEEP（FRC不足時）延長吸氣時間，氣體再分布第23頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機參數(shù)復調(diào)-降低PaCO2增大通氣量：提高PIP或潮氣量、呼吸頻率降低PEEP（FRC量增多時）保證呼氣時間，過長不能增加CO2排出第24頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機參數(shù)總體復調(diào)原則每次12個參數(shù)，最多不過3個，防血氣波動調(diào)整范圍：PIP 23cmH2O，RR 510次/分， Ti或Te 0.250.3

8、5秒， FiO2 0.050.1提高參數(shù)，先提參數(shù)條件低者；降低條件，先降參數(shù)條件高者除血氣外，參考臨床通氣狀況預調(diào)整第25頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三應用呼吸機時監(jiān)護生命體征變化神志、瞳孔、對刺激反應、肌張力、心率、血壓、自主呼吸等如容量不足時對循環(huán)的影響自主呼吸何時開始及強弱程度，掌握撤機時機病重期自主呼吸出現(xiàn)原因，不要輕易給肌松藥第26頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三應用呼吸機時監(jiān)護記錄出入量 不顯性失水與濕化經(jīng)皮氧飽和度無創(chuàng)、連續(xù)，對低氧血癥敏感維持9296%受局部循環(huán)及接觸不良影響第27頁，共44頁，2022年，5月20日，22

9、點44分，星期三應用呼吸機時的監(jiān)護潮氣末CO2(PetCO2)正常PetCO2與PaCO2接近差值增大，提示死腔通氣或肺內(nèi)分流增大，病變加重依PetCO2粗略估計PaCO2，便于調(diào)整參數(shù)第28頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三應用呼吸機時的監(jiān)護通氣條件監(jiān)測常規(guī)：吸入及呼出潮氣量，每分通氣量、吸氣峰 壓、呼氣末正壓平均氣道壓（MAP）：反應通氣的綜合指標影響因素：PIP、PEEP、Ti、I：E、VT及流量一定范圍MAP與氧合呈線性關系第29頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三呼吸機的撤離撤機條件導致機械通氣的原發(fā)病已消除或基本控制肺部感染基本控制，分

10、泌物減少，咳嗽有力心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定營養(yǎng)狀況改善FiO25060mmHg較低的通氣條件（PIP18mmHg,小嬰兒7.5 保證氧合：PaO2 90120mmHg延長呼吸機時間：對刺激的反應 配合吸NO第37頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三灌注肺或ARDS見于：重TOF、PAA，重癥感染病理：毛細血管膜損傷，通透性增強間質(zhì)、肺泡水腫；表面活性物質(zhì)消耗肺萎陷“小肺”臨床：血水痰，頑固性低氧血癥呼吸機治療： 增加PEEP 減少滲出、肺復張 允許高碳酸血癥：小VT，快RR，I/E 1:11:1.5 血氣：PaCO2 60mmHg，不影響循環(huán)第38頁，共44頁，202

11、2年，5月20日，22點44分，星期三調(diào)控肺血流或肺血管阻力見于紫紺復雜畸形體-肺分流或Fonton手術分流過小或Fonton：同肺高壓處理 分流過大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），維持PaCO2 4550mmHg第39頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷： 呼吸模式：定時限壓持續(xù)恒流 PaO2 6080mmHg拔管后NCPAP： 原因：生理特點（氣道細、喉軟骨軟化、膈肌麻痹） 作用：快速良好濕化氣流 減輕大、小氣道塌陷 克服增高氣道阻力 減少呼吸功第40頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星

12、期三選擇適宜鼻塞，與呼吸機管道相連使用方法： CPAP機：PEEP 35，流量 48L/min或MVx3 呼吸機：PC模式 PIP 1016mmHg PEEP 24cmH2O RR接近自主呼吸，調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度 NCPAP使用方法第41頁，共44頁，2022年，5月20日，22點44分，星期三20002002年39例NCPAP治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2 (mmHg)PaCO2 (mmHg)治療前619163 16102 11/65 976 1858 21治療后20min56 8157 1393 9/61 584 1552 20治療后1h52 7151 12*91 9/60 593 1547 12治療后2h43 5*147 10*89 8/58 5106 14*44 8*注：與NCPAP前相比，*P0.05，*P 0.01第42頁，共44頁，2022年，5月20日，22點4