小兒腹瀉病診治進(jìn)展

1、關(guān)于小兒腹瀉病診治進(jìn)展第1頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三腹瀉病的定義： 多病原多因素引起的大便性狀改變和大便次數(shù)增加的一組常見疾病。一、概 述第2頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 腹瀉病是我國嬰幼兒最常見 的疾病之一 6個(gè)月2歲小兒發(fā)病率高 是引起小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育 障礙的主要原因之一第3頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三腹瀉病的分類第4頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性 腹 瀉非感染性腹瀉急性：2月輕型腹瀉 重型腹瀉 第5頁，共45頁，2022年，5月2

2、0日，22點(diǎn)57分，星期三按大便性狀侵襲性腹瀉 大便有膿血粘液，鏡下有紅 細(xì)胞、膿細(xì)胞,吞噬細(xì)胞非侵襲性腹瀉大便無膿血粘液，鏡下無或僅有少量白細(xì)胞第6頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三二、臨床表現(xiàn)脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊 亂腹 瀉嘔 吐腹 痛第7頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三病 情 分 型表現(xiàn) 輕型腹瀉 重型腹瀉胃腸道癥狀 腹瀉輕，嘔吐 腹瀉嘔吐重 少，大便次數(shù) 大便10/d 10次/d 發(fā)熱,腹痛,尿少脫水 不明顯 明顯脫水,酸中毒 電解質(zhì)紊亂 全身中毒癥狀 不明顯 有，明顯 第8頁，共45頁，2022年，

3、5月20日，22點(diǎn)57分，星期三不同程度脫水表現(xiàn) 輕 中 重失水量(占體重%) 5% 510% 10% 精神 良好或稍萎 萎、煩躁 極萎、淡漠 眼淚 有 少 無 口干 + + +皮膚彈性 無變化 較差 極差眼眶、前囟 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷尿量 稍減 明顯減少 極少或無循環(huán) 好 四肢涼 四肢冰涼或BP第9頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三不同性質(zhì)脫水體征 等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水血鈉 130150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱皮膚彈性 差 極差 尚可皮膚濕度 干 濕而粘 極干粘膜 干 稍濕 干

4、焦,極度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 煩躁, 易激惹脈搏 快 快 稍快血壓 正?；虻?很低 正常或稍低第10頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三代謝性酸中毒 表現(xiàn)為：精神不振，口唇櫻紅，呼吸 深大，呼氣有丙酮味。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三電解質(zhì)紊亂 低鉀血癥：血清鉀3.5mmol/L,脫水酸中 中毒糾正后出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)精神差， 肌無力，心音低鈍，腹脹，腱反射減 弱或消失；重者出現(xiàn)心律失常。 低鈣、低鎂血癥： 血清鈣1.9mmol/L,血 清鎂0.65mmol/L，待脫水、酸中毒 糾正后出現(xiàn)癥狀，低鈣表現(xiàn)為驚厥或 手

5、足搐搦，低鎂表現(xiàn)為震顫、抽搐。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三小 結(jié)一、腹瀉病 多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的常見疾病。 小嬰兒發(fā)病率高(6月2歲)二、臨床表現(xiàn)：1、腹瀉等胃腸道癥狀2、脫水：程度、性質(zhì)3、代謝性酸中毒4、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂 、低血鈣第13頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（一）易感因素（內(nèi)因）消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟生長發(fā)育快、胃腸負(fù)擔(dān)重機(jī)體防御功能差人工喂養(yǎng)，易受污染三、病因第14頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（二）感染（外因）腸道內(nèi)病毒感染 占80% 輪狀病毒、星狀V、杯

6、狀V、諾如V、柯薩奇V、?？蒝、腺V等腸道內(nèi)細(xì)菌感染 大腸桿菌：腸致病性 （EPEC）、產(chǎn)腸毒性（ETEC） 腸侵襲性 （EIEC ）、腸粘附性（EAEC） 腸出血性 （EHEC） 其他細(xì)菌：空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、 鼠傷寒沙門菌、金黃色葡萄球菌第15頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三腸道內(nèi)真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌腸道內(nèi)寄生蟲感染 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲等腸道外感染：癥狀性腹瀉 上感、肺炎、尿路感染、敗血癥等 （可能的原因） 第16頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（三）喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)（10%）喂養(yǎng)質(zhì)和量不當(dāng)環(huán)境、氣候、情緒影響

7、（四）食物過敏及吸收不良牛奶、豆?jié){過敏酶的缺乏、脂肪瀉第17頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三腺苷酸環(huán)化酶腸液分泌不耐熱（LT）CAMP水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移耐熱（ST）鳥苷酸環(huán)化酶GTPCGMP小腸液總量增加分泌性腹瀉（一）腸毒素作用四、發(fā)病機(jī)制ATP激活激活第18頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（二）細(xì)菌直接侵襲作用 炎性變化明顯：直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁 粘膜充血、水腫、 滲出、潰瘍、出血第19頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（三）病毒感染 回吸收功能雙糖酶(乳糖酶)病毒侵入雙糖分解不全乳糖滲透性腹瀉Na轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 水電

8、解質(zhì)第20頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（四）非感染性腹瀉 飲食不當(dāng)食物過量成份不當(dāng) 食物發(fā)酵腐敗腸腔內(nèi)滲透壓消化功能 紊亂滲透性腹瀉第21頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三五、診斷1. 診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀判斷 感染性 非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂第22頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三2. 常用的檢查 大便常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī) 大便病毒檢查輪狀病毒檢測 大便細(xì)菌學(xué)檢查涂片鏡檢、 培養(yǎng)+ 藥敏 心肌酶譜、電解質(zhì) 其他相關(guān)檢查 第23頁，共45頁，2022年，5月2

9、0日，22點(diǎn)57分，星期三六、鑒別診斷生理性腹瀉細(xì)菌性痢疾急性壞死性腸炎吸收不良綜合征第24頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三七、治 療（一）調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)（二）控制感染、合理應(yīng)用抗生素（三）糾正水及電解質(zhì)紊亂（四）加強(qiáng)護(hù)理、避免繼發(fā)感染第25頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（一）調(diào)整飲食 強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳 暫停輔食； 人工喂養(yǎng)兒可喂米湯或稀釋牛乳； 病毒性腸炎可暫停乳類，或用去乳糖 奶粉、豆?jié){或稀粥等； 嚴(yán)重嘔吐者暫禁食46h，好轉(zhuǎn)后逐漸 恢復(fù)飲食。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三（二

10、）合理用藥A. 控制感染 水樣便者（70）多為病毒及非侵襲 性細(xì)菌所致，一般不用抗生素。 粘液、膿血便者（30%）多為侵襲性 細(xì)菌感染，應(yīng)選用敏感抗菌藥物,并 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。 病毒感染者可用病毒唑、干擾素等。 真菌感染停用抗生素，選用抗真菌藥.第27頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 B. 調(diào)節(jié)功能 微生態(tài)制劑 如培菲康,金雙岐,樂托爾 腸粘膜保護(hù)劑 如蒙托石（思密達(dá)、 必奇等） 腸腦啡肽酶抑制劑 消旋卡多曲 避免用強(qiáng)止瀉劑 如洛哌丁胺,以免增 加細(xì)菌繁殖和毒素吸收 支持療法 久瀉者，給氨基酸,脂肪乳, 水溶維生素等靜滴。第28頁，共45頁，2022年，5月2

11、0日，22點(diǎn)57分，星期三（三）液體療法 A. 口服補(bǔ)液 （滲透壓311mOsm/L) ORS 配方 氯化鈉 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g （SB2.5g) 氯化鉀 1.5g 葡萄糖 20g 加水至 1000ml 輕度脫水 5080ml / kg.d 少量頻服 重度脫水 80100ml / kg.d 第29頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 B. 靜脈補(bǔ)液 靜脈補(bǔ)液的原則 三定 : 定量、定性、定速 三先 : 先鹽后糖,先快后慢,先濃后淡 三見 ： 見酸補(bǔ)堿，見尿補(bǔ)鉀，見驚 補(bǔ)鈣鎂 第30頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 三 定定量 第1日補(bǔ)液

12、量 = 累計(jì)損失量 + 繼續(xù)損失量 （ml /kg) + 生理需要量 輕度脫水 80 120 ml/ (kg.d) 中度脫水 120150 ml/ (kg.d) 重度脫水 150180 ml/ (kg.d)第31頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 三 定-定性、定速 定性 前 1/2量 后1/2量 低滲性脫水 等張 2/3張 1/3 1/5 張 等滲性脫水 2/3 1/2張 1/3 1/5 張 高滲性脫水 等張 1/21/5張 1/3 1/5 張 定速 總量 1/2在前812h滴完(812ml/kg.h) 其余 1/2在后1216h滴完(5ml/kg.h) 第32頁，共

13、45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 第二日補(bǔ)液方案 第2日主要補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量 繼續(xù)損失量 隨丟隨補(bǔ) 用 1/21/3 張 生理需要量 6080ml /(kg.d) 用 1/3 1/5 張 總量在 1224h 內(nèi)均勻滴入第33頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三糾正電解質(zhì)、酸堿紊亂 見酸補(bǔ)堿 多數(shù)患兒代酸在輸入含堿的混合液(如 3:2:1、4:3:2 溶液) 后，脫水、酸中毒即 可糾正。重癥者可根據(jù)病情結(jié)合血?dú)庵?用1.4%碳酸氫鈉糾正。無條件時(shí)可用： 5%NaHCO3 5ml / kg 約可提高CO2CP 5mmol/L,可先用半量稀釋成1.4

14、%滴入。 第34頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 見尿補(bǔ)鉀 排尿后開始補(bǔ)鉀，根據(jù)缺鉀的程度 輕者可口服KCL200300mg/kg , 重者 靜滴KCI 24mmol/(kg.d),相當(dāng)于10% KCL 1.53 ml/(kg.d)，濃度不超過 0.3% (新生兒0.150.2%), 時(shí)間8 h 。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 見驚補(bǔ)鈣、鎂 合并營養(yǎng)不良和佝僂病者，及早補(bǔ)鈣, 輸液中出現(xiàn)抽搐者，給 10%GS-Ca 12 ml / kg(510ml/次) + 等量GS 靜滴。 疑為低鎂時(shí),可給25%MgSO4 0.1ml/kg 深部

15、 im，或用2.5% ivgtt 。 第36頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三 （四）治療進(jìn)展 低滲口服補(bǔ)液鹽(ROORS) WHO和聯(lián)和國兒童基金會推薦的ROORS 配方：NaCL 0.65g 、G 3.375g、KCL0.375g 枸櫞酸鉀 0.725g 。規(guī)格5.125g/袋。 用法：每袋用250ml溫開水溶解，開始時(shí) 50ml/kg , 46h飲完，以后據(jù)病情調(diào)整。 學(xué)齡前1000ml，學(xué)齡兒2000ml。 優(yōu)點(diǎn): 滲透壓170mOsm/L,減少腹瀉及嘔吐癥 狀,降低靜脈輸液量，無高鈉血癥風(fēng)險(xiǎn)。 第37頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三

16、補(bǔ)鋅治療 腹瀉時(shí)腸道對鋅吸收障礙，同時(shí)排出 增加。腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅能明顯減少腹瀉次數(shù)和大便量，減少急、慢性腹瀉嚴(yán)重度及 持續(xù)時(shí)間，有明顯輔助治療效果。 WHO建議：腹瀉時(shí)補(bǔ)鋅 6月 補(bǔ)元素鋅 10mg/d， 6月5歲 補(bǔ)元素鋅 20mg/d,連續(xù)1014/d. 第38頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三八、預(yù) 防（一）加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，培養(yǎng)良好衛(wèi) 生習(xí)慣（二）提倡母乳喂養(yǎng)（三）避免濫用抗生素、防止腸道 菌群失調(diào)（四）腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離第39頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三幾種不同病原所致的腸炎輪狀病毒腸炎致病性大腸桿菌腸炎空腸彎曲菌腸炎耶爾森菌小腸結(jié)腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎偽膜性小腸結(jié)腸炎（抗生素誘發(fā)）白色念珠菌第40頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三幾種不同病原所致的腸炎秋季腹瀉糞-口或呼吸道傳播624月小嬰兒伴發(fā)熱、上感、嘔吐大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多） 黃色水樣或蛋花湯樣，少量粘液脫水：輕/中度，等滲/高滲大便輪狀病毒（+）可致多臟器損害(CNS,心肌,肺等）輪狀病毒腸炎第41頁，共45頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)57分，星期三幾種不同病原所致的腸炎多發(fā)于夏季各年齡期（營養(yǎng)不良、人工喂養(yǎng)）起病緩慢，部分遷延病初不發(fā)熱，少有嘔吐大便：黃綠色稀便或蛋花湯樣